尿激酶疏通深靜脈導管血凝性堵管循證護理效果觀察

岑瑞賢 黃雪歡 陳志宏 許育花 蔡玉清 馮玉娣 王彩珠 陳惠紅 黃運紅 朱密儀 劉燕儀 鐘結珍 吳泉

廣州市胸科醫院內四科，廣州 510095

由于重癥患者需要長期接受輸液或化療治療，藥物可能會對患者穿刺點周圍組織或淺靜脈造成一定損傷，若液體外滲則會導致局部組織潰爛、壞死的，從而增加患者的痛苦感。深靜脈導管的廣泛使用最大程度地減少了藥物液體對血管、周圍組織的損傷，減少患者穿刺次數、護理人員工作量，可提升患者的治療舒適度，易于被患者接受［1］。目前，臨床上實施外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置時間比較長，因此極易引發各種并發癥，如：導管堵塞、血栓、局部感染等，其中導管堵塞是最為常見的，相關文獻報道臨床深靜脈導管應用中發生血疑性堵管率達到26%左后，對臨床治療產生一定影響，嚴重時可導致患者中斷治療［2］。因此，若能在實施尿激酶疏通PICC血疑性堵管中給予循證護理干預，可有效提升PICC血疑性堵管再通率，預防感染，避免拔管，保障臨床治療能夠順利實施，減少患者痛苦感。本研究中，筆者搜集整理在廣州市胸科醫院行深靜脈導管治療的720例患者臨床資料，其中62例患者出現深靜脈導管［PICC、中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）］血凝性堵管，在尿激酶疏通過程中給予循證護理干預，取得顯著效果，現報道如下。

資料與方法

1、納入、排除及堵管判斷標準

（1）納入標準：①經臨床診斷符合堵管判斷標準；②年齡在18歲以上，90歲以下；③患者及家屬在知曉本研究目的、方法及風險基礎上，自愿參與本研究者。（2）排除標準：①患者伴有其他嚴重臟器官疾病；②患者精神異常或者意識模糊，無法自主溝通；③未完成本研究自動退出，或沒有采集完整研究數據者。（3）堵管判斷標準：①部分堵塞（可經導管輸入液體，但無法抽出血液）；②完全堵塞（導管既無法輸入液體，也無法抽出血液）。

2、研究對象

本研究中選取廣州市胸科醫院2019年1月至2021年5月接受各種深靜脈導管治療的720例為研究對象，其中深靜脈導管血凝性堵管者62例。本研究對象來自于腫瘤科、重癥監護室（ICU）、耐多藥結核科、結核性神經內科，其中男433例，女287例，年齡18～86（39.21±4.60）歲。62例血凝性堵管患者中男37例，女25例，年齡22～73（41.53±4.10）歲。根據研究方案，其中31例采用三通開關負壓技術通管，31例采用2 ml注射器負壓技術通管。導管類型：三向瓣膜PICC 28例，耐高壓PICC 20例，CVC 14例；疾病類型：結核性腦膜炎18例，耐多藥肺結核16例，腫瘤患者8例，其他20例；堵管來源：院外帶入16例，門診患者12例，置管異位10例，治療過程24例。兩組患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究方案報廣州市胸科醫院倫理委員會審核批準實施。

3、再通方法

方法一：三通開關負壓技術通管。使用5 000～10000U/ml尿激酶，卸下肝素帽或正壓接頭，接三通開關，三通開關一端接10 ml或20 ml空注射器，另一端接吸有尿激酶溶液的1 ml注射器，先空注射器與導管相通，盡力回抽，使導管內形成負壓，然后導管與吸有尿激酶溶液的注射器相通，負壓自然吸入尿激酶，20～30 min后用10 ml或20 ml注射器這端回抽，如無回血，重復上述通管步驟直至導管復通。方法二：2 ml注射器負壓技術通管。先吸5 000～10 000 U/ml尿激酶0.5 ml，排氣，卸下肝素帽或正壓接頭，連接導管，稍微提高導管，垂直注射器并盡力回抽，使導管內形成負壓，然后松手負壓自然吸入尿激酶，每次抽吸相隔1 min，使尿激酶有一定的溶解時間，如無回血，重復上述通管步驟直至導管復通。有14例導管在2～10 min內復通，尤其是能及早發現堵管就能及早復通，置管過程中的1例堵管只用2 min就能復通，其中有2例使用三通負壓通管無法復通的導管使用2 ml注射器負壓通管復通。2 ml注射器壓強較10 ml、20 ml注射器大，回抽時產生負壓一定比10 ml、20 ml注射器大，自然吸入尿激酶也較多，使用2 ml注射器較使用三通開關復通時間要快。有1例耐高壓PICC導管1周未使用及維護無法復通，使用10 000 U/ml尿激酶，用三通開關負壓通管無法復通，改用2 ml注射器負壓通管，紫頭腔能復通，紅頭腔未能復通，使用1周后再次出現堵管，且使用上述兩種方法均無法復通，B超檢查排除導管外血栓后拔管，發現紅頭腔除腔內3 cm陳舊血栓外，導管尖端附有纖維蛋白鞘，紫頭腔內也有3 cm陳舊性血栓，再次證明血凝性堵管及早發現能較快復通。

4、循證護理方法

4.1、構建循證護理組 組建廣州市胸科醫院靜脈治療循證護理專科小組，其中1名護士長，1名責任護理人員；3名護理人員，組建后對小組成員進行循證護理專項培訓，確保小組成員熟練掌握循證護理方法。

4.2、提出循證問題 總結深靜脈導管治療中血凝性堵管產生的原因？重點分析影響因素、危害性？并針對血凝性堵管應采取何種疏通方案？如何通過實施護理指導提升疏通率？

4.3、理論支持 在知網、萬方及文獻資料中收集深靜脈導管、血凝性堵管、尿激酶、疏通護理等關鍵詞，總結相關護理措施及應急處理方案，掌握深靜脈導管血凝性堵管尿激酶疏通護理理論知識。

4.4、護理方法（1）小組成員專項培訓。①指導護理人員掌握正確的封管液濃度，熟練導管正確沖洗、封管技術，要求護理人員在每次輸液前需使用10 ml生理鹽水對導管實施脈沖式沖洗，待輸液完成之后再次使用10 ml生理鹽水沖管，視患者血小板及凝血功能及導管的情況而決定是否使用肝素鹽水封管，一般建議耐高壓PICC、CVC在患者血小板正常的情況下再使用10 U/ml肝素鹽水5 ml封管；若患者血小板達到300×109/L以上，則應合理提高封管液濃度；②要求在輸入白蛋白、脂肪乳或者血制品等高黏性藥物后，應適當增加脈沖式沖管次數，并注意調整輸液順序，盡量先安排高黏性藥物輸注；③要求護理人員熟悉各種藥物的配伍禁忌，對于存在配伍禁忌時應使用生理鹽水進行沖管，脂類與生理鹽水存在配伍禁忌應用5%葡萄糖注射液進行沖管；④要求護理人員在患者每日輸液過程中密切觀察PICC導管流速并詳細記錄，若發現流速明顯減小，應及時查找原因并處理。（2）注意護理技巧。護理人員在疏通操作中應具有高度責任感，嚴格執行無菌操作基本規程，在疏通過程中應使用無粉手套；若使用滑石粉手套，則應沖洗干凈滑石粉；在疏導操作中應盡量做到動作輕柔，手套不要直接觸及管壁。（3）穿刺護理。在穿刺時，護理人員應將患者頭部偏向穿刺側，輔助患者將下頜靠近肩部，身體呈90°，上肢外展，預防誤入頸部靜脈；若導管異位進入頸靜脈，則需要使用10 ml生理鹽水進行沖管；若導管誤入無名靜脈則應及時拔管。在操作過程中護理人員動作輕柔，盡量做到一次性穿刺成功，避免多次穿刺損傷血管內壁而導致形成血栓，置入前可常規用10 U/ml肝素鈉預沖導管，可大大地避免置管過程中的回血堵管。（4）健康宣教。①叮囑患者在輸液期間盡量抬高置管肢體，避免拖拽、壓迫輸液管，預防輸液管接頭松脫、扭曲；②若患者發生導管外露部分出現回血或接頭松脫，則應立即告知護理人員處理；③置管期間睡覺時應避免壓迫置管肢體，吃飯、上廁所及穿衣時應注意動作輕柔，預防導管脫出；④置管期間切記穿刺側手臂不可用力，或者其他大幅度運動；⑤患者在輸液間歇期間應遵照醫囑每周回院換藥。（5）輸液觀察。①護理人員定時巡視病房，準確掌握患者輸液情況，及時更換液體，避免出現血液倒流；②如采用輸液泵則需每小時巡視1次，確保輸液泵處于正常狀態并做好記錄；③合理調節輸液的速度，切記不可過快或過慢；④叮囑患者適時適度活動置管側手臂，利于促進穿刺上肢的血液回流，可預防形成血栓；⑤巡視病房時應注意檢查導管是否壓折、彎曲，接頭是否穩固，叮囑患者避免長時間壓迫穿刺側肢體，確保輸注通暢；⑥叮囑患者注意穿刺側肢體感受，若出現不適感（如痙攣疼痛、酸脹等），應及時告知護理人員處理。

5、觀察指標

再通標準：經導管可回抽2 ml血液且沖洗通暢。血常規指標：待導管疏通后采集患者靜脈血液，采用全自動血凝儀分析患者凝血功能情況；采用血氣分析儀檢測患者血小板指數情況。

6、統計學分析

本研究中所有采集數據均采用xls統計并采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料采用例數表示并行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、研究對象復通情況

在尿激酶疏通深靜脈導管血疑性堵管中經實施循證護理干預，取得了顯著效果，其中三通開關疏通法的復通率達到83.87%，2 ml注射器疏通法的復通率達到100.00%，兩種疏通方法比較，差異有統計學意義（χ2=33.055，P＜0.05），見表1。

2、研究對象凝血功能及血小板情況

通過對62例患者進行凝血功能采集，D2聚體正常9例，偏高53例；纖維蛋白原正常12例，偏高50例。血小板檢測結果顯示正常者50例（80.65%），偏高9例，偏低3例。

討 論

近年來，隨著臨床醫療技術的快速發展，在危重疾病患者搶救中已廣泛采用PICC技術，其可以實現快速輸血、輸液、化療藥物及全胃腸外營養支持，尤其在低血容量性休克、大出血患者治療中具有重要應用價值。相關統計數據顯示，美國每年大約有500萬以上患者通過PICC、CVC接受各類治療，但大約有15%的患者出現各種并發癥，這對臨床持續性治療產生嚴重影響，因此臨床醫學研究者積極針對此類并發癥開展廣泛的研究［3］。

表1 血疑性堵管患者在循證護理干預下使用不同方法的疏通情況（例）

相關研究文獻報道，PICC、CVC血凝性堵管是最常見的并發癥之一，其會導致在導管頂端形成小血栓。對于PICC、CVC血凝性堵管的主要解決方案是采用尿激酶溶栓，或者更改導管，目前臨床上主要采取尿激酶溶栓方案，常見方法為三通開關輔助溶栓或2 ml注射器輔助溶栓［4］。長期臨床研究發現，尿激酶可對新形成血栓具有較快溶栓效果，但對陳舊性血栓效果欠佳，因此應該在導管堵塞形成后6 h內實施尿激酶溶栓處理，若堵塞超過48 h則效果欠佳。在使用尿激酶溶栓時應盡量現配現用，首先使用導管進行回抽，不能用力推，避免栓子脫落進行血循環，對于長時間堵管者可采取尿激酶、肝素混合液溶栓［5］。

在實施尿激酶疏通深靜脈導管血疑性堵管中，為了能提高疏通效果并預防其他并發癥出現，應給予針對性護理干預。循證護理屬于是在循證醫學基礎上形成的一種創新性臨床護理干預理念，該護理模式融合科研結論、臨床經驗為一體，以患者及疾病需求為中心實施全過程的科學護理干預［6］。循證護理具備極強的動態性、連續性、系統性，其結合護理理論知識、臨床實踐經驗及患者需求來獲取實際護理依據，進一步制定、完善護理計劃，最大程度滿足患者及家屬的各種需求，將有限的醫護資源發揮出最大效益［7?9］。在本研究中，筆者針對PICC、CVC導管血凝性堵管實施尿激酶溶栓處理，在護理中注重細節觀察，分析形成堵管原因，本文研究對象中院外帶入堵管者16例，門診堵管者12例，置管異位調整致堵塞者10例，治療中堵塞者24例。在實施循證護理中，護理人員根據相關臨床研究最新進展，結合患者實際情況制定完整的護理計劃，對護理小組成員進行專項培訓，掌握PICC置管、疏通技巧及相關注意事項，在護理過程中注重護理技巧，避免導管堵塞；在穿刺中嚴格按照相關規程操作，預防因操作失誤而形成血栓，影響臨床治療。除此之外，對護理期間對患者實施科學知識宣講，幫助患者掌握基本的預防堵管及形成血栓的常識，在輸液過程中護理人員密切觀察是否存在異常情況，若患者出現異常及時處理，避免形成嚴重后果。從本文研究結果中可見，在尿激酶疏通PICC、CVC血凝性堵管中實施循證護理，患者的再通率較高，其中三通開關疏通法的復通率達到83.87%，2 ml注射器疏通法的復通率達到100.00%，研究對象2項凝血功能指標均偏高，血小板檢測結果顯示正常者達到80.65%，未對臨床治療產生任何影響，未對導管功能造成影響，未造成導管損傷。

綜上所述，臨床針對尿激酶疏通PICC、CVC等中給予循證護理，有效預防產生其他并發癥，提升了導管的再通率，避免患者再次插管痛苦，增加了尿激酶疏通的安全性，減輕了患者的心理及經濟壓力，因此值得臨床推廣應用。