心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者生活質量影響的系統評價

袁麗娟 向圣曉 袁甜甜 郝海琴 謝萍

1揚州大學護理學院，揚州 225009；2鹽城市第三人民醫院胸外科，鹽城 224001；3江蘇省蘇北人民醫院門診，揚州 225001

冠心病是心血管疾病的主要組成部分，因其高流行率和病死率成為全球公共衛生問題［1］。根據《中國心血管健康與疾病報告2019》［2］推算我國冠心病患者已達1 100萬例，開展冠心病的手術量也隨之增加。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）又稱冠狀動脈搭橋術，是通過血管重建手段，改善心肌缺血，進而恢復功能，緩解心絞痛癥狀［3］。在美國，每年將近40萬例患者行CABG，是治療冠心病的主要外科手術［4］。但手術對患者來說是一個重大的打擊，絕大多數術后患者會出現肺部感染、下肢深靜脈血栓、譫妄等一系列問題，嚴重影響患者術后疾病康復［5-7］。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是一項綜合性干預措施，旨在為心血管疾病患者提供最優的心理和身體條件，改善術后患者心血管功能，降低疾病死亡風險，防止病程逆轉［8-9］。指南建議對CABG患者進行早期CR，以提高患者生活質量臨床結局［10］。生活質量是CABG后患者重要的評價指標之一，主要體現在生理健康、心理健康以及社會活動等方面［11］。有研究表明，術后早期心臟康復可減輕患者焦慮、抑郁狀態，促進患者心理健康，提高患者身體活動耐力和生命質量，對CABG患者安全、有效［12-13］。健康生活質量調查表（The MOS Item Short From Health Survey，SF-36）［14］以調查、評估人們的健康狀況為目的，廣泛應用于評價人群生命質量，包括8個維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康，前4個維度屬于生理健康領域，后4個維度屬于心理健康領域，其8個維度的克朗巴赫α為0.753～0.933，且所有維度均具有良好的信效度［15］。研究表明，SF-36中8個維度的信度和效度優于SF-12，并被證明在心臟病患者中具有較好的心理測量特性和國際可比性［16-17］。我國學者江彩霞和郭杰文［18］、王曉麗等［19］、He等［20］通過測評SF-36量表中各維度的評分以評價運動康復對患者生命質量的影響。國外學者Rosic等［21］、Bhattal等［22］、Bravo-Escobar等［23］均選擇SF-36量表作為評估工具以評價心臟康復對生活質量的影響，Hirschhorn等［24］和孟祥雪等［25］對生理和心理領域也做出評分，由此可見，該量表對于健康生活質量的評價更全面，不僅可以分別對各個維度作出評價，還可對前4個維度生理健康和后4個維度心理健康總分分別作出評價，是目前評價健康生活質量的通用量表，且在全球范圍內廣泛應用。

然而也有研究表明，術后心肺康復訓練對患者生活質量改善不明顯［26］。究其原因，可能與納入文獻數量有關。因此，本研究通過循證方法，收集國內外CABG患者CR訓練的隨機對照試驗（RCT）進行meta分析，進一步探討CR對生活質量的影響，為臨床提供依據。

資料與方法

1、文獻檢索策略

計 算 機 檢 索PubMed、Web of Science、EMBASE、Medline、The Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方、維普、CBM數據庫，檢索醫脈通、梅斯醫學、中國臨床指南文庫網站等其他資源，檢索時間為建庫至2021年5月。

依據PICOS原則，采取主題詞和自由詞相結合檢索，中文檢索詞為“冠狀動脈旁路移植術or冠狀動脈搭橋術or冠脈搭橋術”and“心臟康復”and“生活質量or生存質量”and“隨機對照試驗or RCT”，英文檢索詞為：“Coronary Artery Bypass Surgery or Coronary Artery Bypass Grafting”and“Cardiac rehabilitation or Cardiovascular Rehabilitation or Rehabilitation，Cardiac”and“Quality of Life or Life Quality or Health-Related Quality Of Life or HRQOL”and“Randomized controlled trial or RCT”。

2、文獻納入與排除標準

（1）納入標準：①研究類型為公開發表的RCT；②研究對象：年齡≥18歲的CABG后患者，術后病情平穩，無其他嚴重并發癥；③干預措施：對照組采用常規治療，干預組均接受CR訓練；④結局指標：生活質量評價。（2）排除標準：①重復發表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③評估工具或方法不明確的文獻；④非中、英文文獻；⑤C級文獻。

3、文獻篩選與資料提取

3.1、自行制作資料提取表格 內容包括：（1）研究設計類型；（2）納入文獻基本信息，包括發表年份等；（3）研究對象基本特征，包括年齡、各組樣本量、疾病狀況等；（4）干預措施，包括干預組干預措施、干預場所、干預時間及測評時間；（5）結局指標，包括指標測評工具。

3.2、成立文獻篩選小組 由3人組成，設1名組長。2名成員按事先制定的資料提取表獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對，如遇分歧2人討論協商，協商不定則征求組長意見，最終達成一致。篩選過程中如遇資料不全則與原文作者取得聯系。

4、納入文獻的質量評價

由前期篩選文獻的2名成員分別采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的針對RCT研究的偏倚風險評估工具對納入的文獻進行方法學質量評價，如遇分歧則討論解決或交由組長裁定［27］。文獻評價內容包括：（1）隨機序列產生；（2）分配隱藏；（3）對實施者和參與者施盲；（4）對結局測評者施盲；（5）數據結果的完整性；（6）選擇性報告結果；（7）其他偏倚。研究者按照上述標準對每個項目作出“低風險偏倚”“不清楚”“高風險偏倚”的判定。若完全滿足上述標準，則發生偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。

5、統計學方法

本研究納入的文獻采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.4軟件進行統計分析，通過χ2檢驗結合I2檢驗對文獻進行異質性判斷。若P＞0.1，I2＜50%，表明各研究間異質性較小，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，分析其異質性來源，如無臨床學或方法學異質性，則采用隨機效應模型分析，若各研究間異質性過大且無法判斷異質性來源，采用描述性分析；采用敏感性分析判斷結果穩定程度。本研究僅涉及計量資料，并且各研究均采用相同的量表測量，采用均數差（mean difference，MD）作為效應指標，并且采用95%置信區間（CI）表示效應量。檢驗水準設為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、文獻檢索結果

具體見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2、納入文獻的基本特征

本研究納入10項RCT研究［24-25，28-35］，共763例患者，干預組383例，對照組380例。其中1項研究［24］設置了3個組，即標準干預組、步行運動組和步行呼吸運動組。本研究只納入標準干預組和步行運動組。文獻基本特征見表1。

表1 10篇納入研究文獻的基本特征

3、納入文獻的方法學質量評價和偏倚風險評估

具體見表2、圖2、圖3。

圖2 納入文獻的偏倚風險比例圖

圖3 偏倚風險圖：研究者對納入研究中每個偏倚風險項的判斷

表2 10篇納入文獻的方法學質量評價

4、meta分析結果

4.1、CR對生理功能的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］評價了CR對生理功能的影響，共納入722例患者，各研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，CR組生理功能評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=11.85，95%CI5.25～18.45，P=0.000 4），具體見圖4。

圖4 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）生理功能影響的meta分析

4.2、CR對生理職能的影響 8篇研究［24-25，28-30，33-35］評價了CR對生理職能的影響，共納入679例患者，合并檢驗顯示各研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=78%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示CR組生理職能評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=6.96，95%CI4.94～8.97，P＜0.000 01），具體見圖5。

圖5 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）生理職能影響的meta分析

4.3、CR對軀體疼痛的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評價了CR對軀體疼痛的影響，共納入763例患者，合并檢驗顯示各研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=88%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示CR組軀體疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（MD=6.74，95%CI2.39～11.10，P=0.002）。具體見圖6。

圖6 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）軀體疼痛影響的meta分析

4.4、CR對總體健康的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］評價了CR對總體健康的影響，共納入722例患者，合并結果示各研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=76%），隨機效應模型示CR組總體健康評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=12.22，95%CI7.35～17.10，P＜0.000 01），具體見圖7。

圖7 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）總體健康影響的meta分析

4.5、CR對活力的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評價了CR對活力的影響，共納入763例患者，合并效應值顯示各項研究間異質性顯著（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示CR訓練對生命活力有顯著影響（MD=14.35，95%CI6.92～21.79，P=0.000 2），具體見圖8。

圖8 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）活力影響的meta分析

4.6、CR對社會功能的影響 10篇研究［24-25，28-35］均評價了CR對社會功能的影響，共納入763例患者，統計分析示合并效應值后各研究間異質性顯著（P=0.01，I2=58%），采用隨機效應模型，結果顯示CR組社會功能評分高于對照組，差 異 有 統 計 學 意 義（MD=7.11，95%CI2.83～11.39，P=0.001），具體見圖9。

圖9 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）社會功能影響的meta分析

4.7、CR對情感職能的影響 9篇研究［24-25，28，30-35］均評價了CR對情感職能的影響，共納入722例患者，各研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=77%），固采用隨機效應模型進行分析，結果顯示CR組情感職能評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=9.70，95%CI2.64～16.76，P=0.007），具體見圖10。

圖10 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）情感職能影響的meta分析

4.8、CR對精神健康的影響 10篇研究［24-25，28-35］評價了CR對精神健康的影響，共納入763例患者，合并檢驗顯示各研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=90%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示CR組精神健康評分高于對照組，差異有統計學意義（MD=11.10，95%CI4.61～17.58，P=0.000 8），具體見圖11。

圖11 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）精神健康影響的meta分析

4.9、CR對生理健康總評分的影響 2篇研究［24-25］評價了CR對生理健康的影響，共納入120例患者，研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=98%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩組間生理健康評分比較差異無統計學意義（MD=9.29，95%CI-8.74～27.32，P=0.31）。具體見圖12。

圖12 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）生理健康影響的meta分析

4.10、CR對心理健康總評分的影響 2篇研究［24-25］評價了CR對心理健康的影響，共納入120例患者，研究間異質性顯著（P＜0.000 1，I2=95%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，兩組間心理健康評分比較差異無統計學意義（MD=8.51，95%CI-12.26～29.29，P=0.42），具體見圖13。

圖13 心臟康復對冠狀動脈旁路移植術患者健康生活質量調查表（SF-36）心理健康影響的meta分析

5、敏感性分析

本研究對納入的10篇文獻［24-25，28-35］進行了敏感性分析，采用固定效應模型再次合并檢驗以驗證結果的穩定性，結果顯示異質性對合并的結果無較大影響，合并后結果差異有統計學意義。

討 論

1、CR計劃

中國康復醫學會心臟康復委員會根據CR的內涵制定了CR 5大訓練處方，包括運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，其中運動處方是CR訓練的核心［36］。本研究納入文獻的CR措施借鑒國內CABGCR專家共識和美國心臟學會心臟康復指南，主要以運動干預為核心，包括呼吸訓練、心臟危險因素控制、營養、疾病教育、心理咨詢等［10，37］。通常術后1 d病情穩定后即開始CR，遵循床上活動-床邊活動-步行原則；運動強度及運動時間主要根據患者個人耐力及運動當量決定，通常控制最大心率不超過140次/min，運動時間通常30～40 min/次，1次/d，干預時間通常2周左右，并且遵循安全性原則，循序漸進達到預期康復目標，實現運動能力逐漸恢復。

2、CR對患者生活質量的影響

2.1、SF-36 本研究納入的文獻評價生活質量的評估工具均采用SF-36，以充分評估患者生理、心理、情緒、精神等方面的變化。

2.2、CR對生活質量的影響 本研究結果顯示，CR對CABG后患者生活質量有一定的改善作用。生活質量是決定術后患者最佳治療的重要因素，與預后相關，其評價結果反映了康復效果，是評價CR療效的可靠指標［38］。CR能夠降低疾病預后風險，提高功能能力，從而提高生活質量，其核心是運動康復［39］。本研究納入的文獻中主要以運動康復為核心，研究表明運動康復可以提高患者生活質量，這與Bjarnason-Wehrens等［40］的meta分析結果相似。術后積極的CR方案可加快CABG后患者心臟功能恢復，促進CABG患者生活質量的改善［41］。一項RCT研究顯示，試驗組患者術后1個月生理功能、總體健康、活力、情感職能及術后3個月生理功能、生理職能、活力、社會功能、情感職能評分均高于對照組，說明早期院內運動康復干預有助于改善CABG后患者生活質量［11］。Pa?ari?等［42］研究顯示，CABG后患者在生理功能、生理職能、情感職能、總體健康方面即刻改善，在生理功能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精神健康方面1年顯著改善。另一項RCT研究顯示，運動干預至術后6個月，患者SF-36中各維度評分效果不明顯，而干預至18個月，各維度評分及生理健康和心理健康評分顯著提高，患者生活質量明顯改善［43］。因此，術后堅持實施心臟康復護理項目可改善患者身體、社會和精神功能，提高CABG患者生存質量［44］。

本系統評價分析結果顯示，CR對生理健康和心理健康方面無明顯改善。有研究表明，CABG后患者生理和心理生活質量均有所改善，主要體現在生理方面［45］；干預至術后18個月，患者生理健康和心理健康評分均顯著提高［43］；印度2項研究表明，CABG后患者雖然在身體健康方面的生活質量有所改善，但在心理功能方面無改善［46-47］。在本研究的分析中，CR在患者生理和心理健康方面改善不顯著。分析原因可能如下。（1）醫護因素：參與CR的醫護人員大多并未接受過專業的心理培訓，從而不能動態把握參與CR患者的心理水平，這不利于患者的心理健康；（2）患者因素：相較于其他康復治療，心臟病患者的生理、心理康復并不容易，由于心臟疾病本身的特殊性，患者心臟受到損害，需要靜養恢復，雖鼓勵患者術后積極參與早期CR，但若患者在參與CR時出現胸痛、胸悶、氣喘等不適癥狀，患者則認為心臟功能沒有恢復好，這給患者帶來沉重的心理負擔，而這種負擔又會加重患者生理不適；（3）納入文獻：本研究僅納入2篇文獻評估患者的生理健康和心理健康，對比所納文獻的臨床學、方法學特點，分析可能與納入文獻數量較少、干預時間和時長不一、干預對象身體體質量指數和心功能分級例數不一有關；未來需更多大樣本的RCT以進一步探討CR對CABG后患者生理和心理健康的影響。

3、本研究的局限性

本研究僅檢索了公開發表的中文和英文文獻，未納入其他語種文獻，文獻納入可能不全；納入英文文獻較少，僅1篇，在一定程度上可能影響結果的可靠性；部分研究中存在較大的異質性，雖已檢驗其結果的穩定性，但研究結果仍應謹慎解釋。

綜上所述，SF-36量表能夠客觀、全面評價CABG后患者的生活質量，實施CR后患者生活質量得到改善，但在其心理和生理健康評價方面還有待進一步驗證。未來需要更科學、更嚴謹的研究設計，應用更多大樣本、高質量、多中心RCT的臨床研究進一步證實CR對改善患者生活質量的效果，以得出更可靠、更有價值的結論。