氧合霧化聯合高頻振動排痰在氣管切開術后氣道管理的應用

林麗蓉 劉剛

1廣州市新海醫院內科，廣州 510260；2廣東省第一榮軍醫院心肺康復科，廣州 510260

臨床上神經系統損傷、危重患者搶救及老年慢性病所致呼吸功能障礙、咳嗽反射減弱或消失等常需行氣管切開以開放氣道、保持呼吸道通暢或配合呼吸機維持呼吸功能。氣管切開術后的氣道通常指氣管、支氣管、肺部等下呼吸道，因主動呼吸減弱或長期輔助通氣易致痰液結痂、深部聚痰、吸痰困難等問題一直是臨床控制肺部感染的關鍵和難點［1?2］。臨床實踐中常規氣道吸痰難以解決痰液結痂和深部痰液潴留、氧流不穩等問題。為此，自2020年8月至2021年8月，我們對38例氣管切開術后患者采用氧合霧化聯合高頻振動排痰進行氣道管理，并同期與31例常規吸痰者比較其排痰和控制肺部感染的效果，報道如下。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析2020年8月至2021年8月廣州新海醫院、廣東省第一榮軍醫院因各種原因行氣管切開術后臨床住院患者合計69例。其中男41例、女28例，年齡31～81（58.0±7.6）歲；氣管切開原因：腦中風后遺癥17例（試驗組9例、對照組8例）、慢性阻塞性肺病13例（試驗組7例、對照組6例）、重型顱腦外傷10例（試驗組6例、照組4例）、顱內腫瘤術后8例（試驗組與對照組各4例）、咽喉部腫瘤術后7例（試驗組4例、對照組3例）、肺癌術后5例（試驗組3例、對照組2例）、高齡重癥肺炎4例（試驗組與對照組各2例）、多發性神經炎3例（試驗組2例、對照組1例）、重癥肌無力2例（試驗組與對照組各1例）；氣管切開術后時間1～12（6.0±2.2）周；氣管切開后單純留置氣管套管17例、配合無創呼吸機（蘇州產Flixo ST20）應用38例（含間斷應用12例、持續應用26例）、使用有創呼吸機例14例。納入標準：（1）意識清醒，氣管切開術后1周以上；（2）生命體征相對平穩或已渡過圍術期；（3）自愿接受分組并配合觀測；（4）預計生存期＞3個月。排除標準：（1）意識障礙，氣管切開術后1周以內或臨時性氣管切開；（2）尚處圍術期或主要臟器嚴重功能障礙；（3）肋骨骨折、血氣胸、肺部血栓、脊柱腫瘤；房顫、室顫、急性心梗；無法耐受或配合完成操作；（4）預計生存期＜3個月。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經廣州新海醫院、廣東省第一榮軍醫院醫學倫理委員會批準。

2、方法

符合入組條件的69例氣管切開術后患者隨機數字表法分為試驗組38例與對照組31例，試驗組采用氧合霧化聯合高頻振動排痰、對照組采用常規密閉式吸痰。根據痰池滯留痰液量適時吸痰，觀測、比較1周內兩組患者痰池的痰液性質、結痂情況、排痰量及肺部感染癥狀、痰培養、血氧飽活度、肺功能等指標。

2.1、氧合霧化聯合高頻振動排痰（1）氧合霧化：采用江蘇產魚躍403C霧化機，藥物采用化痰類，常用沐舒坦15～30 mg，伴支氣管痙攣者加用沙丁胺醇。生理鹽水稀釋4～6 ml注入霧化器藥液罐內；調節氧氣流量為6～8 L/min，將霧化器藥罐與吸入管口連接，下段與氧氣延長導管相連；協助患者半坐位或側臥位，單純留置氣管套管者與霧化器的吸入管口一端相連、使用呼吸機者吸入管口接霧化器；開機持續20～30 min后高頻振動排痰。（2）高頻振動排痰：使用珠海產Hema G3000或PTJ?300高頻振動排痰機，氧合霧化后叩或聽診肺部，確定痰液相對集中部位，患者取側臥位；連接電源，振幅15～30 HZ；引導叩擊頭輕輕加壓，由下而上、由外向內，每個肺段3～5 min，一側完畢后即刻密閉式吸痰，同法另一側。

2.2、常規吸痰 對照組根據患者全身反應、肺部聽診及叩診情況適時采用密閉式吸痰。通過透明三通管將吸痰管與呼吸機管路、氣管套管連接，尾部連接負壓吸引器，操作時形成密閉狀態，能在吸痰時不中斷通氣，必要時通過留置的吸痰管注入氣道濕化液。

2.3、肺功能訓練 為提高患者遠期肺功能，對部分意識清醒、具備一定自理能力者配合深呼吸、俯臥位呼吸、擴胸運動、主動咳嗽、上下肢伸展運動等，上下午各1次，每次30～45 min。肺功能指標采用全球慢性阻塞性肺疾病防治策略（GOLD）分級，觀測指標包括潮氣容積（VT）、補呼吸容積（ERV）、深吸氣量（IC）、肺活量（VC）、肺通氣量（VE）。

2.4、觀測指標 兩組患者1周內痰液性質（泡沫痰、膿性痰）、結痂情況（存在痰液干結或吸痰堵塞）、排痰量及肺部感染癥狀［3］（伴發熱、肺部明顯啰音、X線檢查提示炎性改變者同時行痰培養）、血氧飽活度及1周前后肺功能等指標。

3、統計學分析

采用SPSS 18.0軟件分析統計數據，計數資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組病例根據肺部聽診及叩診情況適時采用密閉式吸痰，按要求完成觀測。試驗組1周內合計應用氧合霧化聯合高頻振動排痰462人次，排痰頻次9～16（11.0±3.8）次；痰液性質結痂率27.7%（128/462）、膿痰率21.8%（101/462）；排痰量18～35 ml，次均排痰量（26.0±5.5）ml；伴發熱、肺部明顯啰音、X線檢查提示炎性改變者7例（18.4%，7/38），同時行痰培養3例陽性（42.9%，3/7），均為革蘭氏陰性菌；配合完成肺功能鍛煉者33例（86.8%）；排痰量記錄顯示早期3 d內排痰總量約占1周排痰總量的67.8%（8 200 ml/12 100 ml）。對照組1周內合計排痰1 316人次，排痰頻次27～41（33.0±6.8）次；痰液性質結痂率47.6%（627/1 316）、膿痰率44.7%（589/1 316）；排痰量10～21 ml，次均排痰量（15.0±3.5）ml；出現肺部感染癥狀者13例（41.9%，13/31），痰培養10例陽性（76.9%，10/13），其中革蘭氏陰性菌6例、假單胞4例、真菌2例；配合完成肺功能鍛煉者12例（38.7%）；排痰量記錄顯示早期3 d內排痰總量約占1周排痰總量的51.8%（10 200 ml/19 700 ml）。結果顯示，試驗組較對照組結痂率與膿痰率低、需適時吸痰的頻次少、次均排痰量多、繼發肺部感染且痰培養陽性率低，同時早期排痰效率高、更多患者能配合完成肺功能鍛煉，兩組比較，差異均有統計學意 義（P=0.021、0.016、0.015、0.031、0.017、0.036、0.452、0.038）。

兩組患者未有因發熱、心慌、氣促、血壓波動等被迫終止排痰者。1周后心率、呼吸及氧飽和度（SpO2）、血氧分壓（PO2）、肺功能GOLD分級］等指標試驗組優于觀測組，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。相關肺功能檢測顯示補呼吸容積、肺活量、肺通氣量等指標試驗組較對照組明顯改善（均P＜0.05），潮氣容積、深吸氣量試驗組優于對照組但差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

討 論

1、氣管切開術后氣道管理的意義

氣管切開術后常需留置氣管套管或配合呼吸機輔助通氣，由于此類患者多伴神經系統損傷、肺部疾病等，主動呼吸、咳嗽、排痰功能減弱，同時下呼吸道直接暴露與各種導管、套管的應用無疑增加了氣管內痰液聚集、結痂、不易排出，從而增加肺部感染的機會。氣管切開術后氣道的管理與排痰一直是臨床比較棘手的問題［4］，既往從嚴格無菌操作、改進套管材料、加強氣道濕化、體位與物理排痰、定時吸痰等方面進行了許多有益的探索，取得一定效果，然氣管切開術后肺部感染的發生率仍有39%～64%［5?6］。從本次臨床觀察來看，控制肺部感染的關鍵依然是痰池的管理與排痰，有效、及時地排痰可直接改善患者的通氣、彌散、氧合等功能。鑒于氣管切開術后痰液相對黏稠、結痂、深在，常規吸痰難以達到預期效果。有研究者采用綜合氣道護理方案可改善氣管切開術后刺激性咳嗽、痰液黏稠及呼吸道黏膜出血等癥狀［7］。因此，探討規范一體化稀釋痰液、濕化氣道、松動痰痂、體位引流、深部吸痰等氣道管理技術對氣管切開術后控制肺部感染具有重要意義。

表1 試驗組與對照組患者治療1周（前/后）心率、呼吸及SpO2、PO2、GOLD分級比較（±s）

表1 試驗組與對照組患者治療1周（前/后）心率、呼吸及SpO2、PO2、GOLD分級比較（±s）

注：試驗組采用氧合霧化聯合高頻振動排痰、對照組采用常規密閉式吸痰；SpO2為氧飽和度，PO2為血氧分壓，GOLD為全球慢性阻塞性肺疾病防治策略，P值為1周后兩組指標比較，1 mmHg=0.133 kPa

組別試驗組對照組P值例數38 31心率（次/min）98±10/93±6 97±8/96±6 0.731呼吸（次/min）26±6/24±4 26±6/26±5 0.694 SpO2（%）91±5/96±3 90±6/92±4 0.753 PO2（mmHg）84±9/88±8 85±7/85±6 0.752 GOLD分級4.0±1.5/2.0±0.5 4.0±1.5/3.0±1.0 0.762

表2 試驗組與對照組患者為1周（前/后）肺功能指標比較（±s）

表2 試驗組與對照組患者為1周（前/后）肺功能指標比較（±s）

注：試驗組采用氧合霧化聯合高頻振動排痰、對照組采用常規密閉式吸痰；VT為潮氣容積，ERV為補呼吸容積，IC為深吸氣量，VC為肺活量，VE為肺通氣量；P值為1周后兩組指標比較

組別試驗組對照組P值例數38 31 VT（ml）320±60/340±75 325±65/330±70 0.687 ERV（ml）960±90/1 250±110 950±85/980±80 0.037 IC（ml）1 610±250/1 800±310 1 580±230/1 600±250 0.654 VC（ml）2 520±310/3 250±410 2 550±320/2 630±330 0.018 VE（L/min）70.0±1.5/95.0±2.2 66.0±1.2/68.0±1.4 0.022

2、氧合霧化聯合高頻振動排痰的技術特點

氧合霧化是利用高速氧氣氣流使藥物形成霧化懸液，再由呼吸道吸入達到濕化氣道、稀釋痰液、氣道給藥、改善通氣等治療效果的目的。其原理是氧氣氣流通過毛細血管口并在管口產生負壓，將藥液由相鄰管口吸入，吸入的懸液又被毛細血管口高速氧氣撞擊成細小的霧滴或氣霧狀噴出［8］。針對年老體弱、長期臥床、翻身不易的氣管切開術后患者。然單純使用仍存在痰液不力、不充分或需進一步深部吸痰。

高頻振動排痰運用高頻物理治療的原理，作用力透過皮層、肌肉組織傳達到細小支氣管，通過從垂直和水平方向產生機械振動可使深部細支氣管痰液松動，定向擠壓、引流至主支氣管或氣管達到深部排痰目的，對深部痰液的應用效果優于單純機械排痰［9?10］。我們應用高頻振動排痰克服了人工叩背費時費力、難以配合、效果不佳的缺陷，然單純使用對痰液黏稠、伴支氣管痙攣者仍顯乏力。

氧合霧化聯合高頻振動排痰利用兩者的技術特點，彌補了相互缺陷，擴大了臨床應用的范圍和適應證，滿足了臨床氣管切開術后氣道給藥、穩定氧流、濕化氣道、稀釋痰液、振動引流、定向排痰的需要；配合密閉式深部吸痰可避免空氣污染、交叉感染，使痰池的管理更規范、排痰更徹底。

3、氧合霧化聯合高頻振動排痰的效果評價

氣管切開術后常需留置氣管套管或配合呼吸機輔助通氣，加之各種管道的應用極易造成氣道內痰液聚集、干燥結痂、不易排出從而增加肺部感染的機會，基于此，我們設計氧合霧化后高頻振動排痰方法，旨在先行濕化氣道、稀釋痰液、軟化結痂，再行振動定向排痰。通過本組的臨床應用，肯定了氧合霧化聯合高頻振動排痰的有效性與安全性。38例氣管切開術后患者施行氧合霧化聯合高頻振動排痰1周內排痰頻次明顯少于常規吸痰組，而次均排痰量也顯著高于對照組；同時痰液結痂率、膿痰率、繼發肺部感染率等均明顯低于對照組，說明常規吸痰難以準確發現痰液潴留部位，尤細支氣管內痰液未得到徹底清除，使痰液持續存在、不斷聚集，影響排痰效果。臨床應用表明系統氣道濕化可有效防止痰液結痂、促進排痰［8，11］。我們采用先行氧合霧化再結合高頻振動排痰適應了氣管切開術后痰液聚集的特點與臨床需要，大大提高了排痰的效果與徹底性。

值得注意的是氧合霧化聯合高頻振動排痰組早期3 d內排痰總量約占1周排痰總量的67.8%，而對照組每日排痰量無明顯變化，提示試驗組可有效排除深部細支氣管內痰液、消除了痰液的持續存在，顯著提前了控制肺部感染的時間；同時本組資料顯示試驗組配合完成肺功能鍛煉者比例明顯高于對照組。說明早期有效、徹底的排痰可使幫助患者早期進行肺功能鍛煉，進一步防止痰液聚集、減少肺部感染機會。此外，在伴發熱、肺部啰音、X線檢查提示炎性改變者行痰培養，試驗組陽性率低于對照組，且前者主要為革蘭陰性菌而后者約50%伴有假單胞或真菌感染，也提示常規吸痰局限性、不徹底性可能易致二重感染和耐藥菌感染。

本研究中觀測了兩組患者1周內心率、呼吸及SpO2、PO2、肺功能（GOLD分級）等指標，結果顯示試驗組要優于觀測組，然差異均無統計學意義，可能與觀測時間短、樣本數量少等有關，其遠期作用機制與效果有待進一步觀測。有研究者探討了上述量化指標評估在危重患者氣管切開術后管道護理中的應用，顯示其在提高患者滿意度、縮短置管和住院時間等方面的優越性［6，9］。從本組的臨床資料來看，相關肺功能檢測顯示補呼吸容積、肺活量、肺通氣量等指標試驗組較對照組明顯改善，說明氧合霧化聯合高頻振動排痰可在有效、徹底排痰基礎上改善心率、呼吸、PO2等指標，且在一定程度上促進患者肺功能的訓練與恢復，其潮氣容積、深吸氣量兩項指標試驗組與對照組但無顯著性差異，分析與此類患者多系腦神經系統、肺部疾患主動呼吸減弱、順應性差有關。

綜上所述，氧合霧化聯合高頻振動排痰針對氣管切開術后的氣道痰液性質、聚集特點與繼發肺部感染的危險因素采取先氧合霧化再定向引流吸痰能有效稀釋痰液、防止痰液結痂、促進痰液排出，較常規吸痰可明顯提高排痰效果，減少排痰頻次、降低肺部感染的發生率，并最大限度配合肺功能康復。