左心室球形指數(shù)對(duì)擴(kuò)張型心肌病預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的研究

陳紅莉，黃 輝，王 忠

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心功能障礙、心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的心肌疾病，是導(dǎo)致心衰發(fā)生的重要原因之一[1]。經(jīng)指南推薦的藥物治療后大部分DCM患者的預(yù)后明顯改善，但部分DCM患者的預(yù)后仍然較差[2]。雖然心臟磁共振能很好地評(píng)價(jià)DCM患者心肌纖維化情況[3]，但其臨床應(yīng)用局限較大。心臟三維超聲具有準(zhǔn)確、可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，研究預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后的心臟彩超指標(biāo)，及早優(yōu)化治療方案，有利于改善DCM患者預(yù)后。DCM病程進(jìn)展中，左心室逐漸由橢圓形向球形轉(zhuǎn)變，左心室球形指數(shù)(left ventricular spherical index，LVSI)可用于評(píng)估左心室球形變程度。有研究[4]表明LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，現(xiàn)通過對(duì)DCM患者發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究，探討LVSI對(duì)DCM患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為以后更好地預(yù)測(cè)DCM患者發(fā)生MACE提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至2020年1月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科并給予指南[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的DCM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[6]中DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm(男性)；左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<45%，左室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening，LVFS)<25%；② 完成半年隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心臟瓣膜病史、先天性心臟病史或缺血性心肌病史、高血壓性心臟病病史；② 住院期間發(fā)生嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)等；③ 失訪以及心電圖結(jié)果等臨床資料缺失者。所有患者及家屬均簽署知情同意書及倫理審查表。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料 收集DCM患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、入院血壓、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal fragment of the BNP precursor，NT-proBNP)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)等臨床資料。采用美國GE VIVID E9彩色多普勒超聲顯影儀生成左心室三維立體模型并讀取左心房內(nèi)徑(left atrium diameter，LAD)、LVEDd、LVEF、LVSI等指標(biāo)。所有DCM患者出院后隨訪6個(gè)月，且隨訪期間采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷是否出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，收集并統(tǒng)計(jì)其出院帶藥、MACE的發(fā)生情況。

1.2.2療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用MACE作為評(píng)價(jià)DCM預(yù)后不良的指標(biāo)，MACE包括：嚴(yán)重心律失常，頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；因心力衰竭病情惡化再次住院、經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭藥物治療后療效評(píng)定無效者、心源性死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較結(jié)果共有245例DCM患者參與研究，隨訪半年后14例患者失訪，最終231例患者納入研究分析。與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組的患者病程長、心率快、收縮壓( systolic blood pressure, SBP)高、NT-proBNP高、LAD增大、LVEDd增大、LVEF減小、LVSI增大(P<0.001)。兩組在年齡、性別、BMI和出院服藥上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的臨床資料比較

2.2 二項(xiàng)分類logistic回歸結(jié)果單因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：心衰病程、入院SBP、LAD、LVEF、LVSI、NT-proBNP均與DCM預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.001)，見表2。以隨訪期間是否發(fā)生MACE為因變量，單因素分析與DCM預(yù)后有顯著相關(guān)的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果表明心衰病程(OR=1.187,95%CI：1.091～1.290，P<0.001)、入院SBP(OR=2.089，95%CI：1.243～3.510，P=0.005)、LVEDd(OR=1.241，95%CI：1.080～1.426，P=0.002)、LVEF(OR=0.862，95%CI：0.771～0.963，P=0.009)、LVSI(OR=1.462，95%CI：1.262～1.693，P<0.001)、NT-proBNP(OR=1.001，95%CI：1.000～1.001，P=0.002)是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見表3。

表2 DCM患者發(fā)生MACE的單因素logistic回歸分析

表3 DCM患者發(fā)生MACE的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析結(jié)果LVSI預(yù)測(cè)DCM患者M(jìn)ACE發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?1.95%，此時(shí)曲線下面積為0.821(95%CI：0.769～0.874，P<0.001) ，約登指數(shù)最大為0.461,敏感性為0.695，特異性為0.766。見圖1。

圖1 LVSI預(yù)測(cè)DCM患者發(fā)生MACE的ROC曲線圖

3 討論

DCM是以心肌收縮功能下降伴有心室腔不同程度擴(kuò)大的一類疾病，其中以左心室擴(kuò)大最為常見，且隨著心室的擴(kuò)大和收縮能力的減退，左心室球形化，心功能受損，易導(dǎo)致惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡的發(fā)生。目前DCM病因不明，發(fā)病隱匿，初期未見明顯癥狀，大部分DCM患者因明顯的臨床癥狀就診時(shí)，心室形態(tài)已發(fā)生較深改變，心功能受損較嚴(yán)重，即使根據(jù)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療，該病臨床預(yù)后也欠佳。因此，研究影響DCM患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行治療方案的優(yōu)化對(duì)疾病預(yù)后的改善十分重要。

心室重構(gòu)是DCM疾病進(jìn)展的關(guān)鍵機(jī)制。在心室重構(gòu)的過程中，LVSI能夠很好地顯示心室壁張力以及心肌應(yīng)力的改變，是左心室重構(gòu)的重要預(yù)測(cè)因子[7]。LVSI越大，表示左心室越向類球體過渡、重構(gòu)，心肌收舒能力降低，心功能下降，MACE發(fā)生率增加。一項(xiàng)對(duì)健康受試者的大樣本、多種族人群的十年隨訪研究[4]表明，LVSI是心血管疾病發(fā)生類型的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。低LVSI是冠心病、心血管疾病和心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而LVSI越高，心力衰竭和心房顫動(dòng)的發(fā)生率越高。一項(xiàng)對(duì)非缺血性DCM患者的臨床預(yù)后研究[8]顯示， LVSI是其預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國外有研究[9]將LVSI、左心室長軸應(yīng)變聯(lián)合LVEF、延遲增強(qiáng)心臟心臟磁共振成像(Late gadolinium enhancement-cardiac MRI,LGE-CMR)結(jié)果后構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)，顯著提高了DCM預(yù)后的預(yù)測(cè)能力，其評(píng)分越高， MACE發(fā)生率越高。本研究對(duì)DCM患者隨訪6個(gè)月，以是否發(fā)生MACE為預(yù)后指標(biāo)分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，對(duì)DCM患者預(yù)后預(yù)測(cè)因素進(jìn)行分析，結(jié)果與之一致。且經(jīng)過ROC曲線對(duì)LVSI的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，當(dāng)LVSI在61.95%時(shí)，ROC曲線下面積為0.821，敏感性為0.695，特異性為0.766。提示LVSI對(duì)DCM患者是否發(fā)生MACE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

既往研究[10-14]表明，能預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后的因素有心衰病程、LVEDd、 NYHA分級(jí)、LVEF、性別、年齡、碎裂QRS波、入院SBP、左房球形指數(shù)及是否服用β-受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥物等。本研究經(jīng)多變量logistic回歸分析也得出相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)心衰病程、入院SBP、LVEDd、LVEF、NT-proBNP是DCM患者是否發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

DCM患者心衰持續(xù)時(shí)間短，積極進(jìn)行抗心衰治療后，心功能越易恢復(fù)[10]。隨著心衰病程的延長，單側(cè)甚至雙側(cè)心腔持續(xù)擴(kuò)大，心肌收縮和舒張功能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本研究中預(yù)后不良組心衰病程明顯長于預(yù)后良好組，說明趁早干預(yù)DCM，延緩心衰病程，對(duì)其預(yù)后具有積極作用。入院SBP也是DCM患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[10]，且LVEF恢復(fù)不良組入院SBP較LVEF恢復(fù)不良組低。本研究結(jié)果與之相似，這可能由于DCM患者往往在出現(xiàn)臨床癥狀后才會(huì)到醫(yī)院就診，確診前DCM病程較長，心臟已經(jīng)處于失代償期，造成血壓降低。臨床上，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEDd、LVEF來直觀反映心室重構(gòu)的嚴(yán)重程度，LVEDd越大，LVEF越低，往往伴隨著更嚴(yán)重的心室重構(gòu)。與既往研究[15]結(jié)果相似，本研究中，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組LVEDd更大，LVEF更低，提示積極進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療有利于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善DCM患者的預(yù)后。

綜上所述，LVSI可反映左心室結(jié)構(gòu)重塑和疾病嚴(yán)重程度，本研究提示LVSI對(duì)DCM患者預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其檢測(cè)方式簡便，有望在未來研究和臨床實(shí)踐中作為一項(xiàng)反映DCM患者預(yù)后的新參數(shù)。但本研究隨訪時(shí)間較短，增加隨訪時(shí)長進(jìn)一步分析DCM患者預(yù)后影響因素，能驗(yàn)證該研究結(jié)果的可靠性。