神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對老年患者下肢骨折手術(shù)后譫妄情況的影響

劉衛(wèi)廷　張穎　張微

【摘要】 目的：探討神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉對老年患者下肢骨折手術(shù)后譫妄情況的影響。方法：將2020年1-12月在北京市紅十字會急診搶救中心接受下肢骨折手術(shù)的80例老年患者隨機分為兩組，對照組接受椎管內(nèi)麻醉，研究組在對照組的基礎(chǔ)上加用神經(jīng)阻滯麻醉。對比兩組麻醉效果、圍術(shù)期血壓及心率、疼痛情況、術(shù)后譫妄情況。結(jié)果：研究組麻醉總有效率高于對照組（P<0.05）。兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），麻醉后不同時間點、手術(shù)結(jié)束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05），兩組HR對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05）;研究組術(shù)后DRS-R-98量表評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：下肢骨折手術(shù)老年患者接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對血液循環(huán)功能的影響，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后譫妄情況的發(fā)生，該聯(lián)合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉 老年患者 下肢骨折手術(shù) 麻醉效果 譫妄

Effect of Nerve Block Combined with Intraspinal Anesthesia on Postoperative Delirium of Lower Limb Fracture Surgery in Elderly Patients/LIU Weiting， ZHANG Ying， ZHANG Wei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of nerve block combined with intraspinal anesthesia on postoperative delirium of lower limb fracture surgery in elderly patients. Method： A total of 80 elderly patients who underwent lower limb fracture surgery in Beijing Red Cross Emergency Rescue Center from January to December 2020 were randomly divided into two groups， the control group received intraspinal anesthesia， and the study group received nerve block anesthesia on the basis of the control group. The anesthetic effect， perioperative blood pressure and heart rate， pain and postoperative delirium were compared between the two groups. Result： The anesthetic total effect rate in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in blood pressure and heart rate between the two groups before anesthesia （P>0.05）， the SBP and DBP in the study group were higher than those in the control group at different time points after anesthesia and at the end of operating （P<0.05）， there was no significant difference in HR between the two groups （P>0.05）. The VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 12， 24 h after operation （P<0.05）; the score of DRS-R-98 in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block combined with intraspinal anesthesia in elderly patients undergoing lower limb facture surgery has good anesthesia effect， which can effectively reduce the influence of anesthesia on blood circulation function， reduce postoperative pain and reduce the occurrence of postoperative delirium， this combined anesthesia method has a high promotion value in clinical practice.

[Key words] Nerve block Intraspinal anesthesia Elderly patients Lower limb fracture surgery Anesthetic effect Delirium

First-author’s address： Beijing Red Cross Emergency Rescue Center， Beijing 100085， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.015

近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，下肢骨折老年人進行手術(shù)治療的人數(shù)在逐年增加[1]。下肢手術(shù)老年患者是術(shù)后譫妄的高發(fā)群體，而適宜的麻醉方式對于降低術(shù)后譫妄發(fā)生，加快康復(fù)進程具有極為重要的作用[2-3]。當(dāng)前階段，椎管內(nèi)麻醉因其適應(yīng)性廣泛的特點，已經(jīng)成為臨床常用的麻醉方式[4]。神經(jīng)阻滯麻醉是一種對交感神經(jīng)不造成任何影響的阻滯麻醉，患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)受到的影響較小，利于術(shù)后恢復(fù)[5-6]。鑒于此，本次重點分析下肢骨折手術(shù)老年患者應(yīng)用神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將2020年1-12月在北京市紅十字會急診搶救中心接受下肢骨折手術(shù)的80例老年患者分為對照組與研究組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲及以上、對外周神經(jīng)阻滯無任何禁忌。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ、Ⅲ級者、治療依從性高，研究內(nèi)容知曉后，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神智力異常，溝通交流不暢。（2）過往有腦卒中史、短暫腦缺血情況。（3）心肝腎等器官嚴(yán)重性功能障礙。（4）過往有藥物成癮情況、酗酒情況。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊邔Ρ狙芯恐橥?。

1.2 方法 （1）患者進入手術(shù)室后均給予常規(guī)心電監(jiān)護、檢查血氧飽和度。建立靜脈通道，同時給予面罩吸氧支持，咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格：3 mL︰15 mg）1～1.5 mg靜脈輸注。（2）對照組接受椎管內(nèi)麻醉。醫(yī)護人員協(xié)助患者選取側(cè)臥體位，疼痛劇烈患者預(yù)先給予芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）1～2 μg/kg靜脈注射，于L3～L4間隙以16G穿刺針行硬膜外穿刺成功后置入25G腰麻針，見腦脊髓液溢出并回抽通暢，注射0.5%鹽酸布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）1.5～2 mL，硬膜外腔頭向置入導(dǎo)管3～5 cm，根據(jù)患者情況決定硬膜外局部麻醉藥物是否追加，以保證麻醉效果。（3）研究組膝關(guān)節(jié)以上手術(shù)患者入室先進行前路股神經(jīng)阻滯，待患肢疼痛明顯減輕后，再于醫(yī)護人員協(xié)助下側(cè)臥位行椎管內(nèi)麻醉穿刺;膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)患者先予以前路股神經(jīng)阻滯，再于側(cè)臥位行坐骨神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉穿刺（局部麻醉藥物適當(dāng)減少）。使用B超或神經(jīng)刺激儀、神經(jīng)刺激針行前路股神經(jīng)阻滯，局部麻醉藥物采用0.5%鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL︰100 mg），股神經(jīng)阻滯15～20 mL，坐骨神經(jīng)阻滯20～25 mL。股神經(jīng)定位操作：患者選取平臥體位，定位處在患者患側(cè)腹股溝韌帶下約2 cm、股動脈搏動外側(cè)約1.0 cm。坐骨神經(jīng)定位操作：患者選取側(cè)臥體位，患側(cè)要位于操作上方，患肢稍微屈曲，做一條直線將患側(cè)髂后上棘和股骨大轉(zhuǎn)子最高點連接，在該直線中點再向下做一條垂直線，沿垂直線由上至下5 cm位置即可作為穿刺點。穿刺點確認(rèn)后，B超下找到坐骨神經(jīng)，或者神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下，調(diào)整神經(jīng)刺激儀器電流為1 mA，頻率調(diào)制到2 Hz，同穿刺針進行連接。穿刺針釋放電流后會刺激相應(yīng)肌群，使其出現(xiàn)收縮反應(yīng)，將電流減小到0.3～0.5 mA，若肌群還有收縮反應(yīng)，表示已經(jīng)到達注藥點，針管內(nèi)無回血則可將局部羅哌卡因麻醉藥物（5 mL）注入，觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，若無不良反則將剩余局部麻醉藥物注入。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果對比 麻醉后，患者在手術(shù)過程中無意識，未感覺到疼痛，較為安靜評價為顯效;麻醉后，患者在手術(shù)過程中精神意識較為模糊，會有輕微疼痛感覺評價為有效;麻醉后，患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)躁動情況，疼痛感覺強烈評價為無效。麻醉總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 圍術(shù)期血壓、心率水平對比 分別在麻醉前、麻醉后15 min、麻醉后30 min、手術(shù)結(jié)束時對患者舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、心率（HR）進行檢測對比。

1.3.3 術(shù)后疼痛情況對比 術(shù)后不同時間點借助視覺模擬量表（VAS）對患者疼痛情況展開評價對比。VAS量表以0～10分進行評價，0分表示無疼痛感覺，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受。

1.3.4 手術(shù)后譫妄情況對比 通過譫妄評定量表（DRS-R-98）對患者術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度展開評價對比，其中13個評分條目，DRS評分最高分39分，評分≥15分即為譫妄，評分越高表示譫妄情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效、手術(shù)后譫妄情況等計數(shù)資料采用字2檢驗，圍術(shù)期血壓、心率水平、術(shù)后疼痛情況等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男24例，女16例;年齡65～79歲，平均（70.60±1.40）歲。研究組男25例，女15例;年齡65～80歲，平均（70.50±1.50）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果對比 兩組麻醉總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.211，P=0.040），見表1。

2.3 兩組圍術(shù)期血壓、心率對比 兩組麻醉前血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;麻醉后不同時間點、手術(shù)結(jié)束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05），兩組HR對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組疼痛情況對比 兩組患者均給予常規(guī)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，研究組術(shù)后12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組術(shù)后譫妄情況對比 研究組術(shù)后DRS-R-98量表評分為（12.47±3.48）分，低于對照組的（16.97±4.11）分（t=5.285，P<0.05）。

3 討論

老年下肢骨折手術(shù)患者手術(shù)前疾病情況較為復(fù)雜，全身器官機能下降情況明顯，同時在術(shù)前患者普遍合并一種甚至多種慢性疾病，對于麻醉、手術(shù)的耐受情況較差，而且圍術(shù)期內(nèi)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以術(shù)后譫妄最為常見[7-8]。術(shù)后譫妄是因為神經(jīng)元調(diào)節(jié)功能異常而引發(fā)一種暫時性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能發(fā)生障礙，注意力難以集中、睡眠質(zhì)量差等。而適宜的麻醉方式能夠有效減少術(shù)后譫妄發(fā)生[9-10]。

老年下肢骨折手術(shù)患者在臨床中常采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，但是由于老年人大多伴有基礎(chǔ)疾病，心肺功能一般，而椎管內(nèi)麻醉對其循環(huán)功能影響較大，容易發(fā)生低血壓;同時呼吸功能也會受到影響，致使手術(shù)治療的風(fēng)險性增加[11]。而且老年患者椎管內(nèi)間隙較窄，椎間孔若閉鎖，局部麻醉藥物會擴散到頭側(cè)，因此阻滯平面會升高，繼而發(fā)生廣泛阻滯，出現(xiàn)低血壓情況，因此選擇該麻醉方法時要慎重考慮[12]。此次研究顯示，研究組麻醉效果高于對照組（P<0.05），兩組麻醉前血壓、心率差異不明顯（P>0.05），麻醉后不同時間點、手術(shù)結(jié)束時，研究組SBP、DBP均高于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉效果尚佳，對血流動力學(xué)影響較小。分析認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉是老年患者下肢手術(shù)最為常用的一種麻醉方法，操作簡便、技術(shù)發(fā)展成熟、安全性較高，但是會出現(xiàn)手術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想、劇烈機體應(yīng)急反應(yīng)等問題，易在術(shù)后出現(xiàn)譫妄率升高現(xiàn)象[13]。老年下肢骨折手術(shù)患者因為合并癥較多，采取神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉干預(yù)，能夠保證血流動力學(xué)水平維持穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，屬于較為理想的麻醉選擇，特別是神經(jīng)阻滯，對循環(huán)功能造成的影響較小，較為適合老年患者[14]。

術(shù)后譫妄是老年下肢手術(shù)患者圍術(shù)期最為常見的一種中樞神經(jīng)功能障礙，患者主要表現(xiàn)為手術(shù)后發(fā)生急性的精神意識、認(rèn)知情況、感知能力改變[15]?；颊呷舭Y狀較輕則持續(xù)的時間會較短，容易恢復(fù)，若癥狀較重則會導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[16]。術(shù)后譫妄還會導(dǎo)致住院治療時間延長、疾病病死率、相關(guān)疾病發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者日常生活，此外給其家庭及社會均會帶來的影響也較大[17]。疼痛是引發(fā)術(shù)后譫妄的主要危險因素之一，疼痛程度同譫妄發(fā)生率之間關(guān)系密切，有效減輕術(shù)后疼痛，能夠降低譫妄發(fā)生率[18-19]。此次研究顯示，兩組患者常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛的情況下，研究組術(shù)后12、24 h VAS評分均低于對照組（P<0.05），術(shù)后DRS-R-98量表評分低于對照組（P<0.05）。提示，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度方面效果較為突出。分析認(rèn)為，神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，可降低譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率，進一步保障手術(shù)療效[20]。

綜上所述，下肢手術(shù)老年患者接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，麻醉效果尚佳，可有效減輕麻醉對血液循環(huán)功能的影響，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后譫妄情況的發(fā)生，該聯(lián)合麻醉方式在臨床上具有較高推廣價值。

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（收稿日期：2021-07-21）

①北京市紅十字會急診搶救中心 北京 100085

通信作者：劉衛(wèi)廷