癌癥化療患者經濟毒性水平及影響因素分析

董 奧，姜 玲，王 靜，李 巖，冉 明，張國琴

（1.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子832000；3.內蒙古醫(yī)科大學護理學院，內蒙古 呼和浩特 010000）

近年來，癌癥的發(fā)病率不斷升高，在新型治療技術和抗癌藥物的輔助下，癌癥患者的生存期顯著延長，但也因此帶來了高額的醫(yī)療成本[1]。相比于其他慢性疾病，癌癥患者自費醫(yī)療費用更高，經濟負擔更大。因此，研究人員提出經濟毒性這一概念特指癌癥治療過程中經濟負擔產生的痛苦和苦難[2]。臨床顯示，當患者發(fā)現(xiàn)腫瘤并進行手術時，大部分患者已產生轉移，僅靠手術只能消除局部病變，需要配合不同程度的化療輔助治療。多項研究[3-4]表明，經濟毒性會對患者的幸福感、治療依從性、生活質量產生負面影響，繼而干擾后續(xù)的治療過程和結果。目前，國內關于癌癥化療患者經濟毒性水平的報道較少，且缺乏對癌癥化療患者經濟毒性影響因素的系統(tǒng)性調查研究。因此，本研究通過調查癌癥化療患者經濟毒性現(xiàn)狀并分析其影響因素，旨在為醫(yī)務人員制訂并實施癌癥化療患者的干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2020 年11 月至2021年6月收治于石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內科的患者作為研究對象。納入標準：①經病理組織檢查確診為癌癥；②已正式進入化療階段；③年齡≥18 歲；④意識清楚，自愿參與本研究；⑤預期生存期≥6個月。排除標準：嚴重的精神障礙或虛弱而無法完成調查問卷者。研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準（KJ2020-105-03）。多變量分析的樣本量取研究預分析變量的5～10 倍[5]，本研究有16 個預測影響變量，考慮到10%的樣本流失率，樣本量至少為88～176例。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表由研究者自行設計，內容包括年齡、醫(yī)療支付方式、家庭人均月收入、腫瘤部位、病程、疾病分期、化療周期、住院次數(shù)等。

1.2.1.2 經濟毒性綜合評分量表（COmprehensive Score for Financial Toxicity-Functional Assessment of Chronic Illness Therapy，COST-FACIT）COSTFACIT 由Souza 等[6]編制，于慧會等[7]漢化。該量表包括積極財富狀況和消極心理社會反應2 個維度，共11個條目。每個條目均采用Likert 5 級計分法，從“完全沒有”至“非常多”分別賦值0～4 分，其中條目1、6、7、11正向計分，其余條目2、3、4、5、8、9、10反向計分。量表總分為0～44 分，分數(shù)越高，說明被測者經濟毒性越低。COST-FACIT 得分≥26 分表示對生活質量沒有影響（0級），14～25分表示輕度影響（1級），1～13分表示中度影響（2 級），0 分表示高度影響（3 級），1 級及以上定義為存在經濟毒性[8]。本次研究顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.922。

1.2.1.3 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）SSRS 由肖水源[9]編制。該量表包含客觀支持、主觀支持、支持利用度3個維度，共10個條目。條目1～4、8～10的1～4選項分別計1～4分；條目5分為A、B、C、D、E 5 項計總分，每項從“無”到“全力支持”分別計1～4 分；條目6、7 如回答“無任何來源”計0 分，回答“下列來源”（共9 個來源）則有幾個來源計幾分。量表總分為12～66分，分數(shù)越高，說明被測者社會支持狀況越好。本次研究顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.758。

1.2.2 資料收集方法調查前，研究者在腫瘤內科病房向患者介紹本次研究的目的、意義和問卷填寫方法。患者知情同意后，現(xiàn)場發(fā)放問卷由患者以匿名的方式自行填寫，并當場回收問卷檢查是否有遺漏。本研究共發(fā)放問卷300 份，刪除結果明顯重復和不合邏輯的問卷12份，回收有效問卷288份，有效回收率為96%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗、方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；經濟毒性與社會支持的相關性采用Pearson相關分析；采用多元線性回歸分析進行經濟毒性的多因素分析；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癌癥化療患者一般資料及經濟毒性得分比較288 例癌癥化療患者的年齡29～83 歲，平均年齡（56.81±10.46）歲，其他一般資料見表1。單因素分析結果顯示，不同年齡、文化程度、居住地、工作狀況、醫(yī)療支付方式、家庭人均月收入、腫瘤部位、腫瘤分期、是否轉移、是否使用靶向藥物的癌癥化療患者的經濟毒性得分比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 癌癥化療患者經濟毒性得分單因素分析（N=288）

2.2 癌癥化療患者經濟毒性與社會支持的相關性納入研究的288 例癌癥化療患者經濟毒性總平均分為（21.72±7.88）分，其中，積極財富狀況維度、消極心理社會反應維度平均得分分別為（6.54±2.54）分、（15.18±5.87）分。288 例癌癥化療患者中有194 例（67.4%）存在經濟毒性，94 例（32.6%）無經濟毒性。癌癥化療患者社會支持評定量表總均分為（40.42±6.50）分，其中，主觀支持維度、客觀支持維度、支持利用度維度平均得分 分 別 為（22.78±3.61）分、（11.23±2.76）分、（6.41±1.84）分。Pearson相關分析顯示，癌癥化療患者經濟毒性總均分及積極財富狀況、消極心理社會反應維度平均得分與社會支持總均分及主觀支持、客觀支持維度平均得分均呈正相關（P＜0.05），癌癥化療患者經濟毒性總均分及積極財富狀況維度平均得分均與支持利用度維度平均得分均呈正相關（P＜0.05），見表2。

表2 癌癥化療患者經濟毒性與社會支持的相關分析

2.3 癌癥化療患者經濟毒性影響因素的多元線性回歸分析以癌癥化療患者經濟毒性平均得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量及社會支持得分為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值方法見表3。結果顯示，家庭人均月收入、年齡、腫瘤部位、客觀支持、是否使用靶向藥物、腫瘤分期、文化程度7個變量進入回歸方程，共能預測癌癥化療患者經濟毒性總變異的49.1%，見表4。

表3 自變量賦值方法

表4 癌癥化療患者經濟毒性得分影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 癌癥化療患者普遍存在經濟毒性本研究結果顯示，288 例癌癥化療患者經濟毒性平均得分為（21.72±7.88）分，67.4%的研究對象經濟毒性得分小于橫斷值26 分，提示癌癥化療患者普遍存在經濟毒性。這與Mejri 等[10]的研究結果一致。由于治療費用昂貴，癌癥患者有時為了節(jié)省費用通常會選擇縮減日常開支，改變原有的生活習慣，導致其生活質量下降。本次研究對象多數(shù)為化療兩個周期及以上的患者，病程長，經濟毒性更為凸顯。研究顯示，經濟毒性還會影響癌癥患者治療依從性和心理狀況[3]。在治療過程中，隨著自身儲蓄的不斷減少，患者在面對自費額度高的藥物、治療時，可能會自行減少處方藥用量或治療次數(shù)，導致治療依從性下降；同時，又因害怕治療達不到預期效果或因治療出現(xiàn)的并發(fā)癥會出現(xiàn)擔憂、緊張、焦慮等負面情緒，進一步影響患者的生活質量和疾病預后。因此，醫(yī)護人員應在癌癥患者治療過程中加強對患者的關心，對有經濟毒性傾向的患者予以早期干預。

3.2 癌癥化療患者經濟毒性的影響因素

3.2.1 疾病相關因素單因素分析顯示，不同腫瘤部位與分期、是否轉移、是否使用靶向藥物患者的經濟毒性得分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中腫瘤部位、腫瘤分期、是否使用靶向藥物進入癌癥化療患者經濟毒性影響因素的回歸方程（P＜0.05）。腫瘤部位中血液系統(tǒng)腫瘤患者經濟毒性平均得分最低，與Huntington 等[11]的研究結果一致。腫瘤部位與分期密切相關，惡性腫瘤侵襲性強、病情發(fā)展快、易發(fā)生轉移，中晚期患者在手術后還要進行放化療，治療周期長、方案較為復雜，需承擔更多的醫(yī)療費用。隨著精準醫(yī)學的快速發(fā)展，靶向藥物更廣泛地應用于臨床，盡管癌癥患者的生存期越來越長、治療的毒副作用越來越低，但是患者的經濟毒性越來越嚴重。本研究中，使用靶向藥物的患者經濟毒性得分低于未使用的患者，提示使用靶向藥物的患者經濟毒性較重。田夢媛等[12]研究顯示，部分抗腫瘤靶向藥物即便是在有醫(yī)保的條件下，對相當一部分患者來說依然負擔較重。我國是世界上的腫瘤大國，多數(shù)腫瘤患者在有自覺癥狀就醫(yī)時，已錯過最佳診療階段，腫瘤治療費用給社會和家庭帶來了巨大的經濟和和社會負擔。因此，提高腫瘤防治意識，盡早的進行腫瘤篩查，是目前待解決的重要問題。

3.2.2 年齡表1 顯示，不同年齡患者經濟毒性得分具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。表4 顯示，年齡進入癌癥化療患者經濟毒性影響因素的回歸方程（P＜0.01）。其中，45～59 歲患者經濟毒性得分最低，60 歲以上患者經濟毒性得分最高。究其原因，可能是中年患者為家庭經濟的主要來源，需要承擔撫養(yǎng)子女和贍養(yǎng)老人的責任，經濟壓力較高。老年患者多處于退休狀態(tài)，有一定的儲蓄及子女的經濟支持。國外研究顯示，年齡≤65歲的癌癥患者出現(xiàn)的經濟問題相比于＞65歲的患者更多[13]。此外，年齡與工作狀況密切相關。有研究顯示，年齡、工作狀況均是經濟毒性的重要影響因素[14]。化療具有周期性且伴隨著一系列毒副作用，會導致患者工作能力受限，更容易增加患者出現(xiàn)經濟困難的風險。本研究中，30.9%的患者處于休假和離職狀態(tài)，經濟毒性得分低于在職和退休的患者，雖未進入回歸方程，也側面證實了這一點。

3.2.3 文化程度表4 顯示，文化程度進入化療患者經濟毒性影響因素的回歸方程，文化程度低的患者經濟毒性水平較高。受教育程度高的患者，薪資水平相對較高，同時更容易理解和接受與疾病相關的信息，能有效的與醫(yī)護人員進行溝通交流；而受教育程度低的患者則與之相反，在治療中往往處于被動接受信息的狀態(tài)[15]。Ripamonti 等[16]的研究結果也指出，文化程度高的患者具有較低的經濟毒性。這提示醫(yī)護人員應更多的關注文化程度低的癌癥患者，給予其更多的疾病、治療、藥物等方面的健康宣教，以減輕其經濟毒性。

3.2.4 家庭人均月收入表1 顯示，不同家庭人均月收入患者的經濟毒性平均得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。家庭人均月收入較低的患者經濟毒性水平高，經濟基礎直接決定了患者能否及時接受治療及選擇哪種治療方案，長期的癌癥治療會嚴重影響患者家的庭生活和經濟狀況。目前，癌癥治療費用在各國中均居高不下。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心公布的數(shù)據顯示，癌癥支出從2011 年792 億元增加到2015 年的1 313.9 億元[17]。特別是在三級甲等醫(yī)院中，癌癥住院人次和費用在所有疾病中位于首位，三級甲等醫(yī)院中83.6%的住院費用源于癌癥患者。其中，藥品價格是癌癥支出的重要組成部分，平均一個癌癥患者每月在抗癌藥上的花費是其收入的3 倍以上[18]。近年來，部分藥品納入醫(yī)保范圍實際解決了部分癌癥患者的需求。除了期待更多藥品納入醫(yī)保，醫(yī)務人員在制訂治療方案時，應盡早與患者進行成本效益討論，幫助患者了解不同治療方案的優(yōu)勢和不足之處，做出最終決定。

3.2.5 癌癥化療患者的社會支持本研究結果顯示，癌癥化療患者社會支持平均得分為（40.42±6.50）分，高于何明珠等[19]的研究結果。究其原因，可能是近年來網絡公益眾籌平臺的興起增加了患者的社會支持。Pearson 相關分析顯示，癌癥化療患者經濟毒性總均分及積極財富狀況、消極心理社會反應維度平均得分與社會支持總均分及主觀支持、客觀支持維度平均得分均成正相關（P＜0.05）。這表明癌癥化療患者的社會支持度越高，則癌癥化療患者經濟毒性越低。其中，客觀支持進入了癌癥化療患者經濟毒性的回歸方程（P＜0.05）。社會支持強調支持網絡對個體的影響，客觀支持是實際的、物質上的支持，可以直接幫助患者改善生活；主觀支持是患者體驗到的情感上的支持，是心理的現(xiàn)實，可以作為實際的變量影響支持的利用情況，從而幫助患者調用心理資源、提高個體的應對能力，促使其主動尋求解決問題的辦法以降低經濟毒性[9]。此外，相關研究[20]表明，癌癥患者在患病初期會得到家人、親屬及朋友等較高的支持和關注，社會支持水平較高；而隨著治療時間的延長，患者的支持網絡范圍會逐漸縮小。這提示醫(yī)護人員應重視并鼓勵患者積極尋求社會支持，以降低經濟毒性帶來的不良影響。

4 小結

癌癥化療患者普遍存在經濟毒性，且大部分患者經濟毒性較高，年齡、家庭人均月收入、文化程度、腫瘤部位、腫瘤分期、是否使用靶向藥物、客觀支持是影響癌癥化療患者經濟毒性的主要影響因素。因此，醫(yī)護人員應鼓勵癌癥化療患者參與治療成本討論，告知患者不同治療方案潛在的經濟毒性，盡量減少患者經濟負擔，同時加強對家庭收入低、年齡小、腫瘤部位惡性程度高、分期晚、客觀支持低、使用靶向藥物、文化程度低這類患者的關注，及時發(fā)現(xiàn)并加以干預。本研究為橫斷面研究，未能反映化療患者各個階段的經濟毒性，未來可開展縱向研究進行深入探討。