平肝降壓方聯合硝苯地平控釋片治療原發性高血壓肝陽上亢型的臨床療效及對動態血壓的影響※

吳北軍 趙 燕 朱益峰

(江蘇省南通市通州區中醫院心血管內科，江蘇 南通 226300)

原發性高血壓是臨床常見的心血管綜合征，臨床表現為體循環動脈壓升高，若血壓得不到有效控制，可對心、腦、腎等靶器官造成損傷?，F代醫學多通過生活方式干預和藥物治療，目標是控制血壓平穩，預防或逆轉靶器官損傷[1]。降壓藥物包括血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等，長期使用降壓藥可增加肝腎負擔，且易產生耐藥[2]。中醫學將原發性高血壓歸為眩暈、頭痛等范疇，肝腎陰虛導致陰不制陽，水不涵木，使肝陽亢盛，上擾清竅而發病。治以益腎平肝、斂陰潛陽為法[3]。天麻鉤藤飲出自《中醫內科雜病證治新義》，是中醫治風劑名方，具有平肝熄風、補益肝腎功效[4]。我們以天麻鉤藤飲為基礎化裁創制平肝降壓方。2019年1月至2021年9月，我們應用平肝降壓方聯合硝苯地平控釋片治療原發性高血壓肝陽上亢型34例，并與單純應用硝苯地平控釋片治療34例對照，觀察臨床療效及對動態血壓的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]中原發性高血壓的診斷標準，未使用降壓藥物下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。中醫辨證分型參照《中醫內科學》[6]中肝陽上亢型，主癥：眩暈，頭目脹痛，急躁易怒，失眠；次癥：面紅，目赤，口干，口苦，耳鳴，溲赤，便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或數。

1.1.2 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；血壓分級[5]為1～3級；年齡18～75歲；2周內未服用降壓藥物；患者自愿加入本研究，自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 繼發性高血壓；伴有高血壓危象、急性卒中、高血壓腦病等；孕婦等特殊人群；伴造血、免疫系統疾病或重要臟器功能性疾?。粚Ρ狙芯克幬锍煞诌^敏；伴精神異常、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料 全部68例均為我院心血管內科門診原發性高血壓肝陽上亢型患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組34例，男20例，女14例；年齡19～75歲，平均(57.04±10.45)歲；病程2～14年，平均(6.78±1.71)年；血壓分級：1級8例，2級15例，3級11例。對照組34例，男19例，女15例；年齡20～74歲，平均(56.89±11.17)歲；病程2～14年，平均(6.89±1.74)年；血壓分級：1級7例，2級18例，3級9例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予硝苯地平控釋片(上?，F代制藥股份有限公司，國藥準字H20000079)30 mg，每日1次晨起頓服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合平肝降壓方治療。藥物組成：天麻10 g，鉤藤(后下)12 g，石決明(先煎)15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，生地黃15 g，首烏藤10 g，菊花10 g，枸杞子10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，葛根10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后采用動態血壓監護儀(BR-102plus型，瑞士席勒公司)監測24 h動態血壓，包括日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓，監測期間保持日常活動，避免進行劇烈運動，測量時被測肢應保持靜態。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行) 》[7]對中醫證候進行評分，主癥包括眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠，按病情由輕至重記0～6分；次癥為面紅、目赤、口干、口苦、耳鳴、溲赤、便秘，按病情由輕至重記0～3分。③治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，3500 r/min離心5 min，取上清。應用酶標儀(RT-6100型，深圳雷杜生命科學股份有限公司)，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清內皮功能指標血管性血友病因子(vWF)、內皮素1(ET-1)及同型半胱氨酸(Hcy)，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。彩色多普勒超聲檢測肱動脈基礎內徑(D0)，行反應性充血試驗，測得反應性充血的肱動脈內徑(D1)，舌下含服硝酸甘油后測肱動脈內徑(D2)，肱動脈血流介導的內皮依賴性血管舒張功能(FMD)=(D1-D0)/D0×100%。④另取患者空腹肘靜脈血標本，采用全自動生化分析儀(7600型，日本日立株式會社)檢測血脂指標總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，計算動脈粥樣硬化指數(AI)=(TC- HDL-C)/HDL-C。

1.5 療效標準 療效指數=(治療前中醫證候總評分-治療后中醫證候總評分)/治療前中醫證候總評分×100%。臨床痊愈：血壓恢復至正常水平，療效指數>95%；顯效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低>20 mmHg(未降至正常)，③70%≤療效指數<95%，以上①+③或②+③可判定；有效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低10～19 mmHg(未降至正常)，③收縮壓降低>30 mmHg，④30%≤療效指數<70%，以上①+④、②+④及③+④均可判定；無效：未達上述標準[7]。總有效率=(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.12%(32/34)，對照組總有效率76.47%(26/34)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后動態血壓比較 2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后動態血壓比較

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后血管內皮功能指標比較 2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，FMD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對照組(P<0.05)，FMD高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血管內皮功能指標比較

2.5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較 2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較

3 討論

現代醫學對原發性高血壓的發病機制尚未完全闡明，已有研究認為，交感神經異常興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)功能障礙、腎性水鈉潴留等機制與高血壓有關[8]。目前現代醫學藥物治療原發性高血壓可有效降低血壓，但其不良反應明顯。硝苯地平控釋片屬于鈣拮抗劑類降壓藥，通過阻止鈣離子(Ca2+)內流而舒張血管平滑肌，除降壓作用外還可保護心肌。目前，硝苯地平被廣泛應用于各種高血壓治療，但其長期用藥可出現胃腸道不適、頭痛、虛弱等并發癥，劑量掌握不當還可能導致低血壓反應。

中醫學認為，肝陽上亢型原發性高血壓與肝腎功能失調有關。肝為風木之臟，主司氣機疏泄、升發，喜條達而惡抑郁。腎為封藏之本，內藏元陰元陽以滋養一身之陰陽。腎陰不足，不能上養肝木之陰，使肝之陰液斂制肝陽，憂思惱怒，導致肝陽妄動，陰不制陽[9-10]?！额愖C治裁》認為“身心過動”“情志郁勃”均會導致“水不涵木”。清代醫家葉天士云“平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內風鼓動盤旋”。我們認為，肝腎陰虛、水不涵木、肝陽上亢是原發性高血壓主要病機。治療時應注重斂潛肝陽，使亢逆之肝陽平復。治宜益腎平肝，斂陰潛陽。

天麻鉤藤飲是目前中醫治療原發性高血壓的常用方劑，在降低血壓，改善頭痛、眩暈癥狀方面具有良好作用。平肝降壓方由天麻鉤藤飲化裁而得，著眼于肝陽亢盛、上擾清竅病機，以清熱平肝、重鎮潛陽為治則，在原方基礎上去除清熱利水之梔子、益母草，加清熱滋陰平肝之生地黃、菊花、枸杞子、葛根及重鎮潛陽之生龍骨、生牡蠣。方中天麻為治療眩暈要藥，平肝熄風，止暈止眩；鉤藤清熱平肝，熄風定驚。二藥相伍，共為君藥，可平抑上逆之肝陽。石決明清火涼肝，鎮肝潛陽；生龍骨入氣海以固元氣，斂戢肝木；生牡蠣滋陰斂陽，重鎮安神。三藥相伍，共為臣藥，以達平肝潛陽之功。杜仲、桑寄生補益肝腎以治本；生地黃清熱滋陰，補腎益精；首烏藤養血安神，祛風通絡；菊花清熱解毒，平肝明目；枸杞子平補肝腎，益精明目；黃芩清熱瀉火，以防肝經之熱上擾；川牛膝祛瘀通經，引血下行。以上均為佐藥。葛根清熱解肌，為使藥，以其升發之藥性引方中諸藥入頭部。諸藥合用，共奏益腎平肝、斂陰潛陽功效[11-12]?，F代藥理研究表明，天麻所含天麻素、天麻多糖可抑制血管收縮而降低血壓[13]。鉤藤所含生物堿可抑制交感神經系統，阻止血管緊張素Ⅱ生成，阻滯 Ca2+通道，而降低血壓[14]。石決明、生龍骨、生牡蠣含多種礦物質，有降壓、鎮靜、抗驚厥、抗氧化、抗菌、中和胃酸等藥理作用[15-16]。杜仲所含環烯醚萜類化合物有擴張血管、抑制RAAS系統、降壓等藥理作用[17]。桑寄生所含槲寄生總苷有降壓、控制血糖、降血脂、鎮痛等作用[18]。黃芩所含黃芩素有舒張冠狀動脈、控制血壓、保護心肌細胞、抗動脈粥樣硬化等藥理作用[19]。川牛膝所含甾酮類成分有改善微循環、增強免疫等藥理作用，并通過抑制血管緊張素轉換酶而產生降壓作用[20]。菊花所含總黃酮可保護血管內皮功能、抑制RAAS系統活化而產生降壓作用[21]。葛根所含葛根素可抑制RAAS系統，降低兒茶酚胺水平而產生降壓作用，并能糾正心律失常，減輕心肌缺血，改善糖脂代謝[22]。

動態血壓得出的數據可分析患者晝夜血壓變化，避免即時血壓數值的單一性、客觀差異及“白大褂性高血壓”，更有助于評估患者預后。本研究結果發現，2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。同時，2組治療后中醫證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。上述結果提示平肝降壓方聯合硝苯地平控釋片治療原發性高血壓肝陽上亢型，可更有效控制血壓，減輕臨床癥狀，療效優于單純應用硝苯地平控釋片治療。

vWF是一種血小板活化指標，可介導血小板與血管壁黏附，引起血管內皮受損、斑塊形成[23]。ET-1是由血管內皮細胞分泌的具有促進血管收縮作用的因子，血管內皮損傷后ET-1大量合成，引發血管痙攣而導致血壓升高[24]。Hcy是動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病的獨立危險因子[25]。FMD是評價內皮功能和心血管風險的最佳指標，具有無創、可重復等優點，并且與動脈粥樣硬化的程度密切相關。AI則是反映動脈粥樣硬化程度的指標，間接反映血管內皮受損情況[26]。本研究結果顯示，2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，FMD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對照組(P<0.05)，FMD高于對照組(P<0.05)。2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。提示平肝降壓方聯合硝苯地平控釋片治療原發性高血壓肝陽上亢型，可改善動脈粥樣硬化程度和血管內皮功能。

綜上所述，平肝降壓方聯合硝苯地平控釋片治療原發性高血壓肝陽上亢型，可有效控制血壓，減輕癥狀，更好地改善動脈粥樣硬化程度和內皮功能，值得臨床推廣應用。