慢性病管理模式在社區退行性骨關節病干預中的作用分析

馬晶 宣國均 邵汝誼 楊燕茹

311800 諸暨市人民醫院安華分院骨傷科1，浙江諸暨

311800 諸暨市人民醫院關節外科2，浙江諸暨

骨關節炎又稱退行性關節炎、肥大性關節炎、老年性關節炎、增生性關節炎、骨關節病等，是以中老年可動關節的關節軟骨發生退行性變和繼發性骨質增生為特征的慢性關節疾病，以關節疼痛、活動受限、畸形為主要癥狀[1-2]。退行性骨關節炎放射學分類：①Ⅰ級：關節間隙輕度變窄，微小的骨贅形成和輕微硬化；②Ⅱ級：關節間隙中度變窄，中度的骨刺形成和中度硬化；③Ⅲ級：伴有硬化的骨改變但沒有骨缺失；④Ⅳ級：嚴重硬化，關節間隙消失[3-4]。

退行性骨關節病好發于50 歲以上中老年患者，由于農村從事重體力勞動人員比例大，因此，農村發病率明顯高于城市[5]。退行性骨關節炎多為長期重體力勞動，關節過度負荷后關節軟骨發生退行性改變，早中期主要以關節疼痛、勞動后疼痛加重為主要表現，后期出現疼痛劇烈、關節畸形、活動受限，甚至行走困難，對患者生活質量有嚴重影響[6-7]。退行性骨關節炎為慢性骨關節病，通過早期干預治療可以緩解患者癥狀，減緩發病進程，提高患者生活質量。因此，本研究以102 例膝關節退行性關節炎(膝骨性關節炎放射學分類Ⅰ、Ⅱ級)患者為例，對采用慢病管理模式對退行性骨關節病進行規范管理的可行性及有效率進行分析。

資料與方法

選取2018年6月-2020年6月諸暨市人民醫院安華分院收治的退行性骨關節炎患者102例，按照社區干預方式不同分為對照組和試驗組。對照組50 例，男30例，女20例；年齡37～75歲，平均(52.94±7.69)歲；Ⅰ級分類患者38 例，Ⅱ級分類患者12 例；文化程度：小學5 例，初中26 例，高中12 例，大?；虮究? 例。試驗組52 例，男29 例，女23 例；年齡36～75 歲，平均(52.33±7.85)歲；Ⅰ級分類患者37 例，Ⅱ級分類患者15例；文化程度：小學7例，初中28例，高中13 例，大專或本科4 例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①參照骨關節炎的診斷標準，所有患者均確診為退行性骨關節炎[8]；②臨床資料完整的患者；③患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②惡性腫瘤者；③認知溝通障礙者。

方法：(1)對照組給予單純口服非甾體類抗炎藥美洛昔康75 mg，1 次/日，門診就診隨機指導。(2)試驗組使用口服非甾體類抗炎藥美洛昔康75 mg，1 次/日，同時采用慢性病管理模式進行管理。①門診建檔：記錄患者基本信息、工作性質、初次發病時間、癥狀、分級以及既往治療史，患者的一般信息，方便后續管理。特別注意與病情相關的信息要詳細記錄，如初次發病時間、臨床癥狀和既往治療史，以掌握具體情況，采取正確措施。②定期門診或電話隨訪，2次/月，不同隨訪方式的內容有所差異，目的為了解患者的用藥、癥狀改善情況，對患者進行專項健康指導。在門診隨訪過程中，重點對患者進行相關檢查，明確病情，并以此制定管理方案。隨訪期間，醫護人員可引導患者表達自己的疑問，及時回答，提高治療依從性。③定期進行健康宣教：宣教的頻率為每季度1 次，以健康教育形式(集中宣教及健康宣傳單發放)對試驗組進行健康教育。健康宣教開始之前，需要了解患者的文化程度以及對退行性骨關節病的認知度，采取針對性宣教。對文化程度不高且認知度較低的患者，展開口頭教育，通過一對一講解退行性骨關節病知識，使其對自身疾病有基礎認識；對理解能力較好的患者，可先進行交談，再針對薄弱點進行講解。

觀察指標與療效判定標準：(1)對兩組患者臨床療效進行分析，臨床療效分為顯效、有效及無效。①顯效：患者疼痛癥狀及陽性體征消失，關節活動無障礙，觀察期內未出現疼痛癥狀及陽性體征。②有效：患者疼痛癥狀及陽性體征有明顯緩解或癥狀基本消失，在觀察期內仍會再次或多次出現疼痛癥狀或陽性體征，經干預后癥狀緩解或消失。③無效：患者疼痛癥狀不能減輕或緩解，陽性體征無變化。總有效率＝(顯效＋有效)/總例數×100%。(2)兩組患者的滿意度分為非常滿意、一般滿意和不滿意，以自制問卷進行調查，總分為100分，≥90分為非常滿意，70～89分為一般滿意，≤69 分為不滿意，滿意度＝(非常滿意＋一般滿意)/總例數×100%。

統計學方法：數據應用SPSS 24.0 統計學軟件分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組患者療效比較：對照組的總有效率低于試驗組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

兩組患者的滿意度比較：對照組滿意度低于試驗組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的滿意度比較[n(%)]

討 論

退行性骨性關節病是常見的骨關節疾病，多發于中老年人，有年輕化的趨勢。主要臨床表現為膝關節疼痛、膝關節畸形及膝關節功能活動受限等，給患者的日常生活及工作造成了極大的困擾。隨著全社會人口老齡化的加劇，退行性骨關節炎患者越來越多，因此，對退行性骨關節炎的研究顯得尤為迫切和重要[9]。但在臨床觀察中發現由于該病起病隱匿，初期僅出現關節的輕度疼痛，休息后可緩解，絕大多數患者對該疾病缺乏認識或不夠重視，不能及時就診。關節軟骨面的破壞基本不可逆，如社區醫師未能及時進行宣教及指導，患者未能引起重視，則關節軟骨進一步退化，表現為疼痛癥狀及陽性體征加重或反復發作。該病后期關節疼痛畸形，嚴重影響患者生活質量，往往最終只能選擇手術，加重患者經濟負擔[10]。

該疾病為慢性骨關節病，如果能在發病早期社區醫生依照慢性病管理模式對患者進行管理及干預，不但能夠及時控制患者臨床癥狀，更能夠通過建立慢性病管理檔案記錄患者病程發展情況，以便及時進行指導。通過定期隨訪引起患者重視，提高患者自身意識，積極配合社區醫師進行治療[11]。骨關節炎急性發作時，患者要多休息，避免關節承受壓力或過度活動，降低加重關節軟骨磨損?；颊咝枰龅氖沁m當限制患病關節活動，但是，患者不能臥床休息，臥床休息并不能防止病情加重，也不能減輕疼痛[12]。一旦關節炎癥狀消除，應盡快恢復受累關節鍛煉。通過定期健康宣教，提高患者對該疾病的認識，提高就診依從性。健康宣講的主要內容包含日常運動以及飲食護理，如長時間制動可以加重骨鈣丟失，使肌肉萎縮，促使骨質增生加重。平日要適當活動鍛煉，但不宜過度勞累。

患者要適當增加戶外活動、鍛煉、盡量避免長時間臥床休息。在飲食方面增加高鈣食品，以保證骨質代謝的正常需要。老年人的攝取量每日鈣≥1 200 mg，宜多食奶類、蛋類、豆制品、蔬菜和水果，必要時補充鈣劑。超重老年患者宜控制飲食，減輕體重，以利于減輕關節負重?；颊邞黾佣喾N維生素攝入，常見的有維生素A、維生素B、維生素B1、維生素B12、維生素C和維生素D等。

在本研究中，患者通過社區醫師的管理及干預，提高了對于退行性骨關節病的認知，建立了良好的生活及勞動習慣，控制或減緩了疾病發展速度。諸暨市人民醫院安華分院通過慢性病管理模式管理退行性骨關節炎患者，提高了患者的依從性及復診率。具有一定的社會意義及經濟意義。

綜上所述，在退行性骨關節病的社區干預中運用慢性病管理模式具有明顯優勢，符合社區醫學的發展方向，值得推廣應用。