中藥熏蒸聯合推拿在早期類風濕關節炎病人中的應用效果

任丹丹，馬 新，王文晶，趙 燕

類風濕關節炎是以骨關節受損為主要表現的一種自身免疫性疾病，多發于中老年人，病理表現以受累受損關節滑膜炎或滑膜肥厚為主，其形成過程與微循環及凝血機制有密切關系[1-2]。治療方面目前以非甾體抗炎藥及激素治療最為普遍，但存在不良反應，且是全身性的，若出現單一關節癥狀較為嚴重的情況，單純加大藥物劑量并不能有效緩解，還會使不良反應風險翻倍[3]。因此，除藥物治療外，非藥物手段干預對于緩解癥狀等方面也有重要價值。中醫干預技術近年來在多種疾病緩解癥狀方面效果明顯，如推拿用于針對性改善病人關節四周滑膜韌帶及組織粘連，無須借助儀器設備，方便開展，活血化瘀，利于早期緩解癥狀及康復[4]。為進一步提高臨床干預效果，減輕病人痛苦，證據表明中藥熏蒸可以有效減輕病人關節疼痛、腫脹，改善關節功能[5]。因此，本研究將中藥熏蒸聯合推拿應用于早期類風濕關節炎病人中，觀察其應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月—2021年6月在我科接受治療的早期類風濕關節炎病人87例為研究對象。納入標準：①符合類風濕關節炎相關診斷及分期(早期)[6]；②臨床處于疾病活動期；③主訴有關節疼痛腫脹；④愿意配合且簽署知情同意書。排除標準：①合并造血系統疾病及感染；②妊娠期或哺乳期；③疾病中晚期；④信息采集不全；⑤對試驗所用藥物過敏。采用隨機數字表法將病人分為對照組43例與觀察組44例。

對照組男19例，女24例；年齡33～68(46.81±4.53)歲；病程6～24(9.52±1.81)個月；關節功能：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例，Ⅲ級3例。觀察組男15例，女29例；年齡32～66(45.79±4.35)歲；病程7～24(10.90±1.61)個月；關節功能：Ⅰ級18例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例。兩組在年齡、性別、病程以及關節功能等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法 兩組均給予常規基礎治療及護理措施。

1.2.1 對照組 給予推拿手法干預。①放松：先幫助病人取仰臥位，在病人關節周圍及肌肉群處給予拿捏、按揉等，直至病人有溫熱感，再幫助病人取俯臥位以相同手法放松后側肌肉群。②點穴：以一指禪手法點按肌肉起始部位、肌腱處以及關節周圍相關穴位。③整復：拇指由輕至重反復推動關節并按壓附近壓痛點，再以手掌反復按揉關節數次。④滑利：兩手相對用力輔助關節反復進行屈伸，以病人可忍受為度，幅度逐漸增加，并配合旋轉、內外翻等運動。每次30 min，每日1次，干預4周。

1.2.2 觀察組 在上述推拿手法干預基礎上實施中藥熏蒸。中藥組成：當歸12 g，川芎10 g，秦艽12 g，獨活12 g，羌活12 g，桑枝30 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，川烏20 g，威靈仙30 g。囑病人平躺，采用熏蒸機(蘇州好博醫療器械,型號HB1000型)，內加水煮沸，調整蒸汽溫度55 ℃，噴頭置于病人關節上方，控制適當距離，每次30 min，每日1次，干預4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀及體征改善情況 ①關節疼痛指數：干預前后使用10 cm目視模擬標尺法對病人關節疼痛程度進行評價。≥7分為重度，3～6分為中度，1～3分為輕度，0分為無痛。②關節壓痛指數：中度壓痛計2分，輕度壓痛計1分，無壓痛計0分，每例病人總關節28個，觀察記錄各關節壓痛情況，關節壓痛指數為各關節壓痛得分之和。③關節腫脹指數：軟組織腫脹并有關節積液計2分，軟組織腫脹計1分，無腫脹計0分，每例病人總關節28個，觀察記錄各關節腫脹情況，相加即為腫脹指數。④關節障礙指數：使用健康評估問卷(HAQ)評分法測定，總分0～3分，得分越低表明病人功能障礙越輕。⑤晨僵時間：病人早晨醒后出現關節僵硬至僵硬消失的持續時間。

1.3.2 實驗室指標 分別于臨床干預前后抽取病人清晨空腹靜脈血3 mL，使用散射免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平，酶聯免疫法檢測抗環瓜氨酸多肽(CCP)抗體水平，免疫透射比濁法檢測類風濕因子(RF)水平。

1.3.3 甲襞微循環 甲襞微循環可以客觀評估機體微循環血液灌流狀態，一定程度上反映器官組織等大循環狀態水平。干預前后使用微循環顯微鏡(北京電子光學儀器設備,型號XTL-1型)對病人左手無名指管袢形態、血流形態、袢周形態指標進行測定，并使用微循環綜合定量加權積分法進行計分，得分越高表示相應指標越差。

1.3.4 不良反應發生情況 記錄干預過程中兩組病人出現的各項不良反應情況，并統計。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后癥狀及體征比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后癥狀及體征比較

2.2 兩組病人干預前后實驗室指標比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后實驗室指標比較

2.3 兩組病人干預前后甲襞微循環比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后甲襞微循環比較 單位：分

2.4 兩組病人不良反應發生情況比較 對照組病人在干預過程中出現惡心嘔吐3例，腹部不適1例，頭暈1例，總發生率為11.63%；觀察組病人出現惡心嘔吐1例，腹部不適2例，皮膚瘙癢1例，總發生率為9.09%；兩組病人并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 類風濕關節炎發病機制及治療現狀 類風濕關節炎病變主要累及關節滑膜，病因及發病機制復雜，是一種全身性的自身免疫性疾病。該病纏綿難愈，如果未能及時發現并控制疾病進展，滑膜炎癥會導致關節粘連畸形、腔隙狹窄以及功能障礙，致殘率較高[7]。關節滑膜產生炎性因子與關節處特異性抗原抗體形成復合物，侵害軟骨及正常骨組織，因此在早期及時控制因滑膜炎引起的癥狀或者去除滑膜是改善病人生活品質的關鍵[8]。目前臨床上的治療藥物主要以抗風濕抗炎藥及激素為主，還有一些生物制劑等，會存在藥物刺激使機體出現消化道不良反應，而外治方法存在特有優勢，直接作用于局部受累關節，見效快，是輔助臨床治療的重要手段。研究表明，早期類風濕關節炎病人疾病活動度與甲襞微循環有密切關系，且炎性因子刺激促進凝血，導致全身微循環障礙，反過來加重炎癥程度[9]，因此推拿等干預手段可以通過活血化瘀有效改善循環障礙，檢測甲襞微循環水平可以客觀反映機體循環狀態及干預效果。中藥熏蒸通過熱蒸汽熏蒸關節，疏經通絡，調氣活血，化瘀扶正，可有效緩解病人癥狀[10]。本研究將中藥熏蒸聯合推拿應用于早期類風濕關節炎病人中，選用甲襞微循環、實驗室檢查等指標觀察其應用效果。

3.2 中藥熏蒸聯合推拿對類風濕關節炎病人癥狀及體征的影響及安全性分析 類風濕關節炎屬中醫“痹證”范疇，通常病機為感受外邪，素體本虛，而致氣血不通，不通則痛，因此疼痛是其最主要的外在表現。此外，滑膜炎癥進展，血管增殖，關節粘連，骨質破壞，肉芽組織增生，可見關節腫脹、功能障礙[11]。觀察癥狀及體征的改善最能直觀反映干預手段的應用效果。本研究結果顯示，觀察組病人干預后關節疼痛、關節壓痛、關節腫脹及關節障礙指數均明顯小于對照組(P<0.05)，晨僵時間明顯短于對照組(P<0.05)，表明中藥熏蒸聯合推拿可有效緩解病人疼痛癥狀，改善關節功能障礙，效果優于單用推拿手法。推拿可通過專業手法改變病人關節周圍應力狀態，減少肌肉受累，緩解關節粘連[12]。中藥熏蒸遵循由表及里、疏經通絡的原則，具有“汗而不傷營衛”的特點。熏蒸藥物中當歸、川芎質溫，活血行氣止痛，為活血行瘀之要藥；秦艽祛風除濕熱，通絡止痛，配合羌活、獨活加強祛風濕之效；桑枝善除風濕而達四肢經絡，通利關節；伸筋草、透骨草舒筋通絡，散瘀消腫；川烏性溫，溫經止痛之功明顯，配合威靈仙通行十二經，緩解筋脈拘攣。除藥物發揮作用之外，中藥熏蒸本身即可通過熱力迅速作用于皮膚，刺激調節神經體液系統，改善毛細血管通透性，促進局部的血液循環[13]。另外，因病人服用藥物會有一定刺激性，因此少數病人會出現惡心、嘔吐、頭暈等不良反應，本研究中兩組病人不良反應情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明中藥熏蒸不會增加不良反應發生風險，考慮是熏蒸的方式可保證藥物分子全身循環濃度較低而局部濃度高，既能保證藥效又可有效避免加重口服藥物造成的刺激[14]。本研究無法明確的是出現的不良反應是病人服用的藥物引起的，還是兩種干預手法引起的。因早期病人通常對口服藥物治療較為敏感，耐受性相對不足，影響因素較為復雜[15]，本次研究無法確定具體影響因素；針對結果的討論也是建立在經驗及推斷的基礎上，若有條件可進一步針對此方向進行研究探索。

3.3 中藥熏蒸聯合推拿對類風濕關節炎病人甲襞微循環及實驗室指標的影響 類風濕性關節炎是一種關節慢性炎癥性疾病，RF是臨床最初判斷疾病的重要依據，特異性較差但靈敏度高，出現較早；CRP是臨床上反映機體炎癥的標志物之一；抗CCP抗體是一種新型血清標志性抗體，早期特異性、靈敏度均較高，可有效診斷疾病并評估預后[16]。炎癥侵襲，多種炎性細胞及其介質刺激局部血管，導致血管平滑肌增殖，在血管內膜下侵害內皮細胞，血小板、白細胞對內皮細胞黏附性增強，加強凝血進程，基底膜及血管壁相應增厚，造成局部乃至全身微循環障礙，且此進程會反向加重炎癥程度，因此甲襞微循環水平可有效反映病人機體循環狀態[17]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后RF、CRP及抗CCP抗體均明顯低于對照組(P<0.05)；對照組干預后甲襞微循環指標管袢形態得分及總積分明顯低于干預前(P<0.05)，血流形態、袢周形態與干預前比較呈下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組病人干預后甲襞微循環各指標得分均明顯低于干預前，管袢形態、袢周形態得分及總積分變化幅度大于對照組(P<0.05)，血流形態呈下降趨勢，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示中藥熏蒸聯合推拿可有效降低病人實驗室指標，改善甲襞微循環水平，效果優于單純推拿。推拿手法益氣活血祛瘀，通過經絡傳導發揮調節經脈、活血化瘀疏通氣血的作用，促進血液循環，有效調節各項指標水平[18]。中藥熏蒸方式及所含藥物均有活血化瘀之功，現代藥理研究表明活血化瘀類藥物可有效抑制炎癥細胞因子分泌，有較強的鎮痛抗炎效果，抑制血管平滑肌細胞增生，改善血液流變及微循環，并可一定程度上誘導滑膜細胞凋亡進程[19]。其中當歸中黃酮類及酚酸類成分可以通過減少血小板聚集、抗血栓等作用有效改善微循環水平[20]。川烏中含有烏頭堿，可干預前列腺素(PGE)合成過程抑制炎性反應，還可通過增加T淋巴細胞數量抑制B細胞功能，抑制免疫反應[21]。秦艽、桑枝中活性成分調控靶點基因及相關凋亡蛋白，改變其生物活性，阻斷滑膜成纖維細胞增殖，減輕炎癥。

4 小結

綜上所述，中藥熏蒸聯合推拿應用于早期類風濕關節炎病人中，可有效改善病人相關癥狀及體征，降低實驗室風濕炎癥指標，改善機體微循環狀態，且不增加不良反應發生風險。