微創關節鏡技術在膝關節骨折中的應用效果研究

郭興勇

（疏勒縣人民醫院骨一科，新疆 喀什 844200）

膝關節是人體最大、解剖結構最復雜、對運動功能要求最高的關節，膝關節的穩定性直接決定下肢負重與行走程度，一旦發生骨折，會使關節穩定性變差，伸屈活動明顯受限，極大影響患者日常生活，導致全身功能的減退。常規切開復位內固定術作為治療膝關節骨折的一種常用手術方式，其主要通過實施切開復位與內固定等實施治療，但該治療方法存在切口創傷大、關節面復位不理想等不足，不利于膝關節功能恢復[1]。微創關節鏡技術主要是通過微創有限切開，可減少皮膚軟組織損傷，保護骨折周圍血運，同時在關節鏡監視下，對膝關節骨折復位植骨與固定，具有創傷小和恢復快等特點，目前已被廣泛應用于下肢骨折的治療中[2]。本研究旨在探討微創關節鏡技術對膝關節骨折患者血清白細胞介素 -6（IL-6）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、轉化生長因子 -β1（TGF-β1）、白細胞介素 -1β（IL-1β）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年8月疏勒縣人民醫院收治的80例膝關節骨折患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各40例。對照組中男、女患者分別為29、11例；年齡17～59歲，平均（38.42±8.35）歲；左側骨折22例，右側骨折18例。試驗組中男、女患者分別為28、12例；年齡17～60歲，平均（39.10±7.97）歲；左側骨折21例，右側骨折19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《臨床骨科診斷與治療》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經臨床體征、影像學檢查確診為膝關節骨折，并有明確手術指征者；受傷前患者膝關節活動正常者；閉合性骨折者等。排除標準：病理性骨折；曾行膝關節手術治療者；具有免疫系統疾病者；全身感染和嚴重心、腦血管疾病者等。院內醫學倫理委員會已批準此研究，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者進行常規切開復位手術，患者取仰臥位，進行常規消毒鋪巾，麻醉后根據局部軟組織與分型情況，于患者膝關節前內側或前外側作一8～10 cm切口，清理膝關節壞死組織，修復半月板和韌帶損傷，隨后在直視下進行復位，螺釘或鎖定鋼板固定，放置引流管后，確認復位是否良好，然后進行縫合。試驗組患者使用微創關節鏡技術固定治療，患者取仰臥位，進行常規消毒鋪巾，麻醉后于患者膝關節的前內側或前外側作一2 cm切口，并置入關節鏡，對關節腔內積血、碎片等物質進行沖洗，對患者骨折情況（形狀、損傷范圍、位置等）進行詳細觀察，并根據不同骨折部位、骨折類型、范圍程度等情況，制定合適的治療方案。在關節鏡直視下對膝關節骨折進行解剖復位，于皮下位置放置合適的鋼板，同關節面保持平行后，放置克氏針，根據骨折程度進行內固定螺釘固定，使用C型臂X線機在術中對患者骨折處的復位與固定情況進行觀察。術后兩組患者均予以常規止血、抗生素預防感染等措施，并將患者患肢進行抬高，早期進行功能鍛煉、實施加壓包扎等措施。兩組患者術后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①治療效果，根據《臨床骨科診斷與治療》[3]評估兩組患者術后3個月的治療效果。患者術后3個月膝關節區域活動正常，基本無疼痛，患者日常生活無影響，屈膝角度≥ 130°為優；患者術后3個月膝關節部位活動范圍基本正常，偶有疼痛，對患者日常生活影響不大，屈膝角度90°～129°為良；術后患者膝關節部位活動范圍有限，持續疼痛，嚴重影響患者的正常生活，屈膝角度 ＜ 90°為差。治療總有效=（優+良）例數/總例數×100%。②手術情況（手術時間、術中失血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間）。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]、美國紐約特種外科醫院（HSS）[5]評分，采用VAS評分評估兩組患者術前、術后7 d切口疼痛情況，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越嚴重；采用HSS評分對兩組患者術前、術后3個月膝關節功能進行評定，總分為100分， ≥ 85分為優秀，70～84分為良好，60～69分為中等， ≤ 59分為較差。④炎性因子指標，分別于術前、術后1個月采集兩組患者外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉速離心10 min后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清 IL-6、TNF-α、TGF-β1、IL-1β 水平。⑤并發癥，比較兩組患者術后切口感染、創傷性關節疼痛、下肢深靜脈血栓、灌注綜合征發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以 (±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 對照組患者治療效果優24例，良5例，差11例，總有效率為72.50%（29/40）；試驗組患者治療效果優33例，良6例，差1例，總有效率為97.50%（39/40），試驗組患者治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2= 9.804，P＜0.05）。

2.2 臨床指標 試驗組患者手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標情況比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中失血量(mL) 切口長度(cm) 住院時間(d) 骨折愈合時間(周)對照組 40 114.42±23.56 136.84±10.85 9.02±1.45 15.36±2.28 12.46±2.84試驗組 40 93.23±14.53 87.83±7.28 2.32±0.32 8.52±1.25 10.42±2.37 t值 4.842 23.723 28.537 16.637 3.488 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 疼痛與膝關節功能 與術前比，術后7 d兩組患者VAS評分均降低，且試驗組低于對照組；術后3個月兩組患者HSS評分均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛與膝關節功能評分比較( ±s?, 分)

表2 兩組患者疼痛與膝關節功能評分比較( ±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數 V A S評分 H S S評分術前 術后7 d 術前 術后3個月對照組 4 0 6.1 9±1.2 8 4.8 2±1.1 2* 4 1.8 2±4.7 5 7 7.8 2±4.7 9*試驗組 4 0 6.1 8±1.2 5 2.3 3±1.1 3* 4 1.9 8±3.8 5 8 8.5 3±4.6 2*t值 0.0 3 5 9.8 9 8 0.1 6 6 1 0.1 7 8 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

2.4 炎性因子指標 與術前比，術后1個月兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均降低，且試驗組低于對照組；血清TGF-β1水平均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；TGF-β1：轉化生長因子 -β1；IL-1β：白細胞介素 -1β。

組別 例數 IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL) TGF-β1(ng/mL) IL-1β(ng/mL)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 40 214.42±64.54 152.71±26.57* 17.84±3.52 15.51±3.10* 20.60±7.32 38.54±13.11* 128.46±30.17 95.34±26.71*試驗組 40 218.75±58.51 139.34±24.50* 18.02±2.87 13.90±3.25* 21.33±7.94 46.85±15.30* 130.44±28.66 80.15±22.34*t值 0.314 2.340 0.251 2.267 0.428 2.608 0.301 2.759 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發癥 試驗組患者并發癥總發生率為5.00%，低于對照組的22.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膝關節是人體最大、功能結構復雜，周圍由強大的韌帶、關節囊、肌肉共同維持關節靜力與動力穩定性的屈戌關節，該部位發生骨折后，患肢需長時間的固定、制動，若不及時進行功能鍛煉，極易導致肌肉廢用性萎縮，嚴重影響患者的生活質量。常規切開復位內固定術雖然能夠有效復位患者膝關節，但是由于該手術方式創傷大，極易對膝關節軟骨及周圍組織進行破壞，使關節粘連、僵硬等癥狀進一步加重，同時手術帶來痛苦也增加了患者心理、經濟壓力[6-7]。

微創關節鏡技術有手術切口小、疤痕小等特點，在關節鏡注視下不僅能清晰顯示關節內情況，還能夠評估和處理患者膝關節內的半月板、韌帶損傷情況，從而能更加清楚地了解關節內損傷情況，確保骨折處完整復位，促進膝關節的恢復，同時對軟組織的剝離較少，減少術中出血量，疼痛情況得以緩解，降低術后并發癥發生情況[8]。本研究中，試驗組患者治療總有效率高于對照組，手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，切口長度短于對照組，術后7 d VAS評分均低于對照組，術后3個月HSS評分均高于對照組，以及隨訪期間并發癥發生率均低于對照組，提示微創關節鏡技術治療膝關節骨折，具有手術創傷小、術后恢復快、出血量少、疼痛輕等優勢，從而可有效改善患者膝關節功能，促進骨折愈合，且安全性較高。

相關研究顯示，IL-6、TNF-α均是創傷急性期的關鍵因子，當創傷發生后會使IL-6、TNF-α水平出現升高情況，同時當細胞因子失衡情況出現時，極易導致免疫失控，引起組織損傷，影響骨折愈合，甚至可引起多臟器功能損傷衰竭[9]；TGF-β1不僅能夠增加膠原合成，還能通過促進膠狀蛋白、纖維連接蛋白、內皮素等非膠原蛋白的合成達到調節整合素，增加細胞外基質蛋白合成，促進骨折愈合[10]；相關研究顯示，IL-1β作為一種在淋巴細胞、軟骨相關的靶細胞上都有存在的IL-1家族成員，在患者發生膝關節骨關節炎過程中，主要通過不同路徑加快了軟骨的分解代謝，同時對軟骨的合成代謝具有顯著抑制作用[11]。本研究中，試驗組患者血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均低于對照組，血清TGF-β1水平高于對照組，提示采用微創關節鏡技術治療膝關節骨折可有效調節患者炎性因子水平，抑制炎癥反應。分析其原因可能為，微創關節鏡技術關節切口較小，術中對關節腔內的軟組織的剝脫及損傷較小，同時在關節鏡的注視下，通過沖洗關節腔內積血、碎片，減少了術后關節感染的風險，抑制炎癥反應，有效緩解了術后疼痛，使患者術后恢復更快[12]。

綜上，微創關節鏡技術治療膝關節骨折，具有手術創傷小、術后恢復快、出血量少、疼痛輕等優勢，能夠抑制炎癥反應，有效改善患者膝關節功能，促進骨折愈合，且安全性較高，值得在臨床中推廣與應用。