鼻內鏡淚囊鼻腔吻合術圍手術期輔助技術的應用進展

摘要：淚囊鼻腔吻合術主要有經皮膚切口入路和經鼻入路兩種手術方式。而經鼻入路的內鏡淚囊鼻腔吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手術創傷小、術中出血少、顏面部沒有瘢痕等優點，而成為目前治療鼻淚管阻塞性疾病的主要方法。但EnDCR手術仍有一定局限性，EnDCR手術失敗的最常見原因是瘢痕形成和肉芽組織增生導致吻合口收縮和閉鎖，為提高手術成功率，多種圍手術期輔助技術的應運而生，故本文就應用較多的輔助技術如同期鼻中隔矯正術、抗代謝藥物的使用以及聯合硅膠置管的應用進展作一綜述。

關鍵詞：鼻內鏡、淚囊鼻腔吻合術、輔助技術

【中圖分類號】R777.2+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--02

Abstract：There are two main methods of dacryocystorhinostomy： skin incision approach and transnasal approach.Endoscopic dacryocystorhinostomy（EnDCR） via nasal approach has the advantages of less trauma，less bleeding and no facial scar，so it has become the main method for the treatment of nasolacrimal duct obstructive disease.However，there are some limitations to EnDCR operation.The most common reason for the failure of EnDCR operation is the contraction and atresia of anastomosis caused by scar formation and granulation tissue hyperplasia.In order to improve the success rate of operation，a variety of perioperative auxiliary techniques emerge as the times require.Therefore， this article reviews the progress in the application of many auxiliary techniques， such as nasal septum correction， the use of antimetabolic drugs and combined silicone catheterization.

Key words：Nasal endoscope，Dacryocystorhinostomy，Auxiliary technology

鼻淚管阻塞是眼科常見疾病，是一種導致淚水溢出（溢淚）或鼻淚囊感染（淚囊炎）的疾病， 女性發病率高于男性[1]。淚囊鼻腔吻合術（Dacrycystorhinostomy，DCR）是對鼻淚管阻塞的外科矯正，目的是在淚囊和鼻腔之間建立一條新的引流通道。DCR主要有經皮膚切口入路和經鼻入路兩種手術方式。內眥部皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術是經典而療效確切的手術，但其存在著手術創傷大、術中易出血、術后內眥部皮膚瘢痕等缺點。內鏡淚囊鼻腔吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，EnDCR）具有手術創傷小、術中出血少、顏面部沒有瘢痕、同時矯正鼻部病變等優點而受到廣大患者尤其是年輕女性患者的青睞，已成為目前治療鼻淚管阻塞性疾病的主要方法[2]。雖然成功的EnDCR手術可以改善患者的生活質量，但EnDCR手術仍有一定局限性，文獻報道EnDCR的成功率為75%～96%不等[3]。影響EnDCR的成功與否是多因素的，手術失敗的最常見原因是瘢痕形成和肉芽組織增生導致吻合口收縮和閉鎖[4]。EnDCR手術技術的改進，輔助技術的應用，如同期鼻中隔矯正、聯合硅膠置管及抗代謝藥物使用，明顯降低了手術失敗率。本文旨在評價EnDCR圍手術期輔助技術的使用及為其總體價值提供建議。

1.同期鼻中隔矯正術

獲得性鼻淚管阻塞的病因是多因素的，目前還不完全清楚[5]，目前研究認為是在鼻淚管阻塞或狹窄的基礎上，多種因素綜合作用導致淚囊和鼻淚管炎性浸潤、纖維化的一種疾病[6]。然而臨床中發現鼻中隔偏曲在原發性單側鼻淚管阻塞患者中更為常見，并且約90%的病例與梗阻一側相對應[7]。鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一種常見鼻腔功能障礙疾病，主要的臨床表現有鼻塞、頭痛、鼻出血等，相關統計分析顯示，比例高達14.1%的患者所合并的鼻部病變，需要在EnDCR手術同期進行治療[8]。Anand[9]通過對50例確診為淚囊炎的患者進行的一項回顧性研究發現其中38例鼻中隔偏曲至患側，為更好地完成手術，減輕鼻塞癥狀，均予同期行鼻中隔矯正手術，術后成功率較高。且鼻中隔偏區和鼻淚管阻塞梗阻之間存在正向線性相關。多項研究[10-12]顯示在復發病例的DCR修正手術中，需要行鼻腔手術的比例明顯升高，且通常情況下，初次DCR是通過皮膚途徑進行的。這也提示了鼻部病變對手術成功具有不利影響，并從另一個方面論證了EnDCR術中同期治療鼻部病變的必要性。DCR手術失敗的原因與鼻內關系密切，其中鼻中隔偏曲可導致術腔狹小，影響手術操作，術后影響引流通暢、易粘連。DCR術中同期進行鼻中隔矯正術，去除了影響淚囊吻合口開放并導致手術失敗的因素，可提高手術的成功率[13]。Chan[14]報道了在5年內，67%的EnDCR的失敗歸因于鼻中隔偏曲的存在，而在這些病例中，DCR修正手術包括同期行鼻中隔成形術后，成功率為100%。綜上所述，在DCR術前評估時，應評估鼻部解剖結構和是否存在鼻中隔偏曲。如果需要的話，應該考慮進行鼻中隔成形術，以改善手術通道，提高手術成功率。

2.抗代謝藥物

抗代謝藥物是通過抑制細胞增殖和纖維化來改變傷口愈合過程的輔助劑。絲裂霉素C（mitomycin-C，MMC）和5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）是眼科手術中常用的兩種抗代謝藥物，它們在眼科手術中（如青光眼濾過手術、翼狀胬肉切除手術）已被證明是安全有效的，可以減少纖維化和改善臨床結果[15]。MMC是一種來源于頭狀鏈霉菌的有毒天然產物，它通過抑制細胞DNA、RNA和蛋白質的合成而阻斷成纖維細胞膠原蛋白的合成。5-FU通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成來抑制DNA合成，進而抑制成纖維細胞的生長，這可能在改變瘢痕形成中發揮作用。故在EnDCR手術中，將抗代謝藥物應用于手術開口，以防止術后開口閉合，可以提高手術成功率。抗代謝藥物在EnDCR手術中的應用已被研究，尤其是MMC，但這些治療的有效性仍不確定。有研究顯示，將MMC局部應用于淚道引流手術，可安全有效地提高EnDCR的手術成功率，且對吻合口愈合無明顯副作用[16]。而另一項研究表明MMC似乎不影響肉芽、粘連或閉塞性硬化的發生，也不顯著改變成功率[17]。Phelps[18]通過回顧了31項主要在亞洲進行的隨機對照試驗，評估了DCR聯合抗代謝藥物是否比單獨使用DCR可以改善功能成功、解剖成功的結果;結果發現患者術后隨訪超過6個月時，DCR聯合應用抗代謝藥物可以增加DCR的功能和解剖成功率，但在6個月時沒有證據表明存在差異，證據的確定性較低。另有研究[19]比較了DCR術中聯合使用MMC與單純進行DCR對吻合口大小的影響，結果顯示聯合應用MMC組術后3個月、術后6個月吻合口的平均面積大于對照組，有力地支持了MMC在術后維持開口大小方面的抗纖維化特性。在給藥途徑上，研究發現局部應用的濃度區域在一天內迅速下降，一些成纖維細胞在48-72小時內重新生長。只有一項研究提到，與標準應用相比，通過滴眼液局部持續使用MMC可以更有效地避免纖維化的形成[20]。雖然抗代謝藥物在DCR中的使用越來越普遍，但對于多個變量，即給藥劑量、給藥途徑、暴露時間以及隨后這些變量在手術的最終結果中所起的作用，尚缺乏共識。在或多或少確定了抗代謝藥物的安全性和有效性之后，焦點可能會轉移到藥物的更新給藥技術上：如術中粘膜內注射，亦或使用抗代謝藥物涂層的插管，這可以提供持續的藥物輸送，并可能影響手術結果。尋找理想的給藥劑量、最有效的給藥方式和最短的用藥有效期，仍需進一步的多中心及大樣本量隨機對照研究。

3.硅膠置管

吻合口的閉合是淚囊鼻腔吻合手術失敗的重要原因，考慮到吻合口的維護，許多學者建議在EnDCR過程中同時插入支架或導管，認為插入支架或導管或將提高手術成功率。在各種類型材料中，硅膠管因其穩定且無抗原的特性而在臨床中應用最為廣泛，即將硅膠人工淚管自上下淚點插入淚道，并經鼻腔拉出結扎，形成環形淚道支架。早在1967年，GIBBS[21]就報道了將硅膠管應用于淚道手術，其研究結果顯示硅膠是一種更柔軟的材料，對角膜及周圍組織損傷很小，組織相容性好。然而，EnDCR術中是否需要同期置入人工淚管一直存在爭議。一部分學者認為人工淚管的置入，有利于延遲纖維閉合和保持鼻腔造口通暢，使吻合口保持開放狀態，可提高手術成功率[22]。在一項Meta分析中[23]，使用固定效應模型進行的薈萃分析顯示，使用支架的成功率為94%，而不使用支架的成功率為90.6%，有證據表明人工淚管的使用略微提高了EnDCR的成功率。但是亦有相關研究表明置入淚道支架和不放置淚道支架的手術成功率并沒有差異[24， 25]。一項系統回顧中[26]， 總共1239例EnDCR手術，其中533例使用了硅膠支架，手術總成功率為91.9%，硅膠插管成功率為92.9%，未插管成功率為91.2%（，結果顯示EnDCR同時使用硅膠管置入和不使用硅膠管置入的手術成功率無顯著差異。另一項Meta分析[27]也顯示EnDCR中使用硅膠支架組與不使用硅膠支架組的手術成功率和術后發病率（如術后出血、鼻造口閉合、肉芽組織等）沒有差異，但進一步的分析表明，與無硅膠插管組相比，使用帶粘膜瓣的硅膠插管進行鼻內淚囊鼻腔吻合術的成功率顯示出改善趨勢，并且肉芽和粘連等發病率顯示出降低趨勢。此外，另一部分術者認為，人工淚管置入因插管相關的并發癥而導致手術失敗率更高，如肉芽組織形成、瘢痕增生、淚小管撕裂、人工淚管脫出等，對于原發性DCR來說，人工淚管不是必需的[28]。還有學者對DCR手術中植入的硅膠管拔除后進行細菌培養，研究結果顯示：拔除的硅膠管中可培養出多種細菌，雖然其中大部分細菌都屬于正常菌群，但是其中銅綠假單胞菌感染與鼻黏膜的膜性阻塞有顯著關系，增加手術失敗的風險[29]。因此，有學者認為，人工淚管置入僅建議用于淚總管阻塞或狹窄、小淚囊或復發性淚囊炎等病情復雜的患者[30]。

4.結語

瘢痕形成和肉芽組織增生導致吻合口收縮和閉鎖是EnDCR手術失敗的最常見原因，為提高EnDCR手術成功率，多種輔助技術被應用于臨床中，這里回顧了最常用的三種方法：同期鼻中隔矯正術、抗代謝藥物的使用以及聯合硅膠置管。同期鼻中隔矯正術可以改善手術通道，可能有助于減少對EnDCR翻修的需求。對于經驗豐富的耳鼻喉科醫生而言，常規的鼻中隔成形術對整個手術增加的風險最小，當鼻中隔偏向鼻淚管阻塞一側時應予以考慮。對于抗代謝藥物在EnDCR中的使用，還存在多個變量，即給藥劑量、給藥途徑、暴露時間以及隨后這些變量在手術的最終結果中所起的作用尚缺乏共識，今后研究的焦點可能會轉移到藥物的更新給藥技術上：如術中粘膜內注射、使用抗代謝藥物涂層的插管等。淚道支架在EnDCR中的使用已經得到了充分的研究，發表了多篇評價這種輔助技術的高水平系統綜述和薈萃分析，發現聯合手術益處不明顯，但適用于伴隨有淚總管阻塞或狹窄、小淚囊或復發性淚囊炎等病情復雜的患者。無論最初的方法如何，成功率通常都是有限的，但更好地了解與各種技術相關的結果可以促進淚道外科干預取得更大的成功。

參考文獻：

[1].Cohen O，et al.Five- and 10-Year Outcomes for Primary Endoscopic Dacryocystorhinostomy：Failure Rate and Risk Factors[J].The Laryngoscope.2021，131（1）：10-6.

[2].Kim DH，et al.The Clinical Efficacy of Silicone Stents for Endoscopic Dacryocystorhinostomy：A Meta-Analysis[J]. Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2018，11（3）：151-7.

[3].Trimarchi M， et al.Dacryocystorhinostomy：Evolution of endoscopic techniques after 498 cases[J].European journal of ophthalmology.2020，30（5）：998-1003.

[4].JawaheerL，et al.Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction[J]. The Cochrane database of systematic reviews. 2017，2（2）：Cd007097.

[5].張懿等.鼻中隔偏曲對鼻腔內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術療效的影響[J].國際眼科雜志.2021，1（21）：174-177頁

[6].中華醫學會眼科學分會眼整形眼眶病學組.中國內鏡淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎專家共識（2020年）[J].中華眼科雜志. 2020，11（56）：820-823頁

[7].Samarei R，et al.Sinonasal Anatomical Variations and Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction：A Single Centre， Case-Control Investigation[J].The Eurasian journal of medicine.2020，52（1）：21-4.

[8].Figueira E， et al.Frequency of simultaneous nasal procedures in endoscopic dacryocystorhinostomy[J]. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2014，30（1）：40-3.

[9].Chavadaki J，et al.A Retrospective Study of Establishment of Association Between Deviated Nasal Septum， Sinusitis and Chronic Dacryocystitis[J].Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery.2020，72（1）：70-3.

[10].Lin GC， et al.Causes of dacryocystorhinostomy failure： External versus endoscopic approach[J].American journal of rhinology & allergy.2017，31（3）：181-5.

[11].Korkut AY，et al.Surgical outcomes of primary and revision endoscopic dacryocystorhinostomy[J].The Journal of craniofacial surgery. 2010，21（6）：1706-8.

[12].Hull S，et al.Success rates in powered endonasal revision surgery for failed dacryocystorhinostomy in a tertiary referral center[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery.2013，29（4）：267-71.

[13].Fayet B，et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy：the keys to surgical success[J].Ophthalmic plastic and reconstructive surgery.2014，30（1）：69-71.

[14].ChanDM，et al.Improving outcomes by combining septoplasty with primary external dacryocystorhinostomy[J]. American journal of otolaryngology. 2014，35（3）：309-12.

[15].王玲，等.青光眼濾過性手術抗瘢痕化治療的研究進展[J].眼科新進展.2020，11（40）：1946-1951頁

[16].ApuhanT，et al.Effect of mitomycin C on endoscopic dacryocystorhinostomy[J].The Journal of craniofacial surgery. 2011，22（6）：2057-9.

[17].PrasannarajT，et al.Significance of adjunctive mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].American journal of otolaryngology.2012，33（1）：47-50.

[18].PhelpsPO，et al.Antimetabolites as an adjunct to dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction [J]. The Cochrane database of systematic reviews. 2020，4（4）：Cd012309.

[19].Cheng SM，et al.Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy： a systematic review and meta-analysis. PLoS One.2013;8（5）：e62737.

[20].Vinciguerra A，et al.Trimarchi M.Impact of Post-Surgical Therapies on Endoscopic and External Dacryocystorhinostomy： Systematic Review and Meta-Analysis [J].American journal of rhinology & allergy. 2020，34（6）：846-56.

[21].Gibbs DC.New probe for the intubation of lacrimal canaliculi with silicone rubber tubing[J].The British journal of ophthalmology. 1967，51（3）：198.

[22].王正等.鼻內鏡鼻腔淚囊造口聯合淚道置管治療慢性淚囊炎92例臨床分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志.2018，4（26）：299-300頁

[23].OrsoliniMJ，et al.Success of endoscopic dacryocystorhinostomy with or without stents：systematic review and meta-analysis[J].Orbit （Amsterdam， Netherlands）. 2020，39（4）：258-65.

[24].Longari F， et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation：4 years retrospective study[J].European archives of oto-rhino-laryngology：official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies （EUFOS）：affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 2016，273（8）：2079-84.

[25].茍文軍，等.留置淚道引流管對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術療效的影響[J].臨床眼科雜志.2021，1（29）：65-68頁

[26].Kang MG，et al.A Systematic Review of Benefit of Silicone Intubation in Endoscopic Dacryocystorhinostomy[J].Clinical and experimental otorhinolaryngology.2018，11（2）：81-8.

[27].Kim DH， et al. The Clinical Efficacy of Silicone Stents for Endoscopic Dacryocystorhinostomy：A Meta-Analysis[J].Clinical and experimental otorhinolaryngology. 2018，11（3）：151-7.

[28].Mohamad SH，et al.Long-term results of endonasal dacryocystorhinostomy with and without stenting[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England.2013，95（3）：196-9.

[29].Kamal S， et al.Clinical significance of microbial growth on the surfaces of silicone tubes removed from dacryocystorhinostomy patients[J].American journal of ophthalmology.2012，153（1）：189-90; author reply 90-1.

[30].YildirimY，et al.Endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy with ostial stent intubation following nasolacrimal duct stent incarceration[J].Current eye research.2015，40（12）：1292-3.

作者簡介：廖宗慧，男，廣西永福，副主任醫師，研究方向為白內障、青光眼及淚道疾病