中藥藥浴聯合窄譜中波紫外線治療尋常型銀屑病血熱證的療效及對血清25羥維生素D的影響※

王海瑞 胡 陽 李 婷 俞愛華 張海清 陳麗亞

(上海市嘉定區南翔醫院皮膚科，上海 201802)

銀屑病是皮膚科常見疾病之一，臨床分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節型，其中97%以上為尋常型，尋常型銀屑病是以皮膚紅斑、表面覆蓋多層白色鱗屑為特征的慢性炎癥性皮膚病[1]。銀屑病的治療是皮膚科領域的重點難點之一，由于其病因多端，病機復雜，極易復發，常需反復治療，給患者帶來沉重的經濟負擔。目前，現代醫學藥物治療尋常型銀屑病主要是阿維A膠囊，患者服用后幾乎均有嚴重的皮膚和黏膜干燥表現，長期服用影響患者血脂、肝功能。生物制劑治療銀屑病起效快，療效好，但價格昂貴，主要適用于中重度且對傳統藥物療效欠佳的患者。窄譜中波紫外線(NB-UVB)的波長在311 nm 左右，具有穿透能力強、紅斑效應弱、DNA 損傷性小的特點，是目前治療銀屑病最常用的物理療法[2]。中藥藥浴是《皮膚科分會銀屑病中醫治療專家共識(2017 年版)》[3]推薦治療方法，是將適量的中藥煎煮后，以適當的濃度及溫度浸泡全身或局部。2018年11月至2020年10月，我們應用中藥藥浴聯合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證30例，中藥藥浴治療30例、NB-UVB治療30例對照，觀察臨床療效及對血清25羥維生素D[25(OH)D]的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國臨床皮膚病學》[4]中尋常型銀屑病的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中白疕血熱證的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合上述西醫診斷及中醫辨證標準；年齡18～70歲；本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并心血管、肝、腎及血液系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；皮損面積小于體表面積20%；對本研究藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；3個月內系統應用過糖皮質激素、維A酸類藥物、維生素D3衍生物、免疫抑制劑、內服中藥及接受過NB-UVB或308 nm光療者；有NB-UVB治療禁忌證患者；正在參加其他藥物臨床試驗患者。

1.2 一般資料 全部90例均為上海市嘉定區南翔醫院皮膚科門診尋常型銀屑病血熱證患者，按照隨機數字表法分成3組。聯合組30例，男24例，女6例；年齡 24～65 歲，平均(48.57±13.06)歲；病程6個月～10年，平均(5.20±1.97)年。光療組30例，男25例，女5例；年齡 21～68 歲，平均(47.03±14.45)歲；病程1～8年，平均(5.16±1.79)年。藥浴組30例，男22例，女8例；年齡 20～66 歲，平均(48.56±13.84)歲；病程2～9年，平均(5.18±1.80)年。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 藥浴組 予中藥藥浴治療。協定方白疕1號藥物組成：生側柏葉30 g，凌霄花30 g，牡丹皮30 g，大青葉30 g，土茯苓30 g，苦參30 g，地膚子30 g，蒲公英30 g，生何首烏30 g，花椒10 g。水煎取汁2 L，用25倍溫水稀釋，倒入木桶中浸泡全身，水溫35～38 ℃，藥浴時間15～20 min，隔日1次。

1.3.2 光療組 予全身全艙紫外線治療系統(UV1000L型，德國Waldmann公司，波長311 nm)照射治療，根據患者皮膚類型及皮損嚴重程度，初始劑量為NB-UVB最小紅斑劑量(MED)的50%，一般為0.5 J/cm2左右，照射30 s，根據患者照射后反應，每次遞增0.05～0.1 J/cm2，至2.5 J/cm2后即不再增加劑量維持，照射時間最長3 min。照射時讓患者佩戴UV防護墨鏡保護眼睛，穿短褲保護外生殖器部位。隔日1次。

1.3.3 聯合組 在中藥藥浴治療后擦干皮膚，即進行NB-UVB光療治療，方法分別同1.3.1和1.3.2，隔日1次。

1.3.4 療程及其他 3組療程均為8周，每次治療結束后均輔助外涂玉澤皮膚屏障修護身體乳(上海家化聯合股份有限公司)。

1.4 觀察指標及方法 ①根據銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(PASI)評分[6]評價患者治療前后皮損面積及皮損嚴重程度，評分越高表示病情越嚴重，頭部皮損不作為觀察目標。②紅斑指數(EI)：應用皮膚彈性測試儀(MPA580型，德國Courage+Khazaka公司)的皮膚色素測試探頭(MX18)測定患者治療前后EI，每個患者固定5個皮損進行檢測，取平均值。③抽取患者治療前后晨起空腹肘靜脈血3 mL，離心后血清在-80 ℃冰箱保存，采用電化學發光免疫法檢測25(OH)D，儀器為全自動電化學發光免疫分析儀(Cabas E601，羅氏公司)及配套試劑，正常參考值：20～50 ng/mL，≤20 ng/mL為維生素D缺乏。④記錄3組治療過程中紅斑、瘙癢、刺痛等不良反應。

1.5 療效標準 治愈：治療后PASI評分減少≥90%；顯效：治療后60%≤PASI評分減少<90%；好轉：治療后30%≤PASI評分減少<60%；未愈：治療后PASI評分減少<30%[5]。總有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 3組療效比較 聯合組總有效率高于藥浴組、光療組(P<0.05)，聯合組療效優于光療組、藥浴組。光療組與藥浴組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組療效比較 例

2.2 3組治療前后PASI評分及EI比較 3組治療后PASI 評分、EI均較本組治療前降低(P<0.05)；聯合組治療后PASI 評分、EI均低于藥浴組、光療組(P<0.05)；光療組與藥浴組治療后PASI評分、EI比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組治療前后PASI評分及EI比較 分，

2.3 3組治療前后血清25(OH)D水平比較 聯合組、光療組治療后血清25(OH)D水平均較本組治療前升高(P<0.05)，藥浴組治療前后血清25(OH)D水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；聯合組治療后血清25(OH)D水平高于光療組、藥浴組(P<0.05)，光療組與藥浴組治療后血清25(OH)D水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組治療前后血清25(OH)D水平比較

2.4 3組不良反應比較 聯合組30例，出現皮膚瘙癢、胸悶4例(13.3%)；光療組30例，出現皮膚干燥、瘙癢4例(13.3%)；藥浴組30例，出現胸悶2例(6.7%)。通過溝通解釋，調整光療量、水位高度及水溫后，以上癥狀均緩解或消失，不影響繼續治療。3組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

尋常型銀屑病是T淋巴細胞介導的慢性炎癥性皮膚病，主要病理改變以角質形成細胞過度增生、炎癥細胞浸潤和新生血管形成為特征，發病機制與遺傳、免疫和環境等多因素有關[7]。NB-UVB通過抑制DNA合成，誘導皮損中浸潤的T淋巴細胞和角質形成細胞凋亡，降低抗原提呈細胞的活性及抑制角蛋白的異常表達[8]，還可降低患者血清中輔助性T淋巴細胞1(Th1)細胞因子水平，使Th1/Th2細胞因子趨向于正常狀態，可降低外周血中纖溶酶及CC趨化因子配體20(CCL20)水平[9]，從而發揮治療尋常型銀屑病的作用。

尋常型銀屑病屬中醫學白疕范疇，病機關鍵為血熱，病機演變過程中風、火、燥、毒、虛、瘀無不因“血熱”而起，血熱病機貫穿病程始終，因此主張從血論治[10]。協定方白疕1號方中生側柏葉涼血止血，祛風濕，散腫毒；凌霄花涼血清熱，化瘀散結，消風止癢；牡丹皮涼血活血散瘀，清熱解毒；土茯苓清熱除濕，解毒止癢；大青葉、蒲公英清熱解毒，涼血消斑；苦參清熱燥濕，祛風殺蟲止癢；地膚子清熱利濕，祛風止癢；生何首烏養血滋陰，祛風解毒；花椒殺蟲止癢。藥浴治療時通過熱、藥的共同作用，可加速皮膚對藥物吸收，更利于發揮全方清熱涼血、解毒除濕、祛風止癢功效。藥浴具有溫經通絡、活血化瘀作用，可擴張毛細血管，改善局部微循環，增加局部血氧供給，促進新陳代謝，加速組織修復[11]。皮膚浸泡浴洗后，其滲出物、痂皮、鱗屑及污染物被清除，起到薄膚去屑、促進皮損消退作用。本研究結果顯示，聯合組療效優于光療組、藥浴組(P<0.05)。3組治療后PASI 評分、EI均較本組治療前降低(P<0.05)，且聯合組治療后PASI評分、EI低于藥浴組、光療組(P<0.05)。說明中藥藥浴聯合NB-UVB治療能有效降低尋常型銀屑病患者局部免疫炎性反應，促進皮損改善，起協同作用，提高療效。另外，3組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明聯合治療未增加不良反應發生風險。

人體80%的維生素D依賴紫外線照射后由皮膚合成，在肝臟內轉變成25(OH)D，是維生素D在體內循環的主要形式，也是體內維生素D水平的最佳檢測指標。研究發現，維生素D除參與鈣、磷代謝和骨質形成分解外，還是一種免疫調節激素，能抑制T淋巴細胞向Th1方向分化，增強T淋巴細胞向Th2方向分化，有助于減輕Th1細胞免疫反應所致的相關組織損傷，對Th1細胞介導的炎癥性疾病有治療價值[12]，還具有抑制增殖、誘導分化作用[13]，維生素D缺乏可通過減少抗增殖、抗炎和抗血管生成活性而導致銀屑病的發病[14]，NB-UVB治療后能提高銀屑病患者血清25(OH)D水平[15]。本研究結果顯示，治療后聯合組血清25(OH)D水平較本組治療前升高(P<0.05)，且高于光療組、藥浴組(P<0.05)，推測藥浴浸泡后，皮膚表面痂皮、鱗屑及污染物等被清除，更有利于紫外線穿透[16-17]，增強NB-UVB效能，有助于維生素D合成，提高療效。

綜上所述，中藥藥浴聯合NB-UVB治療尋常型銀屑病血熱證，起到協同作用，能有效減輕免疫炎性反應，改善皮損，臨床療效確切，不良反應少，并能提高體內血清25(OH)D水平，值得臨床推廣應用。