膝骨關節炎中西醫現狀調查研究※

許曼珊 姜 婷 秦盈盈 何東儀 汪榮盛 丁 琴 郭夢如

(1.上海中醫藥大學2021級碩士研究生，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬光華醫院風濕病科，上海 200052)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人群常見的慢性退行性關節疾病[1]，以關節軟骨侵蝕、骨贅形成、軟骨下硬化及滑膜和關節腔內的一系列生化和形態學改變為病理特征，主要表現為膝關節疼痛及周圍不適、僵硬，病情進展可發展至關節畸形。作為人體主要負重關節之一，膝關節病變可嚴重影響患者生理、心理健康，導致生活質量下降，給社會帶來極大負擔，已成為國內外重大的公共衛生問題[2-3]。

隨著人口老齡化、肥胖人群的增加及生活方式的改變，KOA患病率在全球范圍有上升趨勢[4]，流行病學調查顯示，我國KOA總患病率約15%，年齡>40歲患病率為10%～17%，>60歲患病率達50%，>75歲則高達80%，并具有高致殘率[5]。針對KOA的現狀調查，對其預防和診療具有重要意義。目前，國內外研究多圍繞對KOA的治療手段開展臨床試驗，相比之下，對疾病的臨床特征等現狀調查則較少，難以獲取KOA患者的真實現狀，不利于為疾病防治提供合理的臨床決策。2020年4月至2021年1月，我們對218例KOA患者疾病中西醫現狀進行調查，分析、歸納、總結疾病的臨床特征、中醫證候、治療情況等，以期為KOA的防治提供臨床依據，并為疾病的進一步研究奠定臨床基礎。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[6]中KOA的診斷標準，①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線攝片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足①+(②、③、④、⑤條中的任意2條)可診斷KOA。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡≥18歲；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 數據不完整的研究對象；特殊原因，如理解能力差、患有精神障礙疾病致不能完成研究評估量表。

1.2 一般資料 全部218例均為上海中醫藥大學附屬光華醫院關節內科110例(門診96例，病房14例)及關節外科108例(門診42例，病房66例)患者，一般資料見表1。

1.3 調查項目與方法

1.3.1 臨床表現 記錄患者晨僵時間、由患者評估的疼痛(休息痛)視覺模擬評分(VAS)[7]，通過量表評估患者的膝骨關節炎嚴重性指數(ISOA)評分[8]、西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數(WOMAC)評分[9]、健康評估問卷-殘疾指數(HAQ-DI)評分[10]并記錄。

1.3.2 影像學表現 對患者的膝關節X線攝片進行Kellgren-Lawrance(K-L)分級[11]評估并記錄。

1.3.3 中醫辨證分型 參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關節炎)》[12]對患者進行辨證分型。

表1 218例KOA患者一般資料

1.3.4 治療現狀 記錄患者的治療情況及治療方法。

2 結果

2.1 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級相關性分析 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級均存在相關性(P<0.05)，且均存在正相關性(r>0)。見表2。

表2 218例KOA患者評估病情指標與年齡、BMI、K-L分級相關性分析

2.2 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級相關性分析 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級均存在相關性(P<0.05)，且均存在正相關性(r>0)。見表3。

表3 218例KOA患者年齡、BMI、病程與K-L分級相關性分析

2.3 218例KOA患者中醫證型分布 不同性別患者中醫證型分布情況差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 218例KOA患者中醫證型分布 例(%)

2.4 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程、臨床表現、K-L分級比較 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程、晨僵時間、ISOA評分、HAQ-DI評分及K-L分級比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5、6、7。

表5 218例不同證型KOA患者年齡、BMI、病程比較

表6 218例不同證型KOA患者臨床表現比較

表7 218例不同證型KOA患者K-L分級比較 例

2.5 218例KOA患者治療情況、藥物治療種類頻次情況、藥物應用情況比較 見表8、9、10。

表8 218例KOA患者治療情況

表9 218例KOA患者藥物治療種類頻次情況

表10 218例KOA患者藥物應用情況

3 討論

KOA患病人數的日益增長給社會帶來極大負擔，已成為國內外重大公共衛生問題[2～3]，其發病機制尚不明確，目前治療以緩解疼痛、阻止和延緩疾病進展、保護關節功能及改善生活質量為主要目的，無根治性治療方法，因此疾病的預防及早期診治值得關注。了解KOA這一疾病的臨床現狀，對疾病防控具有重要作用，同時探討KOA中醫證型與臨床資料的聯系有利于從中醫角度進一步防治疾病。本研究結果闡明了KOA的臨床特征、中醫證型、治療情況等一系列中西醫現狀，并發現其相關性，對疾病現狀有更進一步的了解。

性別方面，本研究結果顯示女性患者明顯多于男性，這與國內外既往研究結果相同[13-14]，其原因可能與性激素水平改變相關。不同性別KOA患者晨僵時間、ISOA評分存在差異，提示女性可能在關節僵硬方面表現較男性更明顯，關節嚴重程度也較男性嚴重。一項探討性別對KOA發病率、患病率及嚴重程度影響的Meta分析顯示[14]，KOA女性患者，尤其是絕經后女性，往往比男性具有更為嚴重的病情。原因可能是KOA女性多數為老年女性，而絕經后女性雌激素水平下降，對軟骨保護作用隨之降低，因此更易出現關節不適癥狀。

年齡方面，本研究結果顯示，KOA患者年齡較大，這與既往研究結果基本相符[15-16]。隨著年齡增長，軟骨細胞保護和修復組織能力、軟骨細胞有絲分裂和合成能力下降，某些促凋亡基因在老年人軟骨中高表達，加速軟骨細胞凋亡，從而導致KOA發生[17]，故老年人更易患KOA。進一步分析發現，年齡與臨床評估病情指標、K-L分級均存在正相關性，可見隨著年齡增長，KOA患者病情越重，生活質量也越差。

肥胖方面，本研究中患者平均BMI屬超體質量范圍，不同性別間無差異，我國一項對KOA患者的大樣本調查顯示BMI均值為24.35±3.4，也屬超體質量范疇[18]。一方面，肥胖可增加負重關節力量，導致關節生物力學改變，致使關節結構及功能進一步破壞；另一方面，脂肪組織分泌脂肪因子可通過炎癥和免疫調節參與KOA發生發展[19]。進一步分析發現BMI與部分臨床評估病情指標間、影像學表現均存在正相關性，但相關性均較弱。可見，肥胖雖是KOA發病的一個危險因素，但不一定是其嚴重化的主要因素，減體質量仍然對KOA防治具有重要意義。

臨床表現方面，本研究結果顯示，KOA患者疼痛(休息痛)評分中位數為2分，晨僵時間中位數為10 min，即KOA疼痛(休息痛)可不明顯，且其晨僵時間較短。同時，本研究進一步通過量表量化評估KOA患者病情，結果均提示KOA患者病情較重，生活質量較差，可見目前KOA患者疾病控制情況不容樂觀。

影像學方面，研究結果提示，K-L分級Ⅱ級患者占比最高，且Ⅱ級及以上患者超過總人數50%，可見多數KOA患者影像學表現較差，風險較高。相關性分析顯示，患者K-L分級與其年齡、BMI、病程間均存在正相關性，且年齡、病程相關性為中等，提示KOA患者年齡越大，或病程越長，其影像學表現越差。此外，本研究發現對X線攝片表現與多項臨床評估病情指標存在中等或較強的正相關性。可見，KOA臨床表現越重，X線攝片表現越差，但K-L分級并非與所有指標均具有密切相關性。因此，不能完全將K-L分級評分高低作為判斷KOA患者疾病臨床表現嚴重程度的決定性指標，應結合患者臨床及影像學表現進行綜合評估病情，從而作出正確的臨床決策。

中醫學認為，KOA屬骨痹、痹證等范疇，證型是反映疾病發展過程中不同病理狀態的概括。不同醫家對KOA中醫證型認識不同，但其基本理論相同，認為該病基礎為肝腎不足或氣血虧虛，并由寒濕、痰瘀、濕熱等病理因素導致氣血運行不暢、經脈痹阻而發病[20-21]。本研究結果顯示，肝腎虧虛證型患者最多，進一步證明了KOA以肝腎不足為本的理論觀點。

本研究發現不同性別KOA患者的中醫證型分布不同，其可能與不同性別間體質差異有關；不同證型KOA患者年齡、BMI、病程均存在差異；氣血虛弱證、肝腎虧虛證2種虛證證型年齡較大，患者平均年齡均在60歲以上，老年人五臟功能日益衰退，氣血不足，腎精虧虛，肢體筋脈失養可致疾病發生發展，因此老年人證型多表現為虛證，在KOA這一疾病中也呈現出相同特點；氣血虛弱證和氣滯血瘀證2種證型BMI較高，可能與體質密切相關，肥胖人群具有“痰濕內盛，血濁為瘀”即痰瘀相兼特點[22]，瘀血或痰濕內阻，氣化失常可致代謝功能紊亂，肥胖即是其中一種表現。此外，除疼痛(休息痛)VAS外，不同證型KOA患者反映病情的各項臨床指標均有差異，進一步分析發現，氣血虛弱證KOA患者晨僵時間最長，ISOA評分、WOMAC評分、HAQ-DI評分最高，提示氣血虛弱證病情最重，生活質量最差，其次為肝腎虧虛證。各類痹證日久遷延不愈，可致氣血不足，肝腎虧虛，病邪深入，甚至損及臟腑，致病情纏綿難愈，病情較重，預后較差。結合本研究結果可見，虛證KOA患者可表現為病情更嚴重的多方面表現，可作為該病中醫辨證分型的規律之一。不同證型KOA患者X線攝片進行比較同樣顯示具有差異，可見氣血虛弱證和肝腎虧虛證X線攝片表現較重，與其在臨床表現上一致，提示在對KOA患者進行中醫辨證施治時，可參考膝關節X線攝片表現嚴重程度，也可作為該病辨證分型規律之一。

本研究結果同時也闡明了KOA本虛標實的特點，提示我們在臨床工作中，可圍繞肝腎為痹證的主要病位這一觀點開展KOA患者的中醫診療工作，同時也要注意在疾病不同階段，機體證型不盡相同，臨床上應對患者進行準確辨證分型以正確施治。

目前，KOA治療以減輕癥狀、改善關節功能為主要目的，主要包括非藥物治療、藥物治療、手術治療等治療手段。本研究結果顯示，僅6例患者未進行治療，說明目前KOA患者治療積極性較高，但本研究同時發現，部分患者存在自行購買藥物情況而非遵醫囑治療。在治療方式上，藥物治療是KOA患者主要治療方式，且患者傾向于同時應用多種藥物。

本研究進一步調查KOA患者具體用藥情況，結果提示NSAIDs、局部外用藥為主要治療方法，仍有相當比例患者單用止痛藥控制癥狀，未進行抗炎、保護軟骨治療，且有部分患者應用2種及以上緩解疼痛癥狀類的口服藥。本研究中應用NSAIDs、阿片類鎮痛劑、口服糖皮質激素、關節腔注射、外用藥物、DMOADs的患者分別占81.7%、7.3%、5.5%、37.6%、81.2%、25.2%。對比國內外其他研究，韓國KOA患者治療模式大樣本調查顯示[23]，2016516例KOA患者中至少1次應用NSAIDs、鎮痛藥、口服糖皮質激素和關節腔內糖皮質激素、DMOADs的患者分別為82.5%、32.2%、8.6%和0.18%、43.4%；我國一項對全國40家醫院1066例KOA患者用藥情況調查研究顯示[18]，應用過NSAIDs、關節腔注射、局部外用藥物、DMOADs患者分別占56.6%、26.5%、21.8%、61.2%。韓國的研究中應用NSAIDs、口服糖皮質激素的患者與本研究比例大致相符，鎮痛劑則較本研究應用的多，而本研究中應用NSAIDs、局部外用藥、關節腔注射患者則遠多于我國KOA治療大樣本調查，DMOADs應用率則低于我國KOA治療大樣本調查。

可見，NSAIDs是KOA患者最常用藥物，即使多項國內外指南均推薦使用NSAIDs治療KOA，且可作為KOA的基礎治療[6]，但其副作用不容忽視，尤其在NSAIDs使用率如此高的患病人群中，更應注意用藥安全問題；局部外用藥物也是應用較多的治療手段，究其原因可能為外用藥物具有操作簡便且起效較快、副作用較少等優勢，但在研究中發現外用藥物涉及種類繁多，劑型、用法多樣，存在規范性不足問題。關節腔注射應用比例也較高，但圍繞關節腔注射在KOA中的應用問題仍存在爭議[24]，提示在臨床實踐及醫學研究方面應關注關節腔注射在KOA治療中的有效性及安全性問題。口服糖皮質激素在本研究中應用率較高，而其有效性和安全性仍尚不明確。

此外，研究發現應用口服中藥及中成藥比例均較高，但不同患者中藥組方差異較大，且中成藥種類繁多，存在規范性不足問題，且其確切有效性及安全性仍需進一步研究，以為其普及和建立使用規范提供堅實的證據支持。本研究還發現少部分KOA患者應用抗風濕藥物，目前免疫因素在KOA病理機制中的作用逐漸引起關注，研究已證實免疫細胞和免疫活性物質均參與KOA發病過程，且已有部分研究將抗風濕藥物用于KOA治療并取得較好療效[25]。隨著免疫因素在KOA病理機制中重要性的提高，在未來可進一步探討抗風濕藥物治療KOA的有效性及安全性問題，為KOA提供新的治療手段。

綜上所述，本研究結果顯示，KOA多見于中老年人、女性、超體質量肥胖人群；其病程較長，臨床及影像學表現均較嚴重，生活質量較差；年齡大、女性、超體質量肥胖的KOA患者臨床及影像學表現均更嚴重；肝腎虧虛證在KOA中醫證型中最多見，不同證型KOA臨床表現及K-L分級存在差異，可對中醫辨證分型具有指導作用；KOA患者以NSAIDs、外用藥為主要治療方法，治療方法多樣但規范性不足，用藥規范及安全問題需引起重視。