結腸癌術后隨訪規范化管理的研究進展

屈瑩 包烏仁 王東雨 高宇飛

【摘要】結腸癌是一種復發率較高的惡性腫瘤，特別是在接受手術治療后，其復發率較高，且患者致死率也較高。因此，提高患者術后的隨訪，可以將復發初期患者進行有效篩查，來提高患者復發后，再次接受手術治療的有效性，對于延長患者生存質量有著較大的意義。本文對結腸癌術后隨訪規范化管理中的隨訪內涵界定、隨訪形式、隨訪工作人員資質、隨訪質量保障等方面進行綜述，為隨訪管理者提供參考。并為結腸癌患者術后隨訪提供出更全面和有效的隨訪方案。

【關鍵詞】結腸癌;隨訪;規范化管理

【中圖分類號】R19??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2096-5249（2022）04-0185-03

結腸癌現如今已經發展成為最常見的癌癥之一，因結腸癌致死的患者也越來越多。對于結腸癌，一旦確診，手術治療是非轉移性結腸癌的唯一治療方式，雖然手術切除聯合放療或化療后，患者的痊愈率較高，但是仍有大部分患者出現復發的可能。造口手術是結腸癌主要治療方法，淋巴結轉移為結腸癌患者預后的重要影響因素之一[1]，結腸癌造口患者心理健康處于中等水平[2-3]。中國結直腸癌診療規范（2017年版）[4]推薦結腸癌患者術后接受定期隨訪及由造口治療師主導的腸造口康復治療。結腸癌手術在術后通常會有很高幾率的復發性，除此之外，結腸癌手術后對患者的結腸黏連有著一定的負面影響，容易導致其他病變的發生。因此對結腸癌手術患者進行術后隨訪，有很大的必要，不僅可以及時關注患者的病情變化，還能指導患者及時回院復查，做好處理，幫助患者快速恢復。本文對結腸癌術后隨訪進行綜述，旨在為國內醫護人員制定隨訪策略與方案提供參考。

1??? 隨訪內涵界定

腫瘤隨訪成為醫院開展的基礎工作之一[5]。術后隨訪包括門診隨訪與遠程隨訪兩種形式。對于結腸癌術后患者，門診隨訪是指在其治療出院后，定期通過門診隨訪進行腫瘤標志物、影像學等檢查以及造口康復治療[4，6-7]。隨著醫療模式的轉變與信息技術的飛速發展，結腸癌患者術后隨訪不僅局限于患者定期于醫院門診就診，還擴展為醫務人員利用多種形式對患者的跟蹤性觀察與指導[8-9]，提供“以患者為中心”的醫療護理活動，旨在提高患者術后生活質量與生存率， 并將隨訪結果應用于醫療與科研活動。

2??? 隨訪檢查項目

手術完成后初期需進行每三個月一次的體檢，在體檢時醫生要詳細詢問患者的近期病史，并做好物理檢查。對于術后恢復較快的患者來說，若患者在術后體重出現不明原因的下降，并且排便習慣改變，伴隨陰部大腿內側或者盆腔內疼痛、腹脹、腸道出血、不明原因的咳嗽時，均可考慮復發的可能，應立即做好全面體檢，并積極開展下一項治療手段。

在體檢過程中，還要注意監測癌胚抗原（CEA）。有數據結果顯示，癌胚抗原CEA是監測直腸癌患者在手術后復發或者出現肝臟轉移的最有效的檢測方式之一。CEA不僅能監測患者是否出現局部復發，還能監測患者是否出現肝臟或者肺臟的轉移。在復查時，為保證CEA的準確性，應在手術前對患者的CEA水平進行測定和評估，如患者手術過程順利，術后恢復較好，患者CEA水平會在兩個月左右時恢復到正常水平基線，如果患者在檢查時CEA的水平基線不能達到正常標準，則預示著有殘留的腫瘤遺留在患者體內，是導致其復發和轉移的主要原因。如患者在體檢時，其CEA水平已恢復正常，可將檢查周期延長至三個月左右，進行CEA水平的復查。在檢查時，重要的檢查指標還包括CT檢查或者彩色超聲多普勒檢查，主要是對患者的肝臟和肺部進行觀察，發現是否出現癌細胞轉移。

3??? 結腸癌術后隨訪規范化管理研究進展

3.1??? 隨訪形式

3.1.1門診隨訪。具體形式包含門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪和家庭隨訪，大致內容如下。患者通過定期門診隨訪可以接受體檢、腫瘤標志物、影像學等檢查以及腸造口的檢查與護理指導，國內外常規臨床隨訪通常在5年完成，患者可以根據個人情況選擇進一步的隨訪安排[4，7]。但是，研究[8]指出門診隨訪會造成醫院門診服務的壓力，在門診隨訪過程中，患者認為醫生忽視了患者提出的私人問題，并且門診隨訪是由醫生主導全程，患者的參與感無法滿足。

3.1.2電話隨訪。電話隨訪方式包括：①作為院外隨訪的唯一形式[8];②基于平臺建設開展電話隨訪[10- 11];③隨訪形式包含多種途徑，電話隨訪為其中一項[12]。電話隨訪具有經濟、便利、受眾廣泛的特點，若院方向患者提供一個固定隨訪電話號碼，能夠有助于患者保持醫院服務的連續。電話隨訪存在一些缺點：①因患者電話停機、電話號碼錯誤等原因造成失訪;②患者錯過隨訪電話③隨訪效果評價與質量保障體系不全面。

3.1.3信息化隨訪。信息化隨訪是指醫務人員利用信息技術，開發信息資源，對出院患者進行隨訪觀察[13]。目前我國常用信息化隨訪形式包括：①開發微信公眾號。山西省腫瘤醫院腫瘤外科[14]在隨訪公眾號中設計健康科普教育、病人居家管理、視頻課程、在線互動、預約與提醒等菜單，患者可以通過視頻課程學習造口護理技術，定期定時通過在線互動咨詢醫護專家，并且預約復診時間。但是，通過文獻回顧發現，國內通過微信公眾號隨訪多為定期推送造口護理知識，缺少與患者的互動過程，無法及時了解與解決患者存在的身心健康問題。②開發應用程序。江蘇省護理學會與科技公司合作研發居家護理平臺應用程序[15]，結腸癌造口患者可以在此程序中預約掛號、上傳造口照片與化驗單進行咨詢、學習造口護理知識、接收醫院造口聯誼活動通知等。③基于醫院管理信息系統構建隨訪管理體系。安徽省腫瘤醫院[11]以提取患者信息為基礎，融入住院隨訪、科室隨訪、中心隨訪、特定隨訪、失訪管理等模塊，隨訪工作人員利用呼叫中心統一號碼與患者進行溝通，幫助患者解決健康教育及造口專科問題。基于信息平臺建設的隨訪形式可以避免隨訪工作人員因隨訪數量龐大、紙質文檔混亂、隨訪記錄冗雜、數據難以統計造成的工作壓力及工作失誤。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

3.1.4家庭訪視。家庭訪視工作人員在預約時間到訪結腸癌術后患者家中，幫助患者評估造口情況、給予造口護理指導，并針對患者的情緒狀態進行心理疏導[16]。結腸癌術后患者傾向于其家庭醫生能更多地參與到術后隨訪過程，幫助患者處理與重返工作環境有關的問題。目前我國社區家庭訪視功能尚處于發展階段，對直腸癌術后患者進行家庭訪視，結果顯示[17]患者的社會心理適應水平明顯提高。

3.2??? 結腸癌術后隨訪工作人員資質

結腸癌術后隨訪負責人員包括臨床護士、臨床醫生、專職隨訪護士、造口治療師、全科醫生及心理咨詢師等。醫院科室護士臨床工作壓力大、工作量繁重，存在隨訪不規范的可能性，專職隨訪護士可以分擔臨床醫生與護士的工作量，建設患者隨訪檔案與疾病管理信息等，對隨訪護士在上崗前進行專業培訓有利于保障隨訪質量[11]。結腸癌術后永久性腸造口患者存在較嚴重的相關壓力，造口治療師參與到結腸癌術后隨訪團隊中至關重要。研究表明[16]，由具有造口護理經驗的造口治療師承擔隨訪工作可以幫助患者得到專業的指導，83.0%的患者能夠進行造口自我護理。全科醫生作為基層衛生保健工作人員在患者術后隨訪中發揮了重要作用，全科醫生與醫院完成患者出院后的雙向轉診，為造□患者提供家庭隨訪[18]。但是，一些患者認為醫院的臨床專家更適宜討論、處理與癌癥有關的問題，患者對全科醫生的接受度尚存疑問。

3.3??? 結腸癌術后隨訪內容設計

結腸癌術后隨訪內容包括心理疏導、疾病知識科普、自我管理知識與技能、造口技術學習、預約提醒與信息通知[15]等。分析近幾年國內文獻發現，多數研究關于結腸癌術后隨訪內容設計較為單一、零散，而將隨訪內容模塊化[16]、菜單化則有利于患者及時查詢需求內容、隨訪工作人員動態掌握患者病情變化，避免出現因患者問題不能及時解決而影響隨訪率。

3.4??? 結腸癌術后隨訪質量保障

規范化的結腸癌術后隨訪工作設計包括建設與維護隨訪平臺、評價與反饋患者隨訪效果、統計與分析隨訪數據、管理與維護隨訪數據庫[11]。此外，遴選與培訓隨訪工作人員、制定隨訪制度[10]有利于隨訪工作高效、有序開展。隨訪效果評價指標一般分為過程指標和結局指標。門診隨訪多為臨床檢查指標評價及滿意度評價。遠程隨訪評價涉及健康狀況、技能掌握度、滿意度評價等方式。研究者選取何種評價方式與其隨訪研究角度有關。吳玲[15]通過永久性腸造口患者造口周圍皮膚健康狀況評分、自我護理完成率及滿意度對居家護理平臺隨訪效果進行評價。陶長俊[11]研究中使用的專科隨訪系統可對造口瘺患者進行造口隨訪，并且在隨訪工作完成后對隨訪完成率、隨訪工作量進行統計，同時對患者隨訪滿意度進行調查。胡成文[10]提出由管理層定期對隨訪情況進行統計與分析，有利于改善隨訪過程中存在的問題。相比之下，僅用患者滿意度作為衡量隨訪質量的評價指標缺乏實際意義。

4??? 建議與展望

對于術后隨訪形式，本文總共總結出四種，分別為門診隨訪、電話隨訪、信息化隨訪以及家庭隨訪。每種隨訪方式都存在著一定的弊端，例如在門診隨訪中，雖然患者復診意愿較為強烈，但是在復診過程中卻容易被醫生所忽略掉，從而降低了患者繼續復診的積極性。而電話隨訪則存在著患者因電話號碼寫錯或停止使用而造成的隨訪失敗。信息化隨訪中，公眾號的開發以及小程序的開發對于老年患者來說，因其對智能手機和各類軟件掌握程度不高，因此實用性不大。而家庭隨訪又會增加醫護人員的工作量，因此，家庭隨訪還處于發展中階段。雖然每一項隨訪方式都存在著一定的缺點，但是醫護人員對于患者的健康有著很大的重視，越來越多的隨訪形式的出現也表明了醫護人員對于患者的關心。因此，要保證隨訪的順利完成，患者在住院時以及出院前期，護理人員應對其做好必要的健康宣傳和疾病科普，來提高患者對于疾病的認知和挺高為自己健康負責的態度，來提高患者進行復查的欲望，使得術后隨訪規范化管理能夠快速穩定的發展，為越來越多的患者進行服務。規范化的隨訪工作方案設計對患者、隨訪工作而言均具有積極意義。結合國內外相關研究，建議如下：①隨訪平臺建設管理信息化：醫院與科技公司等相關企業合作，研發模塊化隨訪平臺，醫院結合臨床經驗與數據分析結果制定隨訪平臺內容，系統化管理隨訪工作。隨訪工作人員基于平臺建設選擇隨訪開展形式。②組建專職隨訪團隊：遴選具備結腸癌知識技能背景的工作人員組建團隊，對團隊成員進行專業知識與技能培訓、人際溝通技能培訓。③制定隨訪內容框架：通過文獻回顧發現，國內目前關于結腸癌術后隨訪內容缺乏規范化體系，研究多以隨訪平臺建設、隨訪形式探索為主。建議后續研究關注隨訪內容的制定與效果評價。④隨訪質量保障：制定隨訪制度與隨訪流程標準，隨訪團隊分級管理、明確職責。

5??? 結語

結腸癌術后隨訪檢查時間大約在手術后三年內的每三個月至每六個月之間進行一次，手術后四年至五年時，只需要在六個月左右到門診進行一次檢查即可。檢查的項目主要包括兩項，一項是對患者包括CA199、CA724以及CA242在內的腫瘤標志物進行檢查，第二項則是胸、腹以及盆腔的CT檢查，或者正面與側面的胸片檢查，和腹部的彩色多普勒超聲檢查。其中，對腫瘤標志物的檢查尤為重要，可根據腫瘤標志物的數值變化判斷患者的恢復情況，做出相應的治療。有數據表明，當結腸癌手術在術后完成兩年至三年之內，其復發幾率可高達80%，甚至是90%，而五年后的復發幾率則降低到2%。而對于腫瘤復發，臨床初期時患者無明顯癥狀和察覺，當患者癥狀明顯時，腫瘤已發展至晚期，不僅加大了治療難度，而且降低手術成功的幾率，對患者的生存時間和生存質量造成嚴重的影響。因此，術后做好定期隨訪意義重大，可在復發早期時發現，并進行及時的手術治療，提高增加手術的成功幾率。本文對結腸癌術后隨訪規范化管理相關研究進行歸納總結，主要從隨訪內涵、隨訪形式、隨訪工作人員資質、隨訪質量保障等方面對國內當前結腸癌術后隨訪研究進行評價。關注結腸癌患者術后的整體需求，制定出一套規范的、便于操作的隨訪標準，使隨訪工作人員高效率開展隨訪工作，并進行持續性質量改進，提高結腸癌患者術后隨訪質量與隨訪體驗。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

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