眼睛手術的麻醉方式及注意事項有哪些

何孝光

【中圖分類號】R246.82 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）11--01

眼科手術范圍比較局限，因眼眶內血管神經非常豐富，同時結構也比較復雜，故手術操作必須非常精細，而這也對眼睛手術麻醉方式提出了更高的要求，在眼睛手術的麻醉中，不僅需要綜合考慮患者自身全身情況，同時在麻醉之前還需注意其全身疾病情況，采取相應的應對措施，以防發(fā)生意外，保證手術順利開展和完成。

1 眼解剖結構

眼眶為金字塔，其形狀屬于不規(guī)則類，基部在前，且頂點指向后內側，同時左右眶內側壁之間平行。在眼眶前部是眼球，其中上下、內側、外側的四條直肌主要負責眼球上下運動，而上下兩條斜肌則有利于眼球旋轉。上述四條直肌一同自機體視神經孔周圍的總腱環(huán)，向前分別止于鞏膜的四方，即上下內外，構成為眶錐體，成為球后間隙、球周間隙的邊界。其中筋膜囊為結蹄組織筋膜層，該組織圍繞眼球以及眼外肌，其前面附著在角膜緣，而后延伸到眼球表面，一直到和包繞視神經的硬腦膜融合位置為止。研究發(fā)現(xiàn)，眼筋膜下間隙是筋膜囊、鞏膜間的潛在腔隙，其中筋膜囊后部在鞏膜外，形成為眶錐體。在眶錐體中有睫狀神經節(jié)、視神經、眼靜脈和眼動脈，睫狀神經節(jié)有感覺神經以及交感神經穿過，其中副交感神經于節(jié)內發(fā)出突觸。通過結構的分析可知，傳出神經是短睫狀神經，可調節(jié)眼球感覺功能以及瞳孔功能，同時通過前筋膜下間隙分布。頸內動脈中分支眼動脈主要負責眼球血液供應，眼球運動則為Ⅲ、Ⅳ以及Ⅵ腦神經負責。

2 眼睛手術的麻醉方式

2.1局部麻醉

局部麻醉又分為結膜下麻醉、表面麻醉，表面麻醉屬于非侵入性，多在患者可配合的手術中應用，比如白內障超聲乳化手術，可用麻醉藥物有布比卡因、艾爾卡因、利多卡因以及阿美卡因，在術前半小時左右，每5分鐘滴注對麻醉藥物，該麻醉方式效果能夠持續(xù)半小時;但是這種麻醉方式沒有辦法抑制術中睫狀肌所產生的疼痛、開瞼器對于眼瞼所致擠壓疼痛。而結膜下麻醉則是指在結膜下注射局部麻醉藥物，該方式對眶周運動神經、眼球無影響。

2.2球后阻滯、球周阻滯和筋膜下阻滯

球后阻滯為球后間隙內注射局部麻醉藥物，對睫狀神經、神經節(jié)能夠直接阻滯，能夠擴張瞳孔，起效快且麻醉用藥劑量少，在臨床中常用麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因和利多卡因，該麻醉方式使用廣泛，且歷時長遠，在眼睛麻醉方式中比較常見，但是其也存在著不足，即注射針頭和視神經、腦干組織、血管組織比較接近，故很容易引起局部并發(fā)癥，比如視神經功能障礙、球后出血、眼球穿孔和視網膜血管阻塞等。球周阻滯為球周內間隙內注射麻醉藥物，能夠擴散到眼瞼、其他間隙。添加透明質酸酶，能夠增加局部麻醉藥物于機體球周組織的滲透力，相對于球后阻滯而言，球周阻滯安全性高且并發(fā)癥少，但是也存在缺陷，即起效慢、局部麻醉藥物使用劑量大等，容易造成眼內壓上升、眼瞼腫脹以及眼球突觸等，一般需加壓按摩以及軟化眼球以后才可實施手術。筋膜下阻滯為筋膜下間隙諸注射麻醉藥物，用于玻璃體切除手術中能夠獲得和球后阻滯相同的麻醉效果，能防止血管損傷、神經損傷，適合口服抗凝藥物者應用，對眼壓所致影響比較小，但是也容易引起眼外肌麻痹、結膜下出血以及球結膜出血等相關并發(fā)癥。

2.3區(qū)域阻滯

眼部區(qū)域阻滯屬于盲探操作，其中超聲引導下外周神經阻滯為輔助是外周神經阻滯比較有效的一種方式，大量文獻報道研究表示，基于眼部B超輔助下實施眼部區(qū)域阻滯，經眼部B超引導能夠實時明確針尖位置，在一定程度上能夠降低麻醉藥物使用劑量，確保眼部阻滯效果，預防和降低阻滯并發(fā)癥的發(fā)生，另外還可盡早發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥。

2.4全身麻醉

在眼科手術中，全身麻醉多用于小兒眼睛手術，成人使用比較少，一般用于手術需要時或者不合作患者。小兒眼科手術低于1h或者短暫眼科檢查等，通常選擇基礎麻醉，盡管氯胺酮能上升IOP，但依舊是當前小兒常用全麻藥物，為避免IOP上升，在使用氯胺酮之前，應肌注安定。成人與較大兒童能夠維持自發(fā)呼吸，對于體重低于10kg嬰幼兒，由于氣管導管口徑比較細，在自發(fā)呼吸的時候阻力比較大，須予以控制或者輔助呼吸。術畢須確保適當深度麻醉，在全身麻醉下能夠完全制動，特別適合顯微眼科手術。

3 眼睛手術麻醉方式選擇

眼睛手術麻醉必須達到對結膜、眼球操作感到無痛，讓眼球放松且固定的目的。局部注射麻醉藥物一般適合無需眼球固定的眼睛手術，若需眼輪匝肌、眼球以及眼瞼固定不動，可實施球后麻醉、球周麻醉、全身麻醉或者筋膜下阻滯。通常情況下，適用于局麻的眼睛手術有屈光手術、前節(jié)小手術、角膜移植術、翼狀胬肉切除術、小型眼外整形手術、青光眼、淚囊鼻腔造口術、白內障;區(qū)域阻滯一般適合2h眼部手術、畫著可配合且無眼部區(qū)域阻滯禁忌癥中應用。通常情況，區(qū)域阻滯、局麻的成功性取決于醫(yī)師溫操作的熟練程度、患者實際情況。全麻適合沒有辦法實施區(qū)域阻滯手術、嬰幼兒和兒童、頭部震顫疾病、高度緊張不可配合者、幽閉恐懼癥、語言和聽力交流障礙中應用。近年來，隨著社會經濟發(fā)展速度的加快，麻醉技術的進步，再加上患者對于舒適度要求的提高，使得眼睛手術全麻比例上升，全麻能夠完善的鎮(zhèn)痛效果，可控制眼內壓和眼球制動，防止局麻并發(fā)癥的發(fā)生，能夠同時實施雙側手術。

4 眼睛手術麻醉的注意事項

4.1術前準備

手術前應對患者基礎疾病實施綜合評估，做好術前的準備工作，了解患者有無藥物過敏史。對于老年患者，應實施心電圖、X線攝片、血鉀以及空腹血糖檢查，施予相應的內科處理;了解患者術前用藥情況，特別是降壓藥物的使用。對于小兒患者，應了解其是否存在斜視、先天性白內障以及青光眼等眼科疾病，在手術前必須麻醉醫(yī)師綜合考慮上述情況，從而正確選擇麻醉方式，做好術中、術后處理。

4.2麻醉、術中、術后的監(jiān)測以及處理

指導患者保持滿意、舒適的體位，一般頭低10-15°，且枕部比膝部低，手臂和身體兩側緊貼，臀、足跟、枕以及肘等位置不可存在壓迫，在膝下位置墊海綿。術中密切監(jiān)測患者心率，若出現(xiàn)心動過緩，須及時處理。若患者眼內壓比較高，則使用藥物或以機械方式降低眼內壓。在瞳孔擴大術中，須實施擴瞳處理，充分觀察其眼底視網膜情況，散瞳后予以麻醉。麻醉期間注意血壓的穩(wěn)定，實施血壓、心電圖監(jiān)測，以保證手術順利完成。