氨甲環酸聯合全膝關節置換術治療膝關節骨性關節炎的臨床價值

謝寶林　邱春云　麥燦　陳品偉

【摘要】 目的：探討氨甲環酸聯合全膝關節置換術（TKA）治療膝關節骨性關節炎（KOA）的臨床效果。方法：選取2019年8月-2021年5月陽春市中醫院收治的80例接受手術治療的KOA患者，將其隨機分為研究組（40例）與對照組（40例）。對照組接受常規TKA手術治療，研究組接受TKA聯合氨甲環酸治療。對比兩組手術相關指標、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、Fugl-Meyer評定量表（FMA）評分及并發癥發生情況。結果：研究組術后引流量、術中出血量均少于對照組，術后住院時間短于對照組（P<0.05）;術前，兩組TNF-α、CRP水平及FMA-下肢評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后7 d，研究組TNF-α、CRP均低于對照組（P<0.05），術后3個月，研究組FMA-下肢評分高于對照組（P<0.05）。術后1、2、48 h，兩組的VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后3、24 h，研究組的VAS評分均低于對照組（P<0.05）;術后3個月研究組并發癥發生率為5.00%，低于對照組的20.00%（P<0.05）。結論：氨甲環酸聯合TKA手術治療KOA的效果確切，不僅可以有效減少患者術中出血量、縮短患者住院時間，還能降低患者術后感染風險及疼痛感，促進患者運動功能的恢復。

【關鍵詞】 膝關節骨性關節炎 運動功能 氨甲環酸 全膝關節置換術 術中出血量

Clinical Value of Tranexamic Acid Combined with Total Knee Arthroplasty in the Treatment of Knee Osteoarthritis/XIE Baolin， QIU Chunyun， MAI Can， CHEN Pinwei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（12）： -112

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of Tranexamic Acid combined with total knee arthroplasty （TKA） in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Method： A total of 80 patients with KOA who received surgical treatment in Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2019 to May 2021 were randomly divided into study group （40 cases） and control group （40 cases）. The control group received conventional TKA surgical treatment， and the study group received TKA combined with Tranexamic Acid. The operation related indexes， pain visual analogue scale （VAS） score， tumor necrosis factorα （TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， Fugl-Meyer rating scale （FMA） score and complications were compared between the two groups. Result： The postoperative drainage volume and intraoperative blood loss in the study group were less than those in the control group， and the postoperative hospital stay was shorter than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in the levels of TNF-α and CRP， the scores of FMA-lower limbs between the two groups before operation （P>0.05）， 7 d after operation， the TNF-α and CRP in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）， 3 months after operation， the FMA-lower limb score of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score between the two groups at 1， 2 and 48 h after operation （P>0.05）， the VAS scores of the study group were lower than those of the control group at 3 and 24 h after operation （P<0.05）; 3 months after operation， the incidence of complications in the study group was 5.00%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Tranexamic Acid combined with TKA is effective in the treatment of KOA， it can not only effectively reduce the intraoperative blood loss and shorten the hospital stay， but also reduce the risk of postoperative infection and pain， and promote the recovery of motor function.

[Key words] Knee osteoarthritis Motor function Tranexamic Acid Total knee arthroplasty Intraoperative bleeding

First-author’s address： Yangchun Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Yangchun 529600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.12.027

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種在關節創傷或勞損基礎上發展而來的漸進性、退行性膝關節病理炎癥疾病[1]。目前臨床治療KOA主要以改善局部血液循環、減輕關節粘連及抗炎為主要原則，其中全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）在KOA的治療中應用廣泛，通過人工膝關節置換患者病變關節可有效改善膝部疼痛等癥狀[2]。但一方面由于TKA手術易造成患者靜脈損傷，對患者凝血功能具有一定影響，另一方面受人工關節材質、組織手術損傷等的影響，患者術中出血量大、術后愈合不良、假體松動等不良事件亦較為常見[3]。氨甲環酸是一種具有良好止血作用的促凝血藥物，其主要通過抑制人體纖維蛋白溶解狀態從而起到止血作用，有研究顯示其還具有良好的變態免疫抑制及抗炎作用，通過TKA術中膝關節腔內直接注射可有效減少患者出血量，提高預后質量[4]。目前臨床關于TKA手術聯合氨甲環酸治療KOA的研究較少，其對手術相關指標、運動功能的影響尚不明確，本研究基于此展開分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年5月陽春市中醫院收治的80例接受手術治療的KOA患者作為研究對象。納入標準：（1）符合《膝關節和髖關節骨關節炎指南》中KOA診斷標準[5];（2）存在軟骨結構性損傷，解剖學結構發生明顯改變，經絕對休息后癥狀改善不明顯，須接受手術治療;（3）經體格檢查、CT、超聲檢查且資料完整;（4）首次接受膝關節手術;（5）生命體征穩定，神志清醒。排除標準：（1）其他部位關節/骨損傷;（2）其他部位急慢性感染;（3）嚴重循環功能異常;（4）急慢性骨髓病變;（5）屈肌功能障礙;（6）存在嚴重精神或心理疾病，遵醫性差;（7）神經性關節炎;（8）因任何原因導致的研究中斷。所有患者均為單側手術，采用隨機數字表法將患者分為研究組（40例）與對照組（40例）。本研究經陽春市中醫院倫理委員會批準。患者知情且自愿參與本研究。

1.2 方法 兩組患者均接受TKA手術治療，研究組患者在TKA術中聯合氨甲環酸治療，除氨甲環酸使用與否差異，其余治護措施均完全相同。（1）對照組：采用氣囊式止血帶（壓力設置270～290 mmHg）進行下肢止血，全身麻醉或椎管內麻醉，滿意后先對患者的血管、神經做骨性標記，以便于制訂手術方案，而后對照組患者持續注射250 mL等滲0.9%氯化鈉注射液以作入路準備，采用髕前正中切口入路，常規游離皮下組織后切開關節囊，剔除膝關節纖維肉芽、壞死組織等異常組織，外翻髕骨視野暴露后切除半月板與交叉韌帶，依次定位并沖洗股骨、脛骨并截骨，而后置換膝關節假體（生產廠家：北京春立正達公司）并以骨水泥固定，關節囊縫合前于關節囊周圍注射100 mL“雞尾酒復合液”，即：150 mg羅哌卡因（生產廠家：廣東華潤順峰藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20050325，規格：75 mg/支）+40 mg甲潑尼龍（生產廠家：國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010098，規格：500 mg）+0.5 mg腎上腺素（生產廠家：北京雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021685，規格：1 mL∶1 mg），以C型臂X光機（生產廠家：山東銘泰醫療設備集團有限公司，型號：A0046）觀察效果，滿意后縫合關節囊并松開止血帶，常規留置引流管，通過引流管向關節腔內注射50 mL 0.9%氯化鈉溶液以作空白對照，縫合包扎。（2）研究組：患者麻醉、止血、術前準備均與對照組相同，入路前持續注射250 mL等滲0.9%氯化鈉注射液+1 g氨甲環酸（生產廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040695，規格：0.5 g/支）以作入路及初步止血準備，假體置換結束縫合關節囊前除向關節囊周圍注射100 mL“雞尾酒復合液”外，另注射1.5 g氨甲環酸，關節囊縫合后通過引流管向關節腔內注射50 mL 0.9%氯化鈉溶液+3.0 g氨甲環酸，后續操作均與對照組完全相同。兩組患者術后均給予常規抗感染、鎮痛治療及康復指導，術后隨訪觀察3個月。

1.3 觀察指標及評價指標 （1）手術指標。對比兩組患者術后引流量、術中出血量、術后住院時間。（2）術后疼痛感。分別于患者術后1、2、3、24、48 h采用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者術后主觀疼痛感，該量表總分10分，分值越高提示主觀疼痛越劇烈[6]。（3）炎癥指標。術前與術后7 d采集患者外周空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（C reactive protein，CRP），試劑由青島漢唐生物科技公司生產。（4）運動功能。術前與術后3個月采用Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）評估患者運動功能，該量表包含上肢（66分）與下肢（34分）兩個分量表，研究選取下肢量表進行評定，分值越高提示運動功能越強[7]。（5）術后并發癥發生情況。對比兩組術后3個月內假體松動、愈合不良（創面表面未完全愈合或創面基底仍留有空隙）、靜脈損傷、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等并發癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0進行數據統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組數據比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比 兩組性別、年齡、體重指數、發病至就診時間及KOA X線分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術相關指標對比 研究組術后引流量、術中出血量均少于對照組，術后住院時間短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后各時間VAS評分對比 術后1、2、48 h，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3、24 h，研究組VAS評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術前后炎癥指標對比 術前，兩組TNF-α、CRP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組各指標均較術前有所升高，但研究組TNF-α、CRP均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發癥發生情況對比 研究組術后3個月并發癥發生率為5.00%，低于對照組的20.00%（字2=4.114，P=0.043），見表5。

2.6 兩組手術前后運動功能對比 術前，兩組FMA-下肢評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組評分均較術前有所提高（P<0.05），研究組FMA-下肢評分高于對照組（P<0.05）。見表6。

3 討論

KOA患者多表現為膝部疼痛、關節活動受限、膝部麻木等癥狀，其多發于中老年及肥胖人群，患者臨床癥狀輕重與天氣及時間存在明顯相關性，夜間、天涼時患者膝部疼痛感會明顯加劇，嚴重影響患者日常生活[8-9]。關節軟骨退變是KOA的主要特征，臨床研究認為，關節內局限性炎癥、軟骨基質代謝紊亂等多因素共同作用導致的膝關節功能受損是引發KOA的主要原因[10]。膝關節作為人體最主要的承重關節之一，其承擔了人體大部分重量，因此膝關節在日常生活中易發生關節損傷，而過勞、外傷等導致的關節慢性損傷是導致膝關節退行性病變的主要影響因素，也是引發KOA的主要原因[11]。目前臨床治療KOA主要根據患者病情進行綜合選擇，對于病情較輕的患者主張藥物保守治療，而對于中、重度患者則主要以TKA手術為主，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量及預后水平[12-13]。但手術不僅會增加患者疼痛感，而且膝關節假體置換后易因變態免疫反應而增加患者術后假體松動、愈合不良等不良事件發生風險，因此臨床常采用“雞尾酒復合液”進行免疫抑制及鎮痛，但難以降低患者手術出血風險，存在一定局限性[14]。基于此，本研究探討氨甲環酸聯合TKA手術治療KOA的臨床價值。

感染是骨科患者術后常見癥狀，因此術后感染率是評價手術安全性的重要指標，感染患者臨床可表現為血清炎癥因子表達異常，TNF-α、CRP等細胞因子均參與了人體炎癥反應，若機體存在急慢性炎癥均可導致這兩種細胞因子在血液中表達水平的上升[15-16]。本研究結果顯示，術后7 d，兩組的TNF-α、CRP均較術前有所升高，但研究組炎癥因子水平均低于對照組，與駱雷鋒等[17]的研究基本一致，一方面證實了手術可增加患者感染風險，另一方面也表明聯合氨甲環酸進行TKA手術可有效降低患者術后感染風險，這主要是由于氨甲環酸可通過抑制引起機體炎癥病變的激肽表達從而起到抗炎作用。此外，疼痛感也是評價手術安全性重要指標，本研究結果顯示，術后2、3、24、48 h，兩組VAS評分較術后1 h均有所升高，這是由于麻醉藥物作用效果較弱導致的疼痛加劇，而術后3、24 h，研究組的VAS評分均低于對照組，與王金良等[18]的研究相似，表明聯合氨甲環酸進行TKA手術可減輕患者術后疼痛感，這是因為氨甲環酸具有良好抗炎與變態免疫反應抑制作用，減輕了免疫系統對患者假體的排異反應，使得術后疼痛感降低。最后，本研究結果還顯示，研究組術中出血量少于對照組，術后3個月FMA-下肢評分高于對照組，與王望任等[19]的研究結果基本一致，表明聯合氨甲環酸進行TKA手術可減少患者手術出血量，促進患者術后運動功能的康復。

綜上所述，氨甲環酸聯合TKA手術治療KOA的效果確切，不僅可以有效減少患者術中出血量、縮短患者住院時間，還能降低患者術后感染風險及疼痛感，促進患者運動功能的恢復，具有較高的臨床推廣應用價值。

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（收稿日期：2021-11-17）

基金項目：廣東省中醫藥管理局項目（20202244）

①廣東省陽春市中醫院 廣東 陽春 529600

通信作者：謝寶林