快速康復外科聯合早期營養管理對結腸癌病人手術結局、免疫功能及術后康復的影響

薛 夏，陶心羽，秦 曄

結腸癌是發生于結腸部位常見的消化道惡性腫瘤，其發生與慢性炎性病變、遺傳等有關，早期常表現為腹痛、黏液膿血便等，而后可出現腹腔積液、腫瘤浸潤、轉移等[1]。目前該疾病的治療主要以手術切除為主，但因病人普遍存在疾病認知水平較低等因素，易加重病人圍術期身心應激反應，進而影響手術結局。朱莉思等[2]研究表明，營養不良及免疫力低下為結腸癌病人圍術期常見癥狀，可能與腫瘤高代謝狀態和術后消化道結構及生理功能改變有關，及時提供必要的營養支持，糾正和改善病人營養狀態與免疫功能是促進病人康復的關鍵。加速康復外科是以循證醫學證據為依據，注重創傷理念與術后康復，通過多學科協作改進和優化圍術期措施，最大限度減輕病人術后并發癥與應激反應，節省醫療資源和費用，促進康復進程[3]。本研究將快速康復外科聯合早期營養管理應用于結腸癌病人中，觀察其對病人手術結局、免疫功能及術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月結腸癌病人66例為研究對象。納入標準：確診為結腸癌[4]；接受手術切除治療；無意識障礙；自愿參與本研究。排除標準：有精神疾病史；有手術禁忌證；合并臟器器質性病變；中途退出或拒絕配合研究者。采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組各33例。對照組男19例，女14例；年齡38～79(55.31±6.29)歲；橫結腸癌11例，乙狀結腸癌14例，升結腸癌4例，降結腸癌4例。試驗組男20例，女13例；年齡39～80(56.74±6.09)歲；橫結腸癌9例，乙狀結腸癌16例，升結腸癌5例，降結腸癌3例。

1.2 護理方法 對照組實施常規護理干預，包括為病人提供良好的病房環境，進行切口、管道等護理，為病人提供生活指導、出院指導等。試驗組在對照組基礎上實施快速康復外科聯合早期營養管理，具體如下。

1.2.1 成立快速康復外科聯合早期營養管理小組 選取1名護士長及2名護士、1名主治醫師、1名營養師組成快速康復外科聯合早期營養管理小組。定期組織小組成員參與專業知識培訓，內容包括結腸癌特點、術后護理重點、快速康復外科理念、早期營養管理等，培訓結束后進行考核，小組成員考核合格后方可正式加入小組。

1.2.2 快速康復外科護理[5]以病人為中心制定與實施針對性護理模式，主要從術前、術中、術后3個階段開展護理。①術前快速康復護理：采用多種方式對病人進行術前宣教，使病人全面了解疾病知識、治療手段等；采用同伴支持、放松訓練、家庭關懷等方式為病人提供心理護理；采用營養風險篩查簡表(NRS 2002)術前對病人進行營養篩查，并根據評估結果按照營養風險等級給予相應營養支持；術前采用口服聚乙二醇電解質散來取代機械性灌腸，進行腸道準備；同時進行血栓風險評估，當血栓風險評估量表(Caprini評分)>3分時遵醫囑給予病人皮下注射低分子肝素鈣；術前6 h禁食，術前2 h禁水。②術中快速康復護理：應用短效麻醉藥進行聯合麻醉，并在術中進行液體、體溫管理。③術后快速康復護理：術后不設置引流管，且根據病人情況盡早拔除導尿管。術后給予病人腸內營養支持直到恢復正常飲食。術后對病人進行疼痛護理，采用多種鎮痛方式緩解病人疼痛。飲食方面可從全流質食物慢慢恢復到普通食物。康復鍛煉方面，每隔6 h協助病人翻身1次，手術結束1 d后輔助病人下床站立或緩慢行走，術后進行關節屈曲及肌肉收縮訓練、踝泵運動、肺功能鍛煉，逐步增加活動量，延長活動時間。針對Caprini評分實施相應護理，包括早期活動、健康教育、物理預防與藥物預防。病人出院后采用多種方式進行隨訪。

1.2.3 早期營養管理

1.2.3.1 術前營養分級管理 病人入院24 h內、住院后每周及病情異常時采用NRS 2002[6]進行營養風險分級評估。NRS 2002評分<3分者，由醫護人員根據病人飲食情況與消化道狀況提供營養指導和教育，并定期復評；NRS 2002評分≥3分者，由營養師進行營養評估，制訂相適宜的營養管理方案。見表1。

1.2.3.2 術后早期營養干預 ①腸外營養：對術后第1天、術前重度營養不良、腸內營養干預失敗或預計>7 d供應能力不足50%的病人，給予靜脈輸注全營養混合液。②腸內營養+腸外營養：術后第2天緩慢注入250 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液，定期檢查胃腸道功能耐受程度，耐受者第2天、第3天選擇短肽類制劑，第4天選擇整蛋白性制劑，初始劑量每天0～15 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)，后逐漸增加。期間隨腸內營養用量的增加逐漸減少腸外營養干預用量。③飲食指導：指導術前營養狀況正常、術后無嚴重胃腸道反應的病人術后6 h飲用溫開水，術后第1天選擇全流質食物，術后第2天選擇半流質食物，未達營養目標者由腸內或腸外營養干預進行補充。

1.2.3.3 術后營養支持監測與護理 ①術后3 d每天評估病人營養物質攝取量、攝取方式、攝取不足的原因，病情穩定后每周評估[8]；②建立病人膳食管理檔案，根據病人進食情況與耐受程度提供具體化膳食指導，包括每日進食量、進食時間、進食次數、烹飪方式及食物種類選擇，由病人或家屬自行監測并記錄；③確保每日營養液現用現配，將每次輸注的營養液溫度控制在37～40 ℃，以防病人出現腹瀉、腹脹及惡心等不良反應，減少低溫營養液對胃腸的刺激；④在病人出院時發放每日膳食記錄表，護士通過定期電話隨訪掌握病人飲食狀況，糾正不良飲食習慣，干預2個月。

1.3 觀察指標 ①觀察比較兩組病人并發癥發生情況，包括術后感染、吻合口瘺、尿潴留、腸梗阻、靜脈血栓栓塞癥(VTE)等。②干預后采集兩組病人外周靜脈血3 mL測定體液免疫及細胞免疫指標，主要包括體液免疫指標：免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白G(IgG)[9-11]；細胞免疫指標：T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+。③觀察比較兩組病人術后康復情況，包括術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間、住院時間。

2 結果

表3 兩組病人免疫功能指標比較

表4 兩組病人術后康復情況比較

3 討論

3.1 快速康復外科在結腸癌手術病人中的應用 結腸癌發生進展機制復雜且病情隱匿，具有發病率高、并發癥多、預后差等特點，以手術切除為主要治療手段，然而手術易引起病人身心應激反應，同時手術對機體靜脈和血管內膜的損傷、病人術后纖溶活性減低、術中出血與術后自我護理意識不足等均可增加術后并發癥發生風險，影響手術效果[12]。因此，科學有效的圍術期護理對病人獲得良好的康復效果具有重要意義。常規護理多以普適化為主，內容缺乏規范和專業依據，且護理人員術后早期康復護理意識弱，臨床效果欠佳。快速康復理念是基于病人個體情況實施貫穿于圍術期安全可靠的措施來縮短康復時間，加速病人康復進程的結構化護理模式[13-14]。本研究對試驗組結腸癌病人圍術期實施快速康復外科后，結果顯示試驗組病人術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間與住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，試驗組病人術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，此結果與張君等[15]的研究結論相符。分析其原因可能與快速康復外科重視術前禁食與術后早期活動的優化有關。快速康復外科護理通過術前腸道準備與禁食時間的優化，有效避免了病人機體酸堿平衡的紊亂。通過術前宣教與心理護理可增強病人手術適應能力，減少負性心理。通過糾正引流管與導尿管長期留置現象，可減少對病人肌肉、血管造成的二次損傷，有利于提高病人術后早期鍛煉意愿，降低并發癥發生風險。通過指導病人術后早期活動與營養管理能促進病人胃腸功能康復，縮短術后首次排氣、排便時間，同時還有利于維持機體營養與血容量，并促進關節功能恢復，改善血液循環，降低并發癥風險，促進整體康復。

3.2 早期營養管理在結腸癌手術病人中的應用 結腸癌病人腹脹、生理性厭食、消化功能不良等均為圍術期營養不良的獨立危險因素[16]，同時疾病的發生發展為動態性變化過程，外科手術治療將導致病人機體術后分解代謝增強、增加營養物質的消耗，以及術后營養攝入方式的改變均可增加營養攝入不足的風險[17]。多項前瞻性調查研究發現，30%～45%的結腸癌病人可發生營養不良，降低機體耐受性，增加感染風險，影響治療結局和預后[18-19]。因此，重視圍術期病人營養狀態篩查，提高早期營養干預與管理質量十分必要。本研究結果顯示，干預后試驗組病人免疫功能指標IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+均明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+明顯低于對照組(P<0.05)，與既往研究結果相符[20]。分析原因可能與早期營養管理干預重視病人營養篩查與及時干預有關。試驗組實施的早期營養管理通過術前個體化營養風險篩查，為病人制訂分級營養管理方案，為滿足病人營養需求、提高手術耐受度提供保障；術后根據病人病情發展與指證從飲食干預、腸內營養與腸外營養干預等方面提供多形式營養支持，幫助病人維持機體營養狀況，確保病人更快度過應激階段。腸外營養可通過抑制機體腺體分泌達到維持營養與療效的目標，腸內營養能給病人提供均衡、滿足生理需要的營養物質，有效滿足機體高分解代謝需求，改善體內微量元素平衡，同時還有利于維護胃腸道生理功能，減少營養不良發生風險。

綜上所述，快速康復外科聯合早期營養管理應用于結腸癌病人，能有效減輕病人身心應激反應，增強耐受度，降低并發癥發生率。