中醫病案首頁中醫藥費用與診療信息填寫存在的問題及整改分析

王立琴 顧 靜

1.南京市溧水區中醫院病案室，江蘇南京 211200；2.南京市高淳區人民醫院病案室，江蘇南京 211300

中醫病案首頁是整份病案內容的濃縮，不僅是醫院統計和臨床科研的重要數據來源，是醫院制定管理決策的重要參考[1-3]，同時也是完成國家衛生統計網絡直報衛統4-2 表（中醫住院病案首頁）的基礎[4]，是國家對公立醫院績效考核關鍵信息來源，公立中醫院績效考核國家監測指標中有6 個指標數據來源于病案首頁[5]，其中5 個中醫藥指標是通過病案首頁中的中醫藥費用獲得，將中醫藥費用信息在邏輯上與診療信息進行關聯，從數據采集上，減少醫師填寫病案首頁的內容，從邏輯關系審查上提高病案首頁的填寫質量[6]，這樣可以更好地保證中醫病案首頁填寫完整和真實性，也是為按病種付費（diagnosis related groups，DRGs）的落實提供保障，但醫院內的中醫藥收費項目比較具體，中醫病案首頁中住院費用只有10大類26 小項，比較寬泛，因此將醫院中醫藥收費項目和中醫病案首頁住院費用及時、準確地進行對照成為病案室、醫保部門和信息科的重點工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從病案管理系統中按照邏輯性校驗規則抽取2019年1月1日至2020年12月31日16 個科室歸檔病案首頁24 158 份。

1.2 方法

南京市溧水區中醫院參照《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發[2019]4 號）[7]、原衛生部《病歷書寫基本規范》[8]及《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》[9]，根據《中醫住院病案首頁質控考核細則（2017年版）》[10]費用歸類標準在病案管理系統中制定了住院首頁數據校驗報表，對2019年1月1日至2020年12月31日所有的出院歸檔病歷按照治療類別與中醫藥類費進行校驗、使用醫療機構制劑填寫與醫療機構制劑費進行校驗、使用中醫診療技術填寫與中醫類（中醫和民族醫醫療服務）進行校驗的規則，篩選出邏輯性校驗有誤的科室，并對各科室費用邏輯性校驗有誤數據利用Excel 表格進行統計。計算數據有誤情況。

2 結果

2019年1月至2020年12月所有歸檔病歷中，涉及邏輯性校驗有誤的為16 個科室，該時間段所涉及的16 個科室出院歸檔病歷共24 158 份，存在費用邏輯性校驗有誤病歷有5121 份，占21.20%，其中治療類別與住院費用中醫藥類校驗有誤的病歷占24.51%，使用醫療機構制劑填寫與醫療機構制劑費校驗有誤的病歷占41.20%，使用中醫診療技術填寫與中醫類（中醫和民族醫醫療服務）校驗有誤的病歷占34.29%（表1）。

3 結論

3.1 邏輯性校驗有誤產生的原因

3.1.1 信息的滯后性 臨床部分科室根據需要增加收費項目，但是缺少多部門的協調，導致信息的不一致。南京市溧水區中醫院的中醫診療操作項目根據臨床的需要不斷地增加，比如針灸科的督灸，骨傷科和康復科提高患者手術后恢復質量的中醫定向透藥療法等，診療項目沒有及時地進行中醫病案首頁費用對照，這樣“使用中醫診療技術”選項填寫時就會出現邏輯性報錯的現象，骨傷科、肛腸科、針灸科、康復科實際進行了中醫診療技術，但填寫“否”的錯誤病歷份數分別160、99、7、5 份，分別占科室校驗有誤病案的26.71%、21.20%、3.89%、33.33%（表1）。

表1 各科室中醫病案首頁費用邏輯性校驗有誤情況（份）

3.1.2 費用對照的不準確 中醫病案首頁中住院費用有10 大類26 小項，但是醫院內收費項目種類比較多，收費項目比較具體，對照中醫病案首頁住院費用只能做到歸類，根據病案首頁中10 大類26 小項住院費用的定義，醫院內收費項目常出現歸類錯誤的現象。如“使用醫療機構中藥制劑”是指住院病人使用經省級以上藥監部門批準而配制、自用的固定處方制劑，包括醫院注冊的醫療機構中藥制劑以及省級食品藥品監督管理局批準的外院調劑使用的重要制劑。在費用對照時，將該部分的費用直接對照成中藥費，這樣導致中醫病案首頁醫療機構制劑費用為空，在填寫診療信息“使用醫療機構中藥制劑”選項時出現選錯的現象，有些科室就直接忽略中醫病案首頁后面的費用信息，直接在該項中填寫“是”，急診科、骨傷科和婦科在“使用醫療機構中藥制劑”選項填寫時錯誤率分別達到科室校驗錯誤病案的47.86%、58.26%和40.83%，相比治療類別和使用中醫診療技術校驗錯誤率高。

3.1.3 終末質控效果比較滯后 現有的質控方式是在病案管理系統中制定了費用邏輯性校驗報表，對出院歸檔病歷進行終末質控，此時紙質病案已經交至病案室，對于邏輯性校驗有誤的病案需要和臨床醫生進行溝通，同時進行及時返修，這樣質控方式比較滯后，如果返修次數頻繁，臨床醫生也會有厭倦或者不重視的現象。

3.1.4 醫生對病案首頁中費用信息不重視 部分臨床醫師僅注重臨床診療或手術，對病歷書寫要求不高，也不清楚病案首頁在整份病案中的重要性，準確性不高[11]，同時中醫病案首頁的中醫藥費用信息在各家醫院基本上是由信息科和財務科進行維護，不需要醫生進行填寫，患者在住院期間產生相關費用后，系統自動獲取對應的費用信息并顯示在病案首頁上，所以醫生在填寫病案首頁時常常忽視住院費用與中醫診療信息的關聯。婦科、肺病科、眼科和肛腸科在進行中醫治療或產生中草藥費后，治療類別只能選擇“1 或2”即“中醫或中西醫”，但醫生在選擇時，不關注中醫治療費和中草藥費，導致該項錯誤率分別達到科室校驗錯誤病案的26.80%、36.59%、33.53%和31.05%。同時重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）、急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）在中醫病案首頁中“中醫類”費用為0 時，醫師在填寫“使用中醫診療技術”填寫“是”，這樣直接導致中醫病案首頁邏輯性校驗時報錯，錯誤份數分別有4、18 份，分別占科室校驗錯誤病案的23.53%和58.06%（表1）。

3.2 整改措施

3.2.1 加強工作協調 住院病案首頁的提交涉及醫院的多個部門，探索有效的管理方法與機制是提高住院病案首頁數據質量的重要途徑。為更好地協調住院病案首頁所涉及的各個部門，由信息科、病案室、醫保辦、財務科多部門推薦出本科室認真、負責的人員組成工作協調組，病案室將病案首頁的質控結果定期反饋給工作協調組，針對性地整理出需要協調組解決的環節，使用PDCA 循環循序提高病案首頁質量。信息科、醫保辦及時對質控反饋結果進行正確歸類，保證院內收費項目與中醫病案首頁住院費用對照的及時性。

3.2.2 加強與臨床科室的溝通 院內收費項目涉及的科室比較多，中醫病案首頁住院費用的定義比較寬泛，由于信息科和病案室工作人員都不直接參與臨床工作，對具體的收費項目理解上會有局限，病案室與臨床科室作為醫院整體應積極協作，對各級醫師進行《病案首頁填寫說明》和《住院病案首頁數據填寫質量規范》培訓，使其能準確掌握首頁填寫規則[12]。所以需要和具體的臨床科室進行溝通才能保證院內收費項目與病案首頁對照的準確性。

3.2.3 增加環節邏輯性校驗 在保證院內收費項目與中醫病案首頁住院費用及時性和準確性的前提下，將邏輯性校驗質控添加到環節質控中，醫生在填寫中醫病案首頁涉及到與住院費用的關聯內容時，如果填寫有誤，系統將直接給予提示，保證環節質控的及時性，這樣就減少紙質病歷的返修率，提高病歷歸檔質量。比如在邏輯性校驗環節增加質控條件，當治療類別為“1 或2”且住院天數＞1 時，中醫類費用+中草藥費＞0，相反則治療類別為“3”即西醫類；“使用醫療機構中藥制劑”填寫“是”時，醫療機構制劑費＞0，相反只能選擇“否”。病案系統應盡可能設置完善的提示性標識和邏輯校驗，降低病案首頁填報的空缺率和錯誤率，從而提高病案完整度核準確性[13]。

3.2.4 加強中醫住院病案首頁的學習，培訓與提高醫師病案首頁的書寫水平 加強醫務人員思想建設工作，幫助醫務人員充分了解病案首頁的實際意義，從根本上強化其責任心[14-16]。將經常容易出錯的點展示給醫生看，用實例讓醫生了解病案首頁的填寫是需要綜合整份病案的內容進行規范填寫，而不是只重視部分病案信息填寫。

綜上所述，醫生對中醫病案首頁費用信息的不重視、部門間協調不到位、臨床醫務人員對中醫病案首頁一些相關填寫內容的定義不清晰以及醫院內病案首頁終末質控的滯后性，導致了在中醫病案首頁填寫時治療類別與中醫藥類費用進行校驗、使用醫療機構制劑與醫療機構制劑費進行校驗、使用中醫診療技術與中醫類（中醫和民族醫醫療服務）進行校驗出現了邏輯性有誤的現象，只有不斷地加強中醫病案首頁的培訓學習、加強工作協調、加強與臨床科室的溝通，同時在首頁填寫中增加邏輯性校驗，才能不斷地減少中醫病案首頁填寫的錯誤率和返修率，提高中醫病案首頁填寫質量。