先天性耳前瘺管感染后瘢痕期的手術技巧探討

雷鳴

546300 河池市宜州區人民醫院耳鼻喉科，廣西河池

先天性耳前瘺管是耳科的常見病，絕大多數患者臨床表現為耳輪腳前單一的瘺口，一旦發生感染極易形成局部膿腫，膿腫切開引流是感染期耳前瘺管的常用治療方法之一[1]。感染控制后手術切除是唯一根治的途徑。由于膿腫愈合后瘢痕在局部形成導致瘺管與周圍組織粘連嚴重，二期手術分離困難且易有瘺管病變組織殘留，因此在局部水腫減輕，皮膚由充血的紅色變成暗紅色時提示的感染控制后進行手術是最佳時機[2]。但在感染期手術對術者的技術水平要求較高，此類手術的開展要在熟練掌握非感染期耳前瘺管切除術的高年資醫師基礎上進行，因此，大多數患者容易錯過一期手術時機，而選擇在膿腫切開引流、感染控制后的瘢痕期行二期手術[3]。傳統的耳前瘺管切除術因瘢痕粘連分離難度大導致術后易復發，探討瘢痕期的手術技巧十分必要。河池市宜州區人民醫院耳鼻喉科對52 例先天性耳前瘺管感染控制后瘢痕期患者采用以瘺管瘢痕為標志的整塊組織切除術，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2019年12月河池市宜州區人民醫院收治的先天性耳前瘺管患者52 例，其中成人32例，兒童20 例；無手術史31 例，切開排膿史17 例，瘺管切除術后復發4例。將52例患者分為對照組與觀察組，各26 例。對照組男15 例，女11 例；年齡2～45 歲，平均(25.35±4.25)歲；病程5～20 d，平均(13.19±3.67)d。觀察組男14 例，女12 例；年齡2～44歲，平均(26.13±4.09)歲；病程5～21 d，平均(13.66±3.72)d。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：全部患者瘺口均位于耳前部皮膚，臨床表現為耳輪腳前有單一瘺口，瘺口附近有一粉紅色皮膚瘢痕；具有瘢痕切除術治療指征；均經過患者及家屬同意，已簽署知情同意書。

排除標準：存在手術治療禁忌證的患者；認知功能不全，無法完全配合手術治療的患者；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者。

方法：①術前準備及麻醉方式：詳細與患者或家長溝通，告知其手術方式、手術風險及可能發生的意外，獲得其認可并確認麻醉方式及手術方式，簽好手術同意書。術前嚴格剪發備皮。根據患者的年齡、麻醉意愿選擇全身麻醉或局部麻醉，無論全麻或者局麻，均予2%利多卡因注射液10 mL、0.9%氯化鈉注射液10 mL、0.1%腎上腺素注射液6 滴混合后在瘺管周圍皮下及周圍深部組織浸潤麻醉。②手術方法：觀察組采用以瘺管瘢痕為標志的整塊組織切除術：觀察耳前瘺管瘺口及皮膚瘢痕的情況，若兩者距離較近，則采用將兩者包含在內的大梭形切口，若兩者距離較遠，則采用分別行瘺管口及皮膚瘢痕的小梭形雙切口。用眼科剪在皮下從切口向外周各方向鈍性分離，向后分離暴露耳輪軟骨，用縫線穿過游離的上皮向四周牽拉固定，游離中央部梭形皮瓣并充分暴露周圍皮下筋膜。根據皮下筋膜的顏色變化仔細辨別瘺管瘢痕組織的走行及范圍，查找確定瘺管瘢痕的邊界，分別在瘺管瘢痕的上界、前界及下界用眼科向下剪鈍性分離至顳筋膜，皮鉗夾持瘺管瘢痕組織輕輕向后方提起，沿顳筋膜面將瘺管瘢痕從底部鈍性分離，完成瘺管瘢痕上、前、下及底部的游離，最后分離后方耳輪軟骨與瘺管瘢痕之間的組織，如兩者粘連，用眼科剪銳性分離，若粘連過緊可剪除部分耳輪軟骨膜，將瘺管瘢痕組織完全游離后整塊取出。取出瘺管瘢痕后予0.9%氯化鈉注射液沖洗術腔，術腔內放置引流條，用可吸收縫線對位縫合皮膚切口，調整引流條位置并縫合固定，用彈力繃帶加壓包扎3 d，待引流滲血停止后拔出引流條。

對照組采用單純耳瘺切除術治療：以梭形將瘺口周圍皮膚切開，切口方向與長度可根據實際做出調整，切口設計需考慮多個病灶的切除。使用尖刀片切開真皮層，暴露后準確判斷病灶和正常組織并行銳性分離，病灶表面皮膚盡可能保留。對于皮下組織以電切切開，便于止血，深入顳淺筋膜層表面，徹底切除感染瘢痕病灶(到正常組織邊界)。在亞甲藍著色標下尋找瘺管到盲端部位，將貼附于病灶的部分軟骨一起切除，切除時注意保護顳淺血管，避免出血。術后沖洗病灶切口，放置引流條，縫合皮膚切口，妥善固定引流條，根據滲血停止情況確定引流條拔除時間。

觀察指標：統計兩組患者術后Ⅰ期愈合情況，術后隨訪1年，觀察兩組患者復發情況及并發癥(傷口溢膿、皮膚紅腫、傷口感染、耳郭畸形等)情況。Ⅰ期愈合標準：切口無感染、瘢痕，愈合良好。

統計學方法：數據應用SPSS 20.0 統計學軟件分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

兩組患者Ⅰ期愈合率比較：對照組患者Ⅰ期愈合率低于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者I期愈合率比較[n(%)]

兩組患者隨訪1年后復發率、并發癥發生率比較：隨訪1年后，對照組復發率與并發癥發生率高于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪1年后復發率、并發癥發生率比較[n(%)]

討 論

先天性耳前瘺管屬于先天性外耳疾病之一，感染后患者會出現瘙癢、紅腫及溢膿等癥狀，多發于長期處于致畸環境中或有家族遺傳史的人群。臨床上絕大多數先天性耳前瘺管的瘺口為耳輪腳前的單一瘺口，感染后局部可形成膿腫，感染控制后在瘺口附近皮膚病變處留下大小不等的深紅色或粉紅色瘢痕。本文重點討論此類臨床上最常見的感染控制后瘢痕期先天性耳前瘺管的手術治療。

手術時機選擇：傳統耳前瘺管手術治療時機主要選擇感染期紅腫消退1～2 周后，分析原因主要是感染期間，患者的耳前瘺管肉芽會有增生，且局部組織出現水腫，一定程度上影響了瘺管的辨認，在此期間進行手術治療極易損害周邊正常組織和病變組織包膜，術后極有可能出現反復發作的情況，預后欠佳。近幾年有學者提出先天性耳前瘺管感染或合并膿腫的最佳手術時機是急性感染控制后皮膚由鮮紅色變暗紅色的轉折期，不需要切開排膿即可行手術切除[4]。理由是此時瘢痕組織未形成，瘺管組織與正常組織間形成的“壞死帶”易于清除，有利于徹底摘除瘺管。但該時期手術局麻效果差，術中出血較多，解剖結構不易辨認，切口皮膚脆弱，縫合時容易裂開，術后復發率高。更重要的是，瘺管組織從病理學上證實本身就不存在連續性，該時期較重的炎性反應加大了手術過程對瘺管組織的斷離概率，臨床操作時極易將部分瘺管組織殘留在術腔內導致術后復發[5]。除此之外，先天性耳前瘺管急性感染軟組織蜂窩織炎期、感染范圍大、皮膚切除過多的患者，并發軟骨感染的概率較高，不適合在該時期開展手術。對于膿腫形成的病例，先行膿腫切開引流和抗炎治療，再行手術切除有利于縮小手術創面，避免局部皮膚缺損過多。

在感染控制后的瘢痕期，局部皮膚紅腫范圍縮小，僅殘留皮膚瘺口附近一處淡紅色或暗紅色區域，皮下瘺管周圍的炎性組織萎縮將瘺管及其分支緊密包繞成團形成瘺管瘢痕，單純將瘺管組織和瘢痕組織分開極度困難。但該瘺管瘢痕組織與周圍正常疏松結締組織存在解剖邊界且易于鈍性分離，暴露皮下組織后，可根據組織的顏色變化輕松找到上述兩者間的邊界，以瘺管瘢痕本身為指引對兩者進行鈍性分離，可將包繞瘺管及分支的整個瘢痕病變組織完整切除。本研究采用以瘺管瘢痕為標志的整塊組織切除術對患者進行治療，結果顯示，觀察組Ⅰ期愈合率顯著高于對照組，1年后復發率、并發癥發生率均低于對照組。由此表明，采用以瘺管瘢痕為標志的整塊組織切除術治療先天性耳前瘺管感染后瘢痕期可以提高Ⅰ期愈合率，減少并發癥發生與復發風險，有利于促進患者早日康復。

手術根據皮膚瘢痕的大小及與瘺口的距離采用大梭形或雙梭形切口，盡量將紅色的皮膚瘢痕全部切除，防止病變組織在皮膚切緣附近殘留。在瘢痕期炎癥較輕，變色的皮膚面積較感染期明顯縮小，因此，將變色的皮膚盡量切除有利于防止復發。

由于在耳前瘺管感染控制后瘢痕期，采用以瘺管瘢痕病變組織為標志的整塊組織切除術，將少量正常組織包裹整個瘺管瘢痕病變組織一并切除，充分利用了合理的手術時機及手術技巧，因此所有病例術后無一例復發，無耳郭畸形等并發癥。唯一發生術后感染原因是引流條與方紗粘連過緊，換藥時將引流條牽扯出，繃斷縫線，術口暴露感染所致[6]。此后將引流條稍縫合固定后未發生類似情況。

綜上所述，耳前瘺管感染或膿腫愈合后必然會形成瘢痕，而且周圍組織與瘺管粘連嚴重，手術分離存在很大困難，而臨床上常見的正是這類患者。在瘢痕期以瘺管瘢痕病變組織為標志的整塊組織切除術，能解決以上手術難題，手術切除病變組織徹底，術后不易復發，不需要顯微鏡等設備，臨床上易于掌握，值得在基層推廣應用。