基于“衛陰”概念的衛分證證治研究

賈志新，楊 杰，梁葆朱，梁曉崴，李東明，王 歡，元海軍，程樹英，馮 明

（1.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；3.山西省中醫院，山西 太原 030012）

“善治者治皮毛”［1］，中醫辨治衛表證候具有獨特優勢。“皮毛”并非解剖定位之皮毛，是借解剖名稱指代病位表淺的衛表證候。表證是指外邪侵襲人體所見到的以發熱、惡寒、身體不適、舌淡苔薄白、脈浮為主要表現的一組證候，按發熱惡寒的輕重分為表寒證和表熱證，分屬傷寒、溫病范疇。在中醫發展的歷程中，由于寒溫誤辨造成治療上的偏差而導致“不死于病，而死于醫”的事件屢有發生［2］。

為了引以為戒，我們有必要深究其因。除了辨證準確，還要杜絕誤治的出現，關鍵要掌握病機，如有些學者側重衛氣分布表淺及其性彪悍的特點，以“衛陽”指代“衛氣”，這種從分布部位命名容易造成對衛氣功能上認識的偏差，出現了“衛氣是陽氣的一部分”的提法，以致于忽視了衛分陰津的存在，甚至將衛分證的發熱、惡寒解釋為衛陽郁閉，直接導致辛溫治法的濫用。

筆者提出了衛陰的概念［3］。元氣可分為元陰與元陽，故衛氣亦可分陰陽，筆者將衛氣分為衛陰、衛陽兩部分，衛陰、衛陽均是衛氣的組成部分，同行脈外，衛陽功能溫煦，衛陰執司濡養。關于外感熱病的發病機制，可解釋為外邪侵襲人體傷及衛陽或素體衛陽不足，則惡寒；傷及衛陰或素體衛陰不足，則發熱。其中溫邪襲表之發熱、口干、口（微）渴、無汗或少汗等癥狀，乃熱盛耗傷衛陰（衛表津液）所致，治療宜采取清解表邪兼養陰生津。

衛陰概念的提出，解決了溫病衛分證發病機制含混不清的問題，有助于對外感熱病進行正確的辨證施治。在此基礎上，筆者通過對古代醫案進行數據挖掘進一步探究中醫治療衛表證候的辨治特點。

1 資料與方法

1.1 醫案來源

所選醫案來源于古今醫案云平臺、中華醫典等數據庫，分別以“發熱”“發熱惡寒”“惡寒”“身熱”“寒熱”“渴”等檢索詞進行檢索，共檢索到民國以前相關醫案892條。將外感病初起表現為發熱、惡寒、頭痛、口渴、或咳嗽、舌淡紅、苔薄白、脈浮數等癥狀的醫案作為研究病例納入，并排除記錄不完整或重復記錄的醫案以及用針灸、推拿等方法治療的醫案，篩選出241條醫案進行研究。

1.2 規范術語

專業術語的規范：如“身熱”規范成“發熱”，“渴”規范為“口渴”，“煩”規范為“心煩”。中藥名稱的規范：如將“大杏仁”“芍藥”“干葛”“香豉”分別規范為“杏仁”“白芍”“葛根”“豆豉”等，以避免重復變量的出現而影響統計頻次。

1.3 數據庫的建立及數據分析

運用中醫傳承輔助平臺V2.5的數據管理功能，將整理后的醫案進行數據錄入，建立衛分證相關證候數據庫，并通過平臺的統計和分析模塊對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 衛分證常見癥狀

共涉及290個癥狀，按照頻次由高到低的順序進行排列，排在前26位的癥狀見表1。其中發熱、惡寒、頭痛、口渴等癥狀的出現頻次較高，脈數、浮、滑、緩的出現頻次亦較高，同時還可見到咳嗽、心煩、嘔吐、胸悶、腹痛、泄瀉等臟腑功能失調的表現，表明所選醫案以衛分證為主，部分醫案屬于表里同病。

表1 衛分證前26位癥狀頻次表

2.2 衛分證癥狀規律分析

對290個癥狀按照支持個數11，置信度≥0.8進行癥狀規律分析，癥狀組合關聯規則見表2，癥狀組合頻次分布見表3，癥狀規律網絡展示圖見圖1。

圖1 癥狀規律網絡展示圖

由表2可知，置信度為1的癥狀模式均與衛分證高度相關，表明頭痛、口渴、心煩、乏力、嘔吐亦是衛分證常見表現，與發熱或惡寒同時出現的概率較高。表3顯示，癥狀組合以發熱、惡寒同時出現的頻次最高，其次是頭痛與發熱、口渴與發熱的癥狀組合，表明并非所有衛表證都是發熱、惡寒并見，也有以發熱為主的證型，而頭痛、口渴與發熱并見的概率較高。圖1顯示，發熱、惡寒是核心癥狀，其中口渴、脈數、乏力等氣陰虧耗表現與發熱、惡寒的相關程度較高。口渴為陰津虧少的表現，表2、表3、圖1均顯示口渴是所選醫案中常見的津傷癥狀。

表2 癥狀組合關聯規則（置信度≥0.8）

表3 癥狀組合頻次分布（支持度=11）

2.3 藥物使用頻次及關聯規則分析

使用藥物總頻次為2489次，按照頻次高低順序排列，將使用頻次≥16的藥物列于表4。由表4可知，使用頻次≥16的藥物大多具有清熱解表的作用，甘草、連翹、黃芩的使用頻次居前3位，可視為主藥，同時根據病位不同進行適當配伍，如邪在肺衛，配以薄荷、桔梗、杏仁；邪在脾胃，配以白術、陳皮、半夏；邪在陽明，配以石膏、知母；邪在少陽，配以柴胡。對于陰虛者，則選用麥冬、甘草、天花粉、蘆根、玄參、生地、桑葉、葛根、石斛等養陰清熱。衛分證的治療還需根據邪氣性質及病位的差異進行適當的配伍，如屬外寒里熱，配伍桂枝、麻黃、防風等散寒解表藥；屬濕郁肌表者，可選用芳香化濕、淡滲利濕之品，如金銀花、蘆根、竹葉、茯苓、滑石。

表4 使用頻次≥16的藥物

2.4 藥物性味歸經分布

結果見表5，圖2～圖4。圖2表明治療衛分證的中藥以寒性藥物居多，符合“熱者寒之”的治療原則。圖3表明治療衛分證的中藥以味甘苦辛者居多，圖4、表5顯示治療衛分證的中藥歸肺脾胃經居多，表明衛分證以病在肺胃為多。

圖3 所用中藥的五味占比統計圖

圖4 藥物歸經統計表

表5 治療衛分證中藥的歸經分布表

圖2 所用中藥的四氣占比統計圖

2.5 癥狀聚類分析

將癥狀聚類的相關度設為6，懲罰度設為3，得到了6種組合，結果見圖5。按照從左到右的順序分別是濕熱郁滯證、腎陰虛證、脾氣虛證、熱郁肝經證、邪襲肺經證、熱擾心神證。除濕熱郁滯證外，其他各證分別與五臟相關，且均可見熱盛津虧的表現。

3 討 論

為了避免現代西醫西藥干預對研究結果的影響，便于清晰地反映疾病的本質特征以及辨治特點，本研究選用了民國以前的醫案作為研究對象，以期對衛分相關證候及用藥特點進行統計分析，來達到研究目的。

3.1 衛表證候表現出衛陰不足

外感熱病中的衛表見證多以發熱、惡寒為主癥，對于其形成機理，俞根初用陰陽虛少進行解釋，頗有道理。其言“經曰：陽虛則惡寒，又曰：一勝則一負，陽虛陰往乘之則惡寒，陰虛陽往乘之則發熱”，說明惡寒、發熱的形成乃是在機體陰或陽偏虛的情況下寒熱之邪乘虛而入，陽虛陰勝則惡寒、陰虛陽勝則發熱，“邪之所湊，其氣必虛”，人體陰陽偏虛是感邪的根源。對于溫病而言，劉仕昌教授［5］認為其發生的“外因是感受溫邪，內因為素體陰虛。津液屬陰分，溫熱為陽邪，在邪正斗爭過程中，陰液容易為陽邪所消耗，因此，在溫病的病變過程中，必須密切注意陰分是否受損和受損的程度，就算在發病初期，也應當注意護衛”。提示衛分亦有陰津虧少的問題。

分別這天，關小美依依不舍地送別郭啟明，她哽咽著說：“啟明，憑你的本事，還怕找不到一份好工作？如果你來洛陽，我就永遠和你在一起！”郭啟明猶豫著說：“行，那你讓我考慮一段時間。”

古今醫家對發熱、惡寒的形成及辨治宜忌都已進行了闡釋，為了對其進行深入探討，本研究對衛表相關證候進行了數據挖掘。其中表1顯示發熱、惡寒、頭痛、口渴等癥狀及數、浮、滑、緩脈出現頻次較高，而發熱的出現頻次較惡寒高，說明發熱、惡寒并非同時出現，此結果與《傷寒論》所言“太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病”的提法一致。圖1表示與發熱、惡寒相關的癥狀有胸悶、腹痛、汗出、口干、口渴、咳嗽、心煩、嘔吐、頭痛、身痛，說明衛分證在發熱的同時出現了陰津耗傷以及相關臟腑的病變。圖5顯示衛分證有6種證型，分別是濕熱郁滯證、腎陰虛證、脾氣虛證、熱郁肝經證、邪襲肺經證、熱擾心神證，支持了衛分表現多樣性的觀點［6］。綜合以上數據，可見衛表證候多見發熱、惡寒、頭痛、口干、口（微）渴、胸悶、腹痛，其中發熱、口干、口（微）渴癥狀屬衛陰耗傷，結合《溫病條辨》上焦篇第3條所言“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病”［2］中“尺膚熱、身熱自汗、口渴、或不渴、午后熱甚”的描述，說明衛陰不足可以見到：尺膚熱、口干、口（微）渴、自汗、午后熱甚。此類證候表現不同于胃陰虛證（包括口干唇燥，嘈雜，干嘔，飲食減少，或吞咽不利，食后胸膈不適，大便干結，舌紅中心干，少苔，或舌光、干絳，脈細數等表現），也不同于腎陰虛證（癥見腰膝酸痛，頭暈耳鳴，失眠多夢，五心煩熱，潮熱盜汗，遺精早泄，咽干顴紅，舌紅少津無苔，脈細數等癥狀），同時與氣分熱盛陰傷（但熱不寒、口渴引飲、脈洪等癥）、營虧（身熱夜甚、口干反不甚渴飲、斑疹隱隱、時有譫語、舌絳、脈細數）、血虛（面色淡白或萎黃、唇舌爪甲色淡、頭暈眼花、心悸多夢、手足發麻、婦女月經量少、色淡、后期或經閉，脈細）等證候表現亦有區別。說明衛陰與其他陰津損傷的表現明顯不同，它是一種具有濡潤抗熱外出功能的衛表陰津。

3.2 治療宜清解表邪，顧護陰津

衛分證以清解表邪為基本治則。本研究中收錄的醫案多為溫熱類溫病和濕熱類溫病的衛分證，表4顯示甘草、連翹、黃芩的使用頻次較高，結合圖2、3中寒性藥物居多的特點，符合“熱者寒之”“溫者清之”的治則，說明針對衛分證正盛邪實的病機特點治療應以祛邪為主，其中連翹質輕味苦性涼，歸心、肝、膽經，《本經序疏要》［7］言其“主寒熱”，《溫病條辨》上焦篇第51條原文的加減法中提到“欲清表熱，則加竹葉、連翹”［2］，說明連翹可解表熱。黃芩歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，李東垣言“黃芩，味苦而薄，故能泄肺火而解肌熱，手太陰劑也”［8］，說明黃芩可用治熱盛或濕熱偏盛而病位偏表者，有宣散表邪之功，使邪去正安，防止熱盛陰傷。而圖3中所示甘、苦、辛味藥物居多，則可能與本次所選醫案中衛分證多因風熱病邪侵襲有關，合《內經》所言“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”。甘味居多可能與甘草使用頻次居高有關，甘草除調和諸藥，也蘊葉氏“甘守津還”［9］之意，此外與連翹、黃芩等苦寒之品合用可奏“甘苦合化陰氣”［2］之功，說明清解衛表的同時，也要調攝顧護陰津，方可達到扶陰制陽的目的。

治以祛邪為主，但也不忘保陰存津。藥物的使用頻次分布不僅反映出祛邪的理念，同時也體現出顧護津液的特點。麥冬、甘草、天花粉、蘆根、玄參、生地、桑葉、葛根、石斛等甘寒養陰生津之品歸屬不同臟腑，可根據邪氣性質及病位的不同酌情選用。如《臨證指南醫案》［10］所言“大凡理肺衛者，用甘涼肅降，如沙參、麥冬、桑葉、花粉、玉竹、川斛等類”，就是以邪在肺衛為例給出了滋養肺衛陰津的常用藥物。同時，這類藥物還具有清熱之功，據《本草備要》［11］記載，銀花既能養血止渴，亦可輕清表熱，是祛邪扶正兼顧之品。由此可見，衛分證常用的養陰藥與補胃陰（山藥、天冬、百合、太子參等）、補腎陰（熟地、山茱萸、首烏、女貞子、龜板、桑葚子等）藥物所具有的單純滋養胃腎之功不同，這類藥物具有清熱養陰、正邪兼顧的雙重功效。

3.3 確立“衛陰”的概念，具有重要意義

《靈樞·禁服》中言“審察衛氣，為百病母”［12］，明確強調了衛表證治的重要性。而確立“衛陰”的概念，使衛表辨治更加清晰準確，無疑是對這一理念的繼承和發展。同時，把衛氣依據功能差異，按陰陽理論劃分為“衛陽”“衛陰”，又是對中醫陰陽理論的補充和完善，避免出現顧此失彼、以偏概全，以此解釋病機是對習總書記所提出的“說明白、講清楚中醫藥的療效”精神的具體落實。

“衛陰”概念的提出有助于全面準確地理解衛表見證的治療宜忌［13］。如秋燥初起即見到津液干燥的臨床表現應屬“衛陰”不足，故治療上宜謹遵《素問·至真要大論》“燥者潤之”之法而用辛涼甘潤之品以潤燥，忌苦燥劫傷“衛陰”。此禁忌不僅適用于溫病之秋燥，所有的外感病，包括傷寒，均不例外。如《傷寒論·辨陽明病并治法》［14］有言“何緣得陽明病?太陽病若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”，可見傷寒陽明證與過用汗、下、利傷陰致化熱入里高度相關。

歷代醫家以“救陰”來強調顧護陰津的重要性。《溫熱論》第9條原文指出“救陰不在血，而在津與汗”［9］，指出生津保陰、使邪從汗解的透熱治法乃是溫病救陰之法，此法與內傷雜病不同，欲使汗出，必“衛陰”充沛。其后的第19條原文中進一步說明“若白干薄者，肺津傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也”［9］，指出舌薄白而干的衛分證屬肺津損傷，宜輕清甘寒之品以宣透養陰，是對“津與汗”治法在養護肺衛之陰方面的補充。吳鞠通在《溫病條辨》中焦篇第1條原文對救陰作了進一步闡釋，“蓋傷寒傷人身之陽，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽；溫病傷人身陰，故喜辛涼甘寒甘咸，以救其陰”［2］，說明溫病是以辛涼、甘寒、甘咸的藥物通過解肌達表、益胃養陰、滋補腎陰三種途徑達到救陰的目的。可見應根據表里淺深層次去救陰，“衛陰”的顧護是以辛散表邪、清涼泄熱為主，邪去則正安，否則容易出現急性虛證影響疾病的預后［16-18］。有道是“陽常有余，陰常不足”［19］，感寒過用溫藥可傷陰，濕熱類溫病妄用溫燥、滲利之品可傷陰［20-21］，溫熱類溫病熱勝可傷陰，故皆需顧護“衛陰”。

綜上，筆者認為衛氣應分衛陰、衛陽，衛陰具有滋潤功能，衛表津傷是（溫病衛分證衛陰不足）的主要病理，而顧護陰津宜按表里淺深的層次采取不同的治療方法。此概念的確立補充了陰陽理論對衛分證候病機闡釋的不足，有助于培養學生建立正確的辨治思維［22］。此外，“衛陰”概念的確立還是寒溫統一于衛氣營血辨證理論的基礎，可以促進中醫外感熱病學及中醫疫病學的建立和新醫科的形成。故將與衛陽溫煦作用相對、具有濡養肌表、抗御邪熱作用的衛氣命名為“衛陰”是非常必要的，具有重要的學術價值及臨床指導意義。