經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術對老年腰椎間盤突出癥患者滿意度及優良率的影響

梁和勝　何大慶　陳錦旭　程吞

【摘要】 目的：探討使用經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）對老年腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）患者滿意度及優良率的影響。方法：選取2019年3月-2021年3月廣州市番禺區中心醫院收治的86例LDH患者，按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。對照組接受腰椎間盤摘除植骨融合內固定術，研究組接受PELD術。比較兩組手術相關指標、視覺疼痛模擬（VAS）評分、優良率、滿意度。結果：研究組切口長度、手術時長及住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前、術后3個月，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3 d，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3個月，兩組優良率、滿意度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：通過實施PELD術可給予LDH患者有效治療，可獲得與傳統開放手術相當的治療效果，但是PELD術的出血量更低，且術后短期疼痛感更小。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術 腰椎間盤摘除植骨融合內固定術

Effect of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy on Satisfaction and Excellent Rate of Elderly Patients with Lumbar Disc Herniation/LIANG Hesheng， HE Daqing， CHEN Jinxu， CHENG Tun. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-025

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） on satisfaction and excellent rate of elderly patients with lumbar disc herniation （LDH）. Method： A total of 86 LDH patients admitted to Guangzhou Panyu Central Hospital from March 2019 to March 2021 were selected， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 43 patients in each group. The control group received lumbar intervertebral disc excision and bone graft fusion and internal fixation， while the study group received PELD. Operation related indexes， visual pain analog scale （VAS） score， excellent rate and satisfaction were compared between the two groups. Result： The length of incision， length of operation and length of hospital stay in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS scores between two groups before surgery and 3 months after surgery （P>0.05）. 3 d after surgery， VAS score of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， there were no significant differences in the excellent rate and satisfaction between two groups （P>0.05）. Conclusion： PELD can give effective treatment to patients with LDH， and can obtain the same therapeutic effect as traditional open surgery， but PELD has lower bleeding and less postoperative short-term pain.

[Key words] Lumbar disc herniation Percutaneous endoscopic lumbar discectomy Lumbar intervertebral disc excision and bone graft fusion and internal fixation

First-author’s address： Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangzhou 511400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.006

臨床中十分常見、發生率較高的一種疾病就是下腰痛（low back pain，LBP），在所有的成年人當中，有80%左右均經歷過LBP[1]。而臨床中最常見的導致LBP發生的原因就是腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）[2]。目前臨床中治療LDH通常選擇保守治療，而針對癥狀較為嚴重，保守治療效果欠佳時通常需要采用外科手術進行治療[3]。但是治療LDH的手術方式多種多樣，哪一種方式最為合適，目前臨床當中依舊沒有定論，患者要求創傷少、恢復快就首選微創技術[4]。本研究選取2019年

3月-2021年3月廣州市番禺區中心醫院收治的86例LDH患者，分別實施經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術（PELD）及椎間盤摘除植骨融合內固定術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2021年3月本院收治的86例LDH患者。納入標準：（1）符合對腰椎間盤突出癥的臨床診斷;且均為單一責任節段的椎間盤突出[5];（2）年齡50～80歲;（3）符合手術指征。排除標準：（1）孕婦;（2）精神異常;（3）既往在同一腰椎節段接受手術治療;（4）腰椎管狹窄;（5）腰椎滑脫不穩;（6）預穿刺位置皮膚合并感染;（7）馬尾綜合征;（8）合并腫瘤。按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組43例。本研究經倫理委員會審批，患者均知情且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腰椎間盤摘除植骨融合內固定術，實施全麻后取俯臥位，術前定位后常規消毒鋪巾。依次切開患者的皮膚、皮下組織直至棘突部，然后剝開患者雙側的骶棘肌肌肉附著點，暴露雙側椎板、病變責任節段的雙側關節突及橫突;分別在雙側椎弓根位置安放定位針，通過C臂的輔助透視后，再次確定手術節段，并調整定位針方向，然后置入長度粗細合適的椎弓根螺釘;采用適當長度的棒預彎后螺帽固定螺釘。使用尖刀切開棘間韌帶，通過骨刀整塊鑿下棘突及根部，并對神經根及椎間盤進行探查，切開韌帶、摘除椎間盤，用專用工具處理椎間隙及終板，將碎骨置入到椎間隙，再安放植骨融合器，探查脊髓，充分減壓雙側神經根。止血后予大量生理鹽水沖洗，常規留置引流管，逐層縫合手術切口。術后給予患者使用營養神經、止痛及抗生素等相關藥物。

1.2.2 研究組 PELD術，患者呈俯臥位，懸空腹部，調整手術床，確保患者能夠保持最佳的體位接受手術。使用C臂X光機輔助定位手術間隙、方向及進針點。局部麻醉之后，通過C臂X光機輔助穿刺，確保穿刺針的針尖觸探到患者的下位椎體、上關節突的前下緣位置。同時使用1%利多卡因2 mL實施局部麻醉，麻醉位置為關節突的周圍。然后經椎間孔將穿刺針插入到病變的靶點椎間盤中;并實施疼痛誘發實驗及椎間盤造影。切開皮膚，導針為中心點，切口長度為7 mm左右，然后對軟組織進行逐級擴張，去除部分骨質，擴大成形椎間孔。然后將工作套管（規格：7 mm）置入，同時置入椎間孔鏡，采用生理鹽水3 000 mL進行連續性的沖洗，使用合適規格的抓鉗摘除病變組織及藍染髓核，對神經根實施常規探查及松解，使用電極射頻消融使纖維環及髓核成形并止血。在整個手術過程當中需要對患者神經的反應進行密切的觀察，避免對其產生損傷。結束手術后，將工作套管拔除，常規將切口進行縫合，并覆蓋無菌敷料。

術后干預，研究組術后嚴格臥床4～6 h，在術后2周之內需要通過腰圍輔助下地行走，同時指導患者實施直腿抬高訓練，預防神經根發生粘連，并進行適當的腰肌、背肌功能康復訓練。在術后的3個月之內完全避免劇烈性的體育鍛煉及體力活動。對照組術后嚴格臥床2～4 d，在術后的24 h后將引流管拔除，并在治療后的6周之內通過腰圍輔助下地行走，同時指導患者實施直腿抬高訓練，并進行適當的腰肌、背肌功能康復訓練。在術后的3個月之內完全避免劇烈性的體育鍛煉及體力活動。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術相關指標水平，包括切口長度、手術時長、術中出血量、住院時長。（2）比較兩組腰部疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估。評分范圍：0分（未出現任何麻木或疼痛）～10分（可以想象到的最大麻木或疼痛）[6]。（3）比較兩組術后3個月優良率。評分方法：日本骨科學會腰痛評價（JOA）量表，滿分為29分，通過改善率來評估優良率，優：改善率75%～100%，良：改善率≥50%且<75%，可：改善率≥25%且<50%，差：改善率<25%[7]。改善率=（治療后JOA評分-治療前JOA評分）/治療前JOA評分×100%。（4）比較兩組術后3個月滿意度。于術后3個月進行評估，十分滿意為40～50分，滿意為30～39分，一般滿意為20～29分，不滿意為<20分[8]。總滿意=十分滿意+滿意+一般滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21例，女22例;年齡50～80歲，平均（64.2±1.6）歲;病程6～12年，平均（8.6±1.6）年;病變間隙分布情況：L4～5 26例，L5～S1 17例;術前JOA評分8～12分，平均（11.2±2.4）分。研究組男22例，女21例;年齡50～80歲，平均（64.1±1.5）歲;病程6～12年，平均（8.7±1.5）年;病變間隙分布情況：L4～5 27例，L5～S1 16例;術前JOA評分8～12分，平均（11.5±2.3）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 研究組切口長度、手術時長及住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組VAS評分比較 術前、術后3個月，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3 d，研究組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術后3個月優良率比較 術后3個月，兩組優良率比較，差異無統計學意義（字2=1.031，P>0.05），見表3。

2.5 兩組滿意度比較 兩組滿意度比較，差異無統計學意義（字2=0.161，P>0.05），見表4。

3 討論

與傳統手術相比，腰椎間盤微創手術可以在確保手術效果、維持最低侵襲性的基礎上縮短患者的康復時間[9]。隨著臨床微創設備的不斷成熟及進步，脊柱內鏡技術應運而生[10]。而經皮脊柱內鏡腰椎間盤摘除術則給LDH患者帶去了更多的選擇及希望，同時也標志著臨床脊柱微創技術取得了十分理想的進展及突破[11-12]。

本次研究結果提示，研究組切口長度、手術時長及住院時長均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組PELD術的特點主要包括以下幾個方面：第一，這一手術是在局麻下完成，相比對照組的全身麻醉，其可使得因為麻醉而導致的相關風險顯著降低[13]。且患者在術中可保持清醒，能夠有效地跟醫師進行溝通，降低相關手術操作損傷神經根的損傷風險[14]。且術后立即可進飲、食，避免因為饑渴而增加患者的不適感[15]。第二，PELD術的切口為7.5 mm左右，相比對照組切口顯著性的更小，分析這是導致研究組患者術后3 d的疼痛程度小于對照組的一項主要原因[16]。第三，PELD術后形成的瘢痕比對照組更少，可以有效降低因為形成瘢痕而刺激神經末梢，更利于緩解患者的腰痛癥狀[17-18]。第四，PELD術在術中操作過程當中，不會對重要的腰椎韌帶及骨關節結構產生損傷，不會影響腰椎的穩定程度[19-20]。第五，全部操作都是在工作套管當中實施，無需對硬膜囊及神經根進行牽拉，不會明顯干擾患者的椎管內神經，不會導致患者的椎管內發生粘連及出血，相比腰椎間盤摘除植骨融合內固定術，創傷性更小，因此患者在術后可以更快康復，進而縮短患者的住院時間[21-22]。第六，PELD術會使用液體進行連續性的沖洗，更利于將病灶內的炎性介質清除干凈[23-25]。因此在術后可以更為明顯的緩解腰部疼痛，這也是導致研究組患者術后3 d的疼痛程度小于對照組的主要原因之一。

本次研究結果提示，兩組滿意度比較，差異無統計學意義（字2=0.161，P>0.05）。本次研究是通過評估患者的腰椎功能障礙情況來進行滿意度的評估。在此次研究中，兩組在優良率方面相當，因此在腰椎功能的康復方面也無顯著差異，從而使得兩組的滿意度無明顯差異。

綜上所述，通過PELD術可給予LDH患者實施有效治療，可獲得與傳統開放手術相當的治療效果，但是PELD術的出血量更低，術后短期疼痛感更小。

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（收稿日期：2021-12-06）

①廣州市番禺區中心醫院 廣東 廣州 511400

②貴州省威寧縣人民醫院

通信作者：梁和勝