針藥并用治療肝腎陰虛型類風濕關節炎臨床研究及對骨細胞因子的影響

陳永莉 宋孝悌 吳亞金 王倩倩 王天鵬

(1.安徽省蚌埠市中醫醫院風濕病科，安徽 蚌埠 233080;2.安徽省蚌埠市中醫醫院呼吸科，安徽 蚌埠 233080；3.安徽省蚌埠市中醫醫院治未病科，安徽 蚌埠 233080)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性、對稱性、周圍性多個關節滑膜炎和關節外病變為主的慢性自身免疫性疾病，隨著病程進展可致關節破壞、畸形及功能喪失。西醫多用甲氨蝶呤、美洛昔康等治療，效果欠佳，且長期服用有毒副反應的風險[1]。RA屬中醫學“痹證”“骨痹”等范疇，正氣虧虛，邪氣痹阻為其主要病機。肝腎陰虛型為RA的主要證型，補益肝腎、活血通絡為主要治則[2]。針灸肝俞、腎俞、脾俞等穴有補益肝腎、健脾益氣的作用。六味地黃丸源自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，具有滋陰補腎的功效，常加減治療肝腎陰虛型RA患者[3]。針藥并用能夠發揮協同效應，治療肝腎陰虛型RA患者效果肯定[4]。滑膜炎導致的關節骨質破壞是RA的病理基礎，破骨細胞激活與分化參與了這一病理過程。抑制破骨細胞激活與分化，阻斷關節骨質破壞是治療RA的關鍵環節[5-6]。本研究以針藥并用治療肝腎陰虛型RA患者54例，并與甲氨蝶呤片聯合美洛昔康片治療53例對照，觀察臨床療效及對骨細胞因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫診斷標準 依據2010美國風濕病學會聯合歐洲抗風濕病聯盟(ACR/EULAR)[7]RA診斷標準。包括受累關節情況(0～5分)、血清學指標(0～3分)、癥狀持續時間(0～1分)、急性時相反應物(0～1分)，總分>6分即可確診。

1.1.2 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中RA肝腎陰虛型的診斷標準。主癥：關節腫脹疼痛或痠痛，關節屈伸不利，晨僵，關節畸形；次癥：腰膝痠軟，頭暈目眩，五心煩熱，咽干，潮熱；舌脈：舌質紅，苔少，脈沉細。符合2項主癥、2項次癥，結合舌脈即可確診。

1.1.3 納入標準 符合RA西醫診斷標準及肝腎陰虛型的辨證標準；28個關節疾病活動度(DAS28)[9]評分>3.2分；年齡22～68歲；RA關節功能分級[10]為Ⅰ～Ⅲ級；近1個月內口服非甾體抗炎藥及激素劑量穩定(且試驗過程用量不變)，未服用其他抗風濕病藥；告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；所取穴位處皮膚有破潰、瘢痕者；妊娠期及哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者。

1.1.5 剔除、脫落標準 依從性差，自行終止治療者；治療過程中更換或合并其他藥物治療者；治療過程中出現嚴重并發癥中斷試驗者；病歷資料缺失，影響療效評估者。

1.2 一般資料 選擇2019年6月至2021年5月安徽省蚌埠市中醫醫院風濕病科門診(32例)及住院(75例)的RA患者107例，采用隨機數字表法分為觀察組54例,對照組53例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法

1.3.1 對照組[11]予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，規格2.5 mg/片)10 mg，每周1次口服。美洛昔康片(江蘇云陽集團藥業有限公司，國藥準字H20030679，規格7.5 mg/片)7.5 mg，每日2次口服。連續服用2個月。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加針刺聯合六味地黃丸加減治療。①針刺。主穴：雙側肝俞、腎俞、脾俞、氣海、關元、足三里；配穴：膝關節病變取雙側內膝眼、外膝眼、血海、陽陵泉，肩關節病變取雙側天宗、肩貞、肩髃，髖關節病變取雙側秩邊、環跳、承扶。用蘇州醫療用品廠有限公司悅臻版0.3 mm×40 mm針灸針，采用指切進針法直刺主穴(20～25 mm)、配穴(15～20 mm)。得氣后主穴采用提插補法，配穴采用平補平瀉法，留針30 min，每日1次，每周休息1次，共治療2個月。②六味地黃丸加減。藥物組成：熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，女貞子、牛膝、地龍各15 g，川芎10 g，當歸15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，甘草6 g。關節熱痛甚者加黃柏15 g、連翹10 g；關節腫脹甚者加薏苡仁、蒼術各10 g；血瘀甚者加蜈蚣、土鱉蟲各10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連續服用2個月。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后中醫證候評分及RA 3項血清學指標、骨細胞因子水平變化。①中醫證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，按照無、輕、中、重程度，4項主癥分別評為0、2、4、6分，5項次癥分別評為0、1、2、3分，總分0～39分，分值越高，癥狀越嚴重。②RA 3項血清學指標。采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，離心分離取血清，使用AU680全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)，采用免疫散射比濁法檢測血清類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)和C反應蛋白(CRP)水平。③血清骨細胞因子。采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，離心分離取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測骨保護素(OPG)、核轉錄因子(NF)-κB受體活化因子配體(RANKL)和巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)含量。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]擬定標準。臨床痊愈：中醫癥狀及體征消失或基本消失，中醫證候積分減少率≥95%；顯效：中醫癥狀及體征明顯改善或基本消失，95%>中醫證候積分減少率≥70%；有效：中醫癥狀及體征有所改善，70%>中醫證候積分減少率≥30%；無效：中醫癥狀及體征無好轉甚至加重，中醫證候積分減少率<30%。中醫證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候評分比較 治療后2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低，且觀察組關節腫脹疼痛或痠痛、關節屈伸不利、晨僵、腰膝痠軟、頭暈目眩評分及總分均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清RF、抗CCP抗體及CRP水平比較 治療后2組血清RF、抗CCP抗體及CRP水平均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清RF、抗CCP抗體及CRP水平比較

2.3 2組治療前后血清骨細胞因子水平比較 治療后2組血清OPG水平均較本組治療前升高，PANKL、M-CSF水平均較本組治療前降低，且觀察組OPG水平高于對照組，PANKL、M-CSF水平均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清骨細胞因子水平比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率92.59%(50/54)，對照組81.13%(43/53)，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

2019年我國RA患者高達590萬例，且以0.6%的年復合增長率增長[12]。作為一種慢性進行性疾病，若不及時治療，5～10年致殘率約為43.5%，嚴重影響患者生活質量[11]。目前，臨床上尚未找到治愈RA的特效療法，主要是使用藥物來減輕患者的臨床癥狀，控制其病情發展。甲氨蝶呤是治療RA的基礎藥物和“錨定”藥物，屬于葉酸還原酶抑制劑，能夠競爭性抑制二氫葉酸還原酶達到抑制骨關節免疫細胞的異常應答和抗炎鎮痛的效果，從而改善RA患者的關節癥狀，但易誘發胃腸道反應、肝功能損害、骨髓抑制等，且停藥后復發現象嚴重[13]。美洛昔康屬于非甾體抗炎藥，能抑制2型環氧化酶分泌，從而發揮抗炎鎮痛效果，是快速緩解RA臨床癥狀的主要藥物。研究證實，甲氨蝶呤聯合應用美洛昔康可使70%的RA患者達到治療目標[14]。

RA屬中醫學“痹證”“骨痹”“尪痹”“歷節”“鶴膝風”等范疇。《素問·痹論》有載“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，金·張從政《儒門事親》又載“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”，說明風、寒、濕、熱等外邪侵襲是痹證發病的外因。《醫林繩墨·痹》載 “大率痹由氣血虛弱，榮衛不能和通，致令三氣乘于腠理之間”，《靈樞·五變》云“粗理而肉不堅者，善病痹”，說明氣血虛弱、營衛不和是痹證發病的內因。脾為后天之本，脾胃虛弱，營衛氣血生化乏源，筋骨失養，加之正氣不足，衛外不固，易感受風寒濕熱之邪，閉阻經絡關節而成痹證，痹久不愈，濕熱毒邪長期傷陰耗液，而致肝腎陰虛。而肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝腎陰虛則精血不足，筋膜失于濡養，骨髓化生乏源，筋骨受損而筋脈拘急，骨骼痠軟無力，進一步導致關節強直變形。治宜扶正祛邪，補益肝腎，通經活絡，活血散瘀[15]。針刺肝俞、腎俞、脾俞能培本固元，補肝益腎，健脾益氣，活血化濕，舒筋健骨。氣海、關元、足三里為人體三大保健要穴，氣海、關元可益氣助陽，培腎固本，足三里可健脾燥濕，益氣養血。以上諸穴合用，可補益肝腎，益髓壯骨，健脾祛濕，益氣活血。根據膝關節、肩關節、髖關節受累部位局部取穴，能局部散寒祛濕，通經活絡，通利關節。六味地黃丸加減方中，熟地黃養血滋陰，補精益髓，山藥益氣養陰，補腎固精，山茱萸滋腎益肝，收斂固脫，三藥共為君藥，共奏補腎益肝、養血滋陰之功。女貞子滋補肝腎，牛膝逐瘀通經，補益肝腎，地龍清熱熄風，活絡通痹，當歸補血和血，滋養肝陰，川芎行氣活血，祛風止痛，五藥共為臣藥，既助君藥補益肝腎，又行活血化瘀、通經活絡之功。澤瀉瀉熱利水，散瘀消腫，茯苓滲濕利水，健脾和胃，牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，三藥共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方扶正不留邪，祛邪不傷正，標本兼顧，共奏補益肝腎、活血通絡之功。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫證候關節腫脹疼痛或痠痛、關節屈伸不利、晨僵、腰膝痠軟、頭暈目眩評分及總分均低于對照組(P<0.05)，RF相關指標血清RF、抗CCP抗體、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，說明針藥并用治療能夠改善肝腎陰虛型RA患者臨床癥狀，提高治療效果。

RA的病理基礎為滑膜炎癥，長期炎癥浸潤會刺激破骨細胞的生成和分化，誘導軟骨破壞和骨質侵蝕[16]。破骨細胞是骨質破壞的重要參與者，RANKL、NF-κB受體活化因子(RANK)及OPG組成的RANKL-RANK-OPG環路調控著破骨細胞分化及發育[17]。PANK是誘導破骨細胞成熟的細胞因子，RANKL和M-CSF為促進破骨細胞前體細胞分化的2條信號通路，M-CSF是破骨細胞生成的必要條件，RANKL-RANK通路是病理情況下骨更新的關鍵因素[18]。OPG為RANKL的可溶性誘騙受體，能競爭性結合PANKL，阻斷PANKL/PANK信號通路，抑制破骨細胞生成與分化[19]。相關研究表明，RA大鼠及患者血清RANKL、M-CSF表達明顯升高，OPG表達明顯降低，且升高、降低程度與RA嚴重程度明顯相關[20-23]。外源性應用OPG、抗RANKL抗體是抑制炎癥狀態下RANKL-RANK-OPG通路的關鍵靶點。現代藥理學研究表明，當歸可通過調節p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)、Wnt/β-連環蛋白(β-catenin)、NF-κB、轉化生長因子β(TGF-β)等信號通路，達到保護軟骨細胞、緩解關節疼痛的目的[24-25]。網絡藥理學研究表明，六味地黃丸能通過142個作用靶點調控成骨細胞與破骨細胞的分化過程[26]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清OPG水平高于對照組(P<0.05)，PANKL、M-CSF水平低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯合六味地黃丸加減能夠從外源性干預、內源性調節發揮協同作用，形成“合圍”之勢，抑制破骨細胞的生成和分化。

綜上所述，針藥并用能夠改善肝腎陰虛型RA患者臨床癥狀，下調血清RF、抗CCP抗體、CRP含量，提高治療效果，可能與提高血清OPG含量，降低血清PANKL、M-CSF水平，抑制破骨細胞生成和分化有關。本研究的局限性在于缺乏對可能出現不良反應的比較，同時針藥并用如何影響OPG、PANKL、M-CSF仍需進一步研究。