腹部推拿對腰椎間盤突出癥患者恢復期腰部疼痛的積極影響

邵 凱，楊 益

（北京大學首鋼醫院康復醫學科，北京 100144）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）作為骨科臨床中的常見疾病，其發病關鍵原因在于腰椎間盤在不同誘因作用下向各方向突出，壓迫相應神經和周圍軟組織，從而導致局部水腫，引發一系列自身免疫反應。在中醫學中，LDH屬“腰腿痛”“痹病”等范疇，以腰部疼痛、下肢放射性疼痛等為主要表現，氣滯血瘀是LDH的主要病因，因此在對LDH治療時，常以舒筋通絡、化瘀活血為主治原則[1]。目前主要采用針刺、按摩、推拿等保守療法，然而，當前的推拿療法基本都是在腰部和（或）附帶下肢部位操作，以起到活血舒經、止痛通絡的功效，盡管可在一定程度上促使背肌放松，并解除肌肉痙攣，但仍有部分患者腰部疼痛癥狀與腰椎功能改善不明顯[2]。腹部與后腰是一個整體，腹部推拿可以緩解腹部肌群的緊張，調節腹內壓力，改善腰椎的內部結構，加強腰椎的穩定性，更顯著地改善腰部疼痛癥狀[3]。因此，本研究旨在探討腹部推拿對LDH患者恢復期腰部疼痛及血清超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、前列腺素 -E2（PGE2）、基質金屬蛋白酶 -3（MMP-3）水平的積極影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019年8月至2021年8月北京大學首鋼醫院收治的90例LDH患者分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡42～68歲，平均（50.88±4.79）歲；病程1～8年，平均（4.81±1.09）年；LDH類型：突出型14例，膨出型15例，脫出型16例。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡41～69歲，平均（51.14±4.87）歲；病程1～7年，平均（4.82±1.15）年；LDH類型：突出型13例，膨出型15例，脫出型17例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]《實用中醫診斷學》[5]中的相關診斷標準者，且經CT/MRI及直腿抬高試驗檢測等確診者；符合保守治療指征者；有明顯腰腿痛、下肢感覺障礙者等。排除標準：合并雙側神經受壓、嚴重骨關節疾病者；合并重要臟器（如心、肝等）功能障礙者；合并惡性腫瘤者；近期使用免疫增強類藥物者等。患者均簽署知情同意書，且北京大學首鋼醫院醫學倫理委員會批準通過本研究。

1.2 治療方法 對照組患者采用腰背部與腿部常規推拿手法。在常規推拿干預中，患者取俯臥位，采用彈、撥、按、壓、揉、點法緩慢對處于緊張狀態的腰背肌、夾脊處及周圍痛點進行操作，以患者可承受力度為準，取阿是穴、腰陽關、居髎、環跳、委中、承山等穴位，同時配以足三里、陽陵泉等穴位，放松肌肉。15 min/次，1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。觀察組患者則在常規干預措施的基礎上增加腹部推拿手法。腹部推拿時，患者取仰臥位，雙手自然下垂，充分顯露腹部，然后開始實施腹部推拿方法予以干預。在腹部推拿操作時，操作手法主要從深、淺兩個層次進行。其中，淺層操作先以腹部觸診檢查腹部軟組織緊張情況，針對性從肋緣內側、雙髂嵴內側、劍突下及恥骨聯合上方行按壓放松，然后再以雙掌指端行腹部深層觸診確定緊張區域，在患者配合呼吸的前提下，結合呼吸時長、深度同步協調指端力度施術于緊張區域，慢入慢出配合呼吸節律，隨后以雙掌按揉關元穴、氣海穴、中脘穴、天樞穴等，5 min/次。同時，采用雙手拇指從巨闕穴至神闕穴進行推腹理氣治療，5 min/次。均1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標 ①治療總有效率。其中痊愈：腰痛、下肢麻痛中醫證候積分完全消失，且經直腿抬高幅度在70°以上，腰椎功能恢復至正常；顯效：上述中醫證候積分明顯下降，直腿抬高幅度達50°～70°，腰椎功能基本正常；有效：中醫證候積分有所下降，直腿抬高幅度達30°～49°，腰椎功能活動受限；無效：上述中醫證候積分未下降，直腿抬高幅度在30°以下，腰椎功能未改善[4-5]。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②治療前后中醫證候積分和直腿抬高度角。按照無、輕、中、重、極重對腰痛、下肢麻痛主要中醫癥狀計分，分別計為0～4分，評分越低代表疼痛癥狀越輕[6]。直腿抬高試驗，對直腿抬高的角度進行評價，角度越大表示下肢功能恢復越好。③治療前后簡化McGill疼痛評分表（SF-MPQ）[7]、改良 Oswestry 功能障礙指數（ODI）[8]、日本骨科協會評估治療分數（JOA）[9]評分。采用SF-MPQ評分評估疼痛情況，該量表包括感覺、感情疼痛分級指數（PRI）及視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，感覺、感情PRI采用無、輕、中、重4級進行評價，分別記為0、1、2、3分，VAS評分范圍為0～10分，評分越低表示疼痛程度越輕。采用ODI、JOA評分進行功能評價，ODI評分滿分50分，評分越低代表下肢功能障礙程度越輕；JOA評分滿分為29分，評分越高代表功能恢復越好。④治療前后血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平。采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，離心（轉速：3 500 r/min，時間：10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療療效 觀察組患者的治療總有效率（95.56%）與對照組（80.00%）比升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效比較[ 例(%)]

2.2 中醫證候積分、直腿抬高角度 治療后兩組患者腰痛、下肢麻痛等中醫證候積分均低于治療前，且觀察組低于對照組；直腿抬高角度高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫證候積分、直腿抬高度角比較(±s)

表2 兩組患者中醫證候積分、直腿抬高度角比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

中醫證候積分(分) 直腿抬高角度(°)腰痛 下肢麻痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 3.10±0.09 1.11±0.07* 3.17±0.06 1.08±0.04* 53.69±10.12 68.97±8.12*觀察組 45 3.12±0.10 0.91±0.04* 3.22±0.08 1.01±0.03* 53.74±10.08 74.86±9.28*t值 0.997 16.641 3.354 9.391 0.023 3.204 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.3 SF-MPQ、ODI及JOA評分 治療后兩組患者SF-MPQ、ODI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，JOA評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-MPQ、ODI、JOA評分比較( ±s?, 分)

表3 兩組患者SF-MPQ、ODI、JOA評分比較( ±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SF-MPQ：簡化McGill疼痛評分表；PRI：疼痛分級指數；VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：改良Oswestry功能障礙指數；JOA：日本骨科協會評估治療分數。

SF-MPQ評分感覺PRI 感情PRI VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 2.13±0.21 0.91±0.15* 2.08±0.47 0.57±0.19* 8.22±0.11 3.06±1.21*觀察組 45 2.18±0.24 0.78±0.13* 2.11±0.49 0.38±0.12* 8.24±0.12 2.41±1.03*t值 1.052 4.393 0.296 5.672 0.824 2.744 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數組別 例數 ODI評分 JOA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 27.87±4.62 10.93±2.71* 13.81±2.36 21.71±3.16*觀察組 45 28.15±4.11 8.28±2.51* 14.16±2.41 23.94±3.42*t值 0.304 4.813 0.696 3.213 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清 hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平 治療后兩組患者血清 hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s)

表4 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏 -C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；PGE2：前列腺素 -E2；MMP-3：基質金屬蛋白酶 -3。

組別 例數 hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 27.96±5.84 10.27±4.63* 1.96±0.37 1.57±0.31*觀察組 45 28.15±6.31 7.06±3.03* 1.95±0.42 1.22±0.24*t值 0.148 3.892 0.120 5.989 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 PGE2(pg/mL) MMP-3(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 200.79±6.12 156.11±5.87* 36.41±8.19 25.41±4.72*觀察組 45 201.21±6.15 112.23±5.44* 37.13±8.38 21.86±4.69*t值 0.325 36.780 0.412 3.579 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

LDH屬中醫學“腰痛”范疇，發病機制為肝腎氣血不足、經絡不通、氣機不暢，從而誘發腰腿痛癥狀[10]。椎間盤退變、累積性損傷、遺傳、吸煙及懷孕等因素都是影響LDH發病的危險因素，目前大多是通過傳統推拿腰背部與腿部方法以緩解腰部疼痛癥狀，雖然患者經過治療后背痛感覺已經消失，但核心肌群的機能障礙不一定會恢復正常，因此采用傳統推拿方法治療，臨床療效欠佳。

推拿技術在我國具有悠久的歷史和豐富的內容，在LDH治療方面有其獨特的優勢，現已成為LDH治療和康復的主要手段。腹部與后腰是一個整體，為臨床治療LDH恢復期腰部疼痛患者實施腹部推拿提供了強有力的依據[11]。腹部推拿遵循循經取穴原則，可通過刺激穴位經絡，起到通絡止痛功的效。其中，關元穴在中醫理論中被視為固本培元、補益下焦及補腎的重要穴位，此穴位配合足三里穴位，可起到強腎的作用，進而緩解腰痛癥狀；氣海穴為治療腰痛的特效穴位，有益氣固攝、氣血調暢的功效；中脘穴是治療腹痛、腹脹的重要穴位；天樞穴配足三里有臟腑調理、溫通氣機的功效；巨闕穴為心之募穴，配以阿是穴可起到陰陽平衡、疏通經絡等功效；神闕穴為人體最關鍵且最隱秘的要穴，對其進行按摩可起到促腰肌強壯、充盈真氣等功效；阿是穴可對局部經氣予以疏導；環跳穴是連接腿部和腰部的關鍵穴位，有健膝強腰之功；委中屬膀胱下合穴，有活血散瘀、舒筋通絡功效，自古為腰腿痛治療的主要穴位；委中、陽陵泉合用可益髓強筋、止痛、活絡、舒筋[12-13]。

據相關研究表明，腰痛與腹部肌肉群張力有密切關系，當腹部肌群受到損傷或發生痙攣時，腰脊旁肌功能減退，致使腰背部肌群因代償性收縮而出現疼痛[14]。從生物力學的角度來看，腹部推拿可以緩解腹部肌群的緊張，調節腹內壓力，改善腰椎的內部結構，加強腰椎的穩定性。腹部推拿能夠作用于對應穴位，對LDH患者腰肌高張力狀態予以改善，對椎間關節予以矯正，起到降低椎間盤內壓力，并發揮舒筋通絡、活血化瘀的功效，緩解疼痛癥狀，實現標本兼治；同時，通過穴位進行腹部推拿，還可起到散寒除濕、止痛的功效。關元穴配合氣海穴可起到通經行氣的功效；中脘穴是任脈的一個穴位，位于腹部前正中線上，肚臍上四寸，可治療氣血津液、肢體經絡疾病；天樞穴位于肚臍旁開兩寸，具有理氣止痛、活血散瘀的功效。巨闕穴位于體前正中線，臍上六寸處；神闕穴位于臍窩正中，從巨闕穴至神闕穴進行推腹理氣，能夠沖擊肋間神經，達到疏通經絡功效；同時沖擊腹壁，動靜脈和肋間，活血祛瘀，從而緩解神經根壓迫程度，不僅能夠起到行氣活血功效，還能夠疏通經絡、溫腎通陽，緩解患者疼痛狀況[15-16]。本研究中，觀察組患者的治療總有效率與對照組比升高，提示對LDH恢復期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的臨床治療療效。

此外，腹部推拿操作的手法可改善腰椎前方的力學狀況，髂腰肌是保持腰椎曲度和骨盆位置的重要因素，髂腰肌位于腹部深層，因其解剖附著點的力學關系，當髂腰肌張力升高時，不僅更加重了背部腰方肌與骶棘肌的緊張，而且加重了骨盆后傾，致使腰椎間盤的受力環境發生了改變。而通過腹部深層手法的操作，使髂腰肌得到充分放松，在腰背部手法的基礎上進一步誘導更深層次的背部相關拮抗肌群的松馳，從而改善了椎間盤的局部力學環境和循環狀態。腹后壁的腰方肌、髂肌及腰大肌之間形成肌性間隙，內有股外側皮神經、股神經等；腹后壁有髂腹下神經、髂腹股溝神經、骶叢神經、腰交感神經節等神經分布在脊柱兩側，支配相應組織器官。當前述肌肉異常緊張時，與其毗鄰的相關神經，極有可能出現神經外膜的損傷病變，或與鄰近組織發生粘連，導致急慢性腰腿疼痛疾病的發生，而腹部推拿能改善或消除了腰椎前方部分神經的循行環境中的壓力或粘連。因此，腹部推拿可對LDH患者的腹部前肌群產生直接作用，通過局部降低腹部壓力和椎間盤壓力，起到緩解腰部疼痛，提升臨床療效的作用[17]。本研究結果中，治療后觀察組患者腰痛、下肢麻痛評分及SF-MPQ、ODI評分均低于對照組；直腿抬高角度、JOA評分均高于對照組，提示對LDH恢復期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的積極作用，不僅能夠有效緩解恢復性腰部疼痛LDH患者的腰痛、下肢麻痛癥狀，還能夠促進腰椎功能的恢復。

hs-CRP能夠刺激炎性細胞的聚集，增加炎性介質的釋放，干擾神經根、脊神經，從而誘發腰痛，其水平在LDH患者機體內呈高表達；TNF-α是參與機體免疫病理過程的炎性因子，其高水平表達可促進炎性介質釋放，從而加重疼痛感；PGE2直接作用于外周感受器，刺激神經根，誘發痛覺，增加痛覺敏感性；MMP-3屬于椎間盤組織細胞分泌的一類因子，其高水平會對神經組織產生刺激，從而加劇腰部疼痛和坐骨神經痛，并引發免疫反應，促使局部炎癥加重，影響病情恢復[18]。腹部推拿能夠改善或消除腰椎前方部分神經的循行環境中的壓力或粘連，調節神經體液通路，減少炎性介質分泌，從而加速炎癥吸收，有效緩解腰部疼痛，促進腰椎功能恢復的作用；此外，從穴位本身的角度來說，刺激穴位能夠疏通氣血，有效調控機體內炎性物質，促使其血液循環得以改善，并擴張毛細血管，緩解炎癥反應[19]。近年來，已有研究表明，電針關元穴、足三里穴能夠在中樞不同水平上對相關免疫物質、抗炎物質等的合成起到調節作用，以起到消炎鎮痛作用[20]。本研究結果中，治療后觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平均低于對照組，提示對LDH恢復期腰部疼痛患者實施腹部推拿，能夠有效降低機體炎癥反應。

綜上，對LDH恢復期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的積極作用，不僅能夠有效緩解恢復性腰部疼痛LDH患者的腰痛、下肢麻痛癥狀；同時，還能夠通過減輕機體炎癥反應，促進腰椎功能的恢復，臨床療效顯著，具有一定的應用與推廣價值。