基于前饋控制的腸內營養支持聯合每日喚醒在機械通氣患者中應用效果分析

潘海萍 何平

無錫市第二人民醫院重癥醫學科，無錫 214000通信作者：何平，Email：yzca49@163.com

機械通氣為臨床維持患者正常呼吸的重要治療方法，其主要利用機械使患者改變自主呼吸的通氣模式，從而使其能夠維持正常通氣，減少二氧化碳的蓄積，減少并發癥的發生。大部分進行機械通氣患者病情較重，且其長期處于躁動狀態，加上長期臥床，若每日飲食攝入不足，極易出現營養不良，不僅影響治療順利進行，而且易發生意外拔管和人機對抗，對患者生命安全造成威脅［1］。鎮靜治療為機械通氣患者常用的治療方法，其不僅可緩解患者的不適感受，而且能保證機體的正常耗氧量，減少相關并發癥的發生。但鎮靜程度較難掌握，易出現意外事件，因此，將基于前饋控制的腸內營養支持聯合每日喚醒應用在機械通氣患者中，分析其干預實施后取得效果，現將結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年11月至2020年11月在無錫市第二人民醫院進行機械通氣治療的80例患者作為研究對象。納入標準：經臨床各項診斷符合機械通氣的標準；行機械通氣的時間應在48 h以上；患者和家屬對本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：合并機體重要組織、器官功能障礙；合并凝血功能障礙；出現消化道出血、肺部感染患者；建立人工氣道，且分泌物無法清除患者。對照組男26例，女14例，年齡35～63（46.35±2.37）歲；試驗組男28例，女12例，年齡75～67（48.26±3.16）歲；兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），可進行對比分析。本次研究通過無錫市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

2、方法

2.1、對照組 實施常規護理干預。選擇腸內營養混懸液（TPF），利用輸注泵進行輸注。輸注前應將營養液搖勻，保證其有效性，然后協助患者取舒適體位，為其進行翻身、拍背，吸痰，保持呼吸道通暢，然后將營養液自胃管輸注，速度為30～40 ml/h，24 h輸注500 ml，觀察患者不良反應，若無異常調整輸注速度為60～100 ml/h，應在48～72 h內達到制定的營養目標，每日攝入營養熱量為20～25 kcal/kg。

2.2、試驗組 實施基于前饋控制的腸內營養支持聯合每日喚醒

2.2.1、前饋控制的腸內營養支持（1）評估風險。根據患者實際情況，并查閱相關文獻，將喂養耐受、護理進展、腸內營養、機械通氣作為關鍵詞進行相關內容的搜索，然后對患者目前腸內營養狀態進行評估，同時明確潛在和現存的風險，并采取相應措施將風險消除或降至最低［2］。（2）建立腸內營養質控團隊，由科室護士長擔任組長，負責腸內營養實施質控檢查和監督。選取經驗豐富、工作年限較長主管護師1名，負責制定腸內營養實施流程、注意事項及護理措施等；選取健康知識宣教護士1名，負責收集腸內營養相關資料，并進行相應知識的講解。由團隊成員對護理人員進行培訓，考核通過實施腸內營養［3］。（3）落實腸內營養六專。①專用巡視卡：制定腸內營養巡視卡，卡片內容包括患者床號、姓名、性別、日期、藥物名稱、劑量、溫度、輸注速度、不良反應情況、處置情況及執行者和核對者姓名；②專用輸注泵：利用腸內營養泵輸注營養液，保證營養液適宜的溫度和輸注速度［4］；③專用標簽：每袋營養液上均統一粘貼腸內營養的專用標簽，且在輸注滴管的茂菲氏滴管上方粘貼紅色標簽的腸內營養輸注標識；④專用輸注管：采用一次性腸內營養針式泵管；⑤專用警示牌：未輸注的腸內營養液和使用期間的營養液均有專用的警示牌；⑥專用輸注架：輸液架僅供1人腸內營養使用，避免在輸液架懸掛其他藥物和液體。質控組長應每周對巡視記錄進行統計和分析［5］。（4）腸內營養實施：首先對患者腹內壓進行評估，若患者腹內壓水平在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，表示腹內壓處于高壓狀態，腸內營養則通過留置鼻胃管進行輸注，利用輸注泵將營養液加溫至37～40℃然后進行鼻飼，首日輸注將速度調整為50 ml/h；若患者無異常狀況、輸注通暢，可在腸內營養的第2日將輸注速度調整為50～100 ml/h。若患者出現胃潴留，則采用溫開水鼻飼，在通暢后繼續進行營養輸注。當測定患者腹內壓在20 mmHg以上，則應立即停止營養液的輸注，并報告醫師，協助醫師調整患者體位、進行胃腸減壓，應用胃動力藥物等［6］。

2.2.2、每日喚醒每日2次停止使用鎮靜劑至患者意識恢復 意識恢復的標準應以患者能夠根據護理人員的指令進行睜眼、閉眼、搖頭、點頭、握手及松手等動作。若患者在喚醒后生命體征均處于正常水平，應保持患者這種蘇醒的狀態。若喚醒后生命體征出現異常，應繼續進行鎮靜治療［7］。（1）言語喚醒干預：責任護士每日與患者進行溝通，包括對患者名稱的呼喚，講解治療和護理的目的，進行鼓勵和人文關懷。責任護士也可在家屬中了解其日常興趣、愛好，尋找相應的文章內容，利用講故事的方式為患者閱讀，每次30 min，每日2次。也可指導家屬進行每日的喚醒，喚醒的內容包括往日生活、工作及相處的親密的朋友等，每次45 min，每日2次。交談中應把患者視為清醒之人，應用語言應溫和、積極［8］。（2）音樂促醒干預：根據患者對音樂的喜歡，下載適合患者的音樂曲目在音樂播放器中，連接耳機，調節合適音量，將耳機插入患者耳孔，每次聽音樂20 min，每日3次；也可播放新聞聯播內容，保證患者每日所聽內容多元化［9］。

3、觀察指標

比較兩組患者營養支持7 d后的營養狀態和腸內營養耐受程度、鎮靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院時間。

4、統計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數據進行處理和分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者各項營養指標水平比較

試驗組患者的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均顯著優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組機械通氣治療患者各項營養指標水平比較（±s）

表1 兩組機械通氣治療患者各項營養指標水平比較（±s）

組別對照組試驗組t值P值例數40 40白蛋白（g/L）35.15±5.24 38.97±7.16 2.723 0.008前白蛋白（mg/L）236.48±20.27 258.57±23.48 4.504＜0.001血紅蛋白（g/L）113.19±12.34 134.67±14.37 7.172＜0.001

2、兩組患者對腸內營養不耐受情況比較

兩組對腸內營養耐受良好和一般的患者例數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），試驗組耐受較差患者例數明顯少于對照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組機械通氣治療患者對腸內營養的耐受情況比較[例（%）]

3、兩組患者鎮靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院治療時間比較

由表3可見，試驗組患者的鎮靜治療時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表3 兩組機械通氣治療患者鎮靜治療、機械通氣及ICU住院治療時間比較（d，±s）

表3 兩組機械通氣治療患者鎮靜治療、機械通氣及ICU住院治療時間比較（d，±s）

組別對照組試驗組t值P值例數40 40鎮靜治療時間8.24±5.03 4.68±2.67 3.954＜0.001機械通氣時間9.27±5.74 6.16±3.49 2.928 0.005 ICU住院治療時間12.16±6.05 6.94±4.67 4.320＜0.001

討 論

機械通氣患者病情較重，治療時間較長，患者在這過程中常合并機體炎癥反應，并出現血糖升高、組織細胞耗氧量增加及心輸出量增加等不良反應，而這些不良反應均會導致機體營養不良的出現。有研究顯示，在機械通氣治療過程中，給予適當的鎮痛、鎮靜藥物，能夠有效減輕患者負性情緒、降低相關并發癥的發生率，維持患者生命體征的平穩［10］。但患者若長期處于鎮靜狀態中，會延長其蘇醒時間，同時也增加拔管和撤機時間，增加機械通氣治療的風險。因此，保證機械通氣患者充分的營養供應，縮短其鎮靜時間，對疾病快速康復至關重要［11］。

基于前饋控制的腸內營養支持提高機體各項營養指標水平、減少腸內營養不耐受的發生。本次研究結果顯示試驗組血清白蛋白水平、前白蛋白水平、血紅蛋白水平均顯著優于對照組（均P＜0.05），試驗組對腸內營養耐受較差發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。這表明在機械通氣患者中應用基于前饋控制的腸內營養支持減少機體對腸內營養不耐受的發生，保證機體充分的營養供應，提高各項營養指標水平。分析原因：前饋控制為一種積極、主動的管理方法，其可以提前預防風險，及時解決問題，從而減少或預防風險事件的發生［12］。而基于前饋控制的腸內營養支持在對患者實施腸內營養前對其實際情況及前期風險進行有效地評估，制定相應的前饋控制方案，使風險因素得到及時控制；并且建立質量控制團隊，在完善操作流程、建立操作規范、提高護理人員專業知識能力的同時，使其熟練掌握腸內營養的操作技能，從而保證腸內營養的有效輸注，減少輸注期間的不良反應［9］。

每日喚醒可縮短患者的鎮靜治療時間、機械通氣時間及ICU住院治療時間。本次研究結果顯示，試驗組患者的鎮靜治療時間、機械通氣時間、ICU住院時間均顯著短于對照組（均P＜0.05）。這表明在機械通氣患者中應用每日喚醒干預顯著縮短其鎮靜治療時間，減少不良反應發生，同時縮短機械通氣治療時間和ICU住院時間。分析原因，每日促醒主要利用語言促醒和音樂促醒2種方法，語言促醒可使患者處于日常正常生活的環境中，在多元化的語言刺激下，可不斷為患者知覺和聽覺輸入感覺信號，這不僅促進大腦皮層血液灌注，且為腦組織和細胞提供充分血液和氧氣供應，促進腦部神經功能的快速恢復［13］。而音樂促醒作為人體外界感知的信號源，其不僅滿足人們對美好的感知，同時對其生理和心理感知產生良好的影響。相關研究顯示，悅耳的音樂可誘發神經沖動，增強大腦皮層興奮度，使患者意識被喚醒，從而促進蘇醒。語言促醒聯合音樂促醒，激活中樞神經系統，產生大量乙酰膽堿，增強副交感神經張力，促進患者快速蘇醒的同時，使神經功能快速修復［14］。

綜上所述，在機械通氣患者中應用基于前饋控制的腸內營養支持聯合每日喚醒，取得了顯著的干預效果，不僅保證患者治療期間充分的營養供應，而且減少鎮靜治療時間，促進疾病快速康復，值得臨床廣泛應用。