胸痛中心模式下重組人尿激酶原聯合經皮冠狀動脈介入術對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效觀察

李 潔，堅 貞，蘇 靖，張漢平

（廣州開發區醫院內科，廣東 廣州 510730）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的突發性心血管疾病，由冠狀動脈狹窄誘發的心肌細胞突發性、持續性的缺血缺氧導致，高脂血癥、高血壓等均是導致STEMI的常見危險因素。而STEMI具有發病急、進展速度快的特點，會使患者出現心力衰竭、休克等癥狀，因此需進行及時有效的治療。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是目前治療STEMI最有效的手段，可改善梗死相關動脈（IRA）相應心肌灌注與前向血流，也可挽救瀕死心肌，但術后易出現“無復流”“慢血流”的現象，故需增加藥物治療[1]。替羅非班能夠對血小板與血管性血友病因子的結合進行阻滯，從而控制微循環血栓的形成，但該藥物服用后不良反應較多，預后效果不理想[2]。重組人尿激酶原是一種新型高度特異性的纖溶酶原激活劑，具有無抗原性、穩定性好的優勢，能夠有效激活血栓纖維表面纖溶酶原，清除血栓，提高PCI治療效果[3]。研究顯示，根據中國胸痛中心認證體系建立院內胸痛中心急救團隊為急性心肌梗死患者提供了快速診療通道，可通過確診后快速啟動導管室，并結合PCI要求實施術前、術中及術后分階段護理，有助于提高急救效率，且護理人員參與患者的整個救治過程，最大程度避免了患者信息傳輸錯誤的風險，進而提高患者的急救效果[4]。基于此，本研究旨在探討胸痛中心模式下重組人尿激酶原聯合PCI對STEMI患者的臨床療效、心功能指標的影響及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年9月廣州開發區醫院收治的74例STEMI患者為研究對象，依據隨機數字表法將其分為對照組和研究組，各37例。對照組中男、女患者分別為21、16例；年齡47～71歲，平均（64.51±3.28）歲；發病至入胸痛中心時間25～71 min，平均（45.83±9.78） min；心肌梗死類型：前壁梗死21例，前壁+高側壁梗死10例，前壁+下壁梗死6例。研究組中男、女患者分別為20、17例；年齡45～72歲，平均（64.28±3.49）歲；發病至入胸痛中心時間20～74 min，平均（44.27±10.39） min；心肌梗死類型：前壁梗死20例，前壁+高側壁梗死10例，前壁+下壁梗死7例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《急性心肌梗死中西醫結合診斷指南》[5]中關于STEMI的診斷標準者；經由心肌損傷標志物、心電圖等檢查確診為STEMI者；符合PCI適應證者；首次發生心血管急性病變者；既往病史明確者；認知功能、精神狀態等正常者等。排除標準：合并血液系統疾病者；既往存在心臟手術史者；合并心源性休克者；合并除心臟以外的其他重要臟器如肝、腎等器質性疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會的批準，且患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 所有患者到達胸痛中心后立即開放綠色通道優先接受心電圖、心肌損傷標志物、影像學等檢查，符合急診PCI指征后則立即送入導管室行PCI治療。術前給予患者300 mg阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號JJ20171021，規格：100 mg/片），替格瑞洛片180 mg（AstraZeneca AB，注冊證號J20171077，規格：90 mg/片），瑞舒伐他汀鈣片20 mg（IPR Pharmaceuticals, INCORPORATED，注冊證號J20170008，規格：10 mg/片）。在此基礎上開展PCI治療，通過Seldinger法選擇右側橈動脈進行穿刺置管，導管為6F動脈鞘管，通過6F多功能管開展冠脈造影術，對患者心肌梗死情況、部位及嚴重程度等進行評估，在造影引導下將導管接近目標血管，置入軟導絲后，直接穿過閉塞部位，并置入球囊，進行血管擴張處理。結合患者血栓情況選擇予以血栓抽吸，抽吸過程中牽引導管緩慢后退，直至血栓影減少或消失，停止抽吸，并利用肝素鹽水沖洗抽吸導管。

血栓抽吸后對照組患者給予注射用鹽酸替羅非班（沈陽新馬藥業有限公司，國藥準字H20153204，規格：5 mg/支）靜脈注射給藥，將其注射至冠狀動脈內，初始劑量為10 mg/kg體質量，于3 min內注射完畢，后給予0.1 mg/kg體質量持續靜脈泵入，直至PCI術后48 h。研究組患者血栓抽吸后予以注射用重組人尿激酶原[天士力生物醫藥股份有限公司，國藥準字S20110003，規格：5 mg(50萬IU)/支]，給藥劑量結合患者動脈造影血流情況進行個體化調整，一般為5～10萬IU/次，總劑量控制在50萬IU以內，持續泵入藥物至術后48 h。再灌注初期須加強監測工作，同時每日給予3 000～4 000 U低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191，規格：0.5 mL∶5 000 AXa U）皮下注射治療，用藥7 d，一旦出現異常情況或再灌注并發癥須立即處理。同時給予300 mg/d阿司匹林腸溶片口服，用藥1個月后調整為100 mg/d，給予氯吡格雷給藥，75 mg/d，連續用藥2個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均在胸痛中心模式下開展護理干預，①導管室快速啟動：加強專業培訓，日常結合胸痛中心護理強度進行科學合理排班，確保導管室值班護士數量合理。同時加強PCI中所需藥物、急救物品及器械的檢查工作，確保各類物品位置適宜、準備充足，提升PCI的效率。構建線上信息化平臺，與120車載系統、急診科急救系統聯通，做好手術預警，確保第一時間掌握患者信息，同時快速做好PCI準備工作。②術前護理：完善交接工作，詳細了解患者信息與病情，遵醫囑建立靜脈通道，完善給藥工作。做好心電監護的同時完善各類不良事件如心律失常、休克等的監測工作。情緒不穩定者須做好情緒安撫工作，必要時遵醫囑給予鎮靜藥物干預，提升患者配合度。③術中護理：檢查并保證各類手術儀器設備處于工作狀態，急救物品準備充足。配合醫生完成手術，做好患者生命體征、冠脈壓力、心電圖的監測，異常情況立即反饋醫生。④術后護理：完善手術交接工作，將患者送入心臟重癥監護病房，在完善用藥、病情監護的同時，警惕胸悶、胸痛等不良反應情況。無異常情況下，遵醫囑于PCI術后4 h內移除動脈鞘管。術后結合患者康復情況開展康復指導工作，同時完善飲食、用藥指導。

1.3 觀察指標 ①術后2個月治療效果評定。顯效：心功能Killip分級改善2級以上，STEMI相關癥狀體征基本控制；有效：心功能Killip分級改善1～2級，癥狀體征好轉；無效：心功能Killip分級、相關癥狀均未改善[6]。總有效率=顯效率+有效率。②術后2個月心肌灌注評價。術后2個月采用心肌梗死溶栓實驗（TIMI）血流分級[7]評分對患者心肌灌注進行評價，分為0 ～ Ⅲ級，0級為無超過梗阻區域前向血流，Ⅰ級為存在微弱前向血流，Ⅱ級存在緩慢或延遲前向血流，Ⅲ級為正常。③心功能評定。于術前、術后2個月采用彩色多普勒超聲檢查進行兩組患者心功能指標的評定，包括左室收縮末期容積（LVESV）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）等。④不良事件。統計術后2個月靶血管重建、再發心肌梗死、支架內血栓等不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果 術后2個月研究組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 心肌灌注情況 術后2個月研究組TIMI評分中Ⅲ級的患者占比顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組0、Ⅰ、Ⅱ級的患者占比比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌灌注情況比較[ 例(%)]

2.3 心功能指標 與術前比，術后2個月兩組患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。LVESV：左室收縮末期容積；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEDD：左室舒張末期內徑。

LVESV(mL) LVESD(mm) LVEDD(mm)術前 術后2個月 術前 術后2個月 術前 術后2個月對照組 37 100.73±12.84 82.37±7.93* 55.41±6.80 40.24±4.37* 61.03±4.94 47.53±3.20*研究組 37 101.28±13.26 77.43±4.73* 55.27±6.73 29.71±2.36* 61.37±5.36 40.64±2.13*t值 0.181 3.254 0.089 12.897 0.284 10.903 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數

2.4 不良事件 研究組患者不良事件總發生率為8.11%，低于對照組的16.22%，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者不良事件發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

STEMI的發病機制主要在于患者機體內冠狀動脈粥樣斑塊的破裂，使血栓形成，從而引發冠脈血管急性閉塞，其死因多為惡性致命性的心律失常，故治療原則應為解除梗死相關血管、恢復冠脈血流[8]。PCI是挽救STEMI患者生命的有效手段，PCI能夠有效恢復血流供應，且STEMI患者接受PCI時機與預后效果息息相關，盡早開展PCI有利于改善預后效果，降低死亡風險[9]。但在術中支架置入、球囊擴張等操作會對血管造成一定的刺激，導致原發血栓破裂，微血栓入血會增加微血管阻塞風險，因而需要通過藥物輔助干預清除微血栓，改善PCI治療效果[10]。其中在血栓抽吸后予以替羅非班注射治療，該藥物可通過選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲα受體相結合，競爭性阻礙GPⅡb/Ⅲα受體與凝血因子相結合，抑制血小板黏附、聚集，從而減輕血管活性物的釋放，控制血栓形成，但由于替羅非班只可針對性阻斷白色血栓，對紅色血栓影響不大，故治療效果具有局限性[11-12]。

重組人尿激酶原是一種溶栓劑，通過對纖維蛋白的高度選擇性發揮較好的溶栓效果，具有溶栓作用強、血栓栓塞再通率高等優勢。重組人尿激酶原進入機體后，因其具有較好的酶活力，能夠通過激活纖溶蛋白酶原促進其向纖溶蛋白酶的轉變，而纖溶蛋白酶能夠有效進行血栓中纖維蛋白原的選擇性降解，從而有效改善冠脈內微循環，提升血管再通率[13]。同時相關研究報道顯示，在血栓抽吸后給予重組人尿激酶原，能夠與血栓抽吸發揮協同作用，提升治療效果[14]。胸痛中心急救護理干預可通過線上平臺的建立實現信息共享，讓急診科、導管室等科室的信息同步，避免了轉診造成的延遲情況，提高了檢查、診斷、急診PCI治療等流程的效率，也提高了救治率[15]。本研究結果顯示，術后2個月研究組患者臨床總有效率、TIMI評分中Ⅲ級的患者占比均顯著高于對照組，提示胸痛中心模式下應用重組人尿激酶原聯合PCT治療STEMI患者，可有效提升臨床療效，提高心肌灌注水平。

LVESD、LVEDD作為心功能指標，可客觀反映患者心室內徑情況，其水平與患者心室肌收縮能力呈負相關。重組人尿激酶原主要是通過特異性結合血管內血栓，激活尿激酶原活性，溶解部分血栓纖維蛋白，使溶解產物與藥物發生級聯放大反應，進而提高治療效果，促進心功能的改善；同時在用藥后重組人尿激酶原通過早期血管再通恢復心肌細胞血液氧氣的供給，也可為心功能的改善奠定基礎。而重組人尿激酶原的高選擇性，使得用藥后于血栓部位發揮作用，不會對機體凝血系統、機體纖維蛋白分解液化過程造成影響，提高了用藥安全性，也減少了無復流的發生[16-17]。聯合應用胸痛中心模式在STEMI患者PCI救治中，可加快首次醫療接觸至球囊擴張時間與進入醫院大門到球囊擴張時間，同時縮短住院時間，降低不良反應的發生，保障了患者的生命安全[18]。本研究結果顯示，術后3個月研究組患者LVESV、LVESD、LVEDD水平均顯著低于對照組；不良反應總發生率低于對照組，但組間比較，差異無統計學意義，提示在胸痛中心模式下，實施重組人尿激酶原聯合PCT治療STEMI患者，可促進患者心肌灌注的恢復，改善心室重構，保護心功能，且用藥安全性良好。

綜上，在胸痛中心模式下，實施重組人尿激酶原聯合PCI治療STEMI患者，能夠有效提高手術療效，提升心肌灌注水平，改善心功能，且用藥安全性良好，值得臨床進一步研究。