多學科協作聯合精益管理方法在腎病患者血液透析感染管理中的應用

侯珂君 祁永芬 張鳳琴 馬 巖

青海省第五人民醫院院感科，青海西寧 810007

腎病可指代發生于腎臟的各類疾病，患者處于病程早期時可無具體癥狀[1]。臨床治療慢性腎功能衰竭患者多用血液透析，血液透析可清除患者體內廢物、代謝物，代替腎臟功能[2-4]。長期血液透析易引發體內鈣磷代謝紊亂，造成免疫力下降，影響療效[5]。對于血液透析腎病患者，提高臨床管理治療，改善護理模式對保障患者機體健康有重要意義。有學者提出，精益管理模式可提高慢性疾病臨床療效，多學科協作護理方式可顯著改善術后患者炎癥反應[6-7]。基于此，筆者結合自身臨床經驗，對多學科協作聯合精益管理方法作用進行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省第五人民醫院2019 年4 月至2021 年3 月定期行血液透析腎病患者90 例為研究對象，根據隨機數字表法將其分為觀察組（45 例）、對照組（45 例）。觀察組男28 例，女17 例；年齡44～53 歲，平均（48.62±3.79）歲；透析頻率2 次/周；透析年限1～2 年，平均（1.67±0.32）年。對照組男27 例，女18 例；年齡46～52 歲，平均（47.97±3.71）歲；透析頻率3 次/周；透析年限1～2 年，平均（1.57±0.49）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會獲批后實施（倫理批號：LWSL-202101）。

1.2 診斷標準

以《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[8]為導向擬定：①乏力、惡心癥狀，食欲低下。存在血尿、蛋白尿，有水腫現象，可見眼瞼或面部皮膚腫脹，下肢按壓凹陷；②尿蛋白＞3.5 g/d、50 mg（kg·d）或血漿白蛋白＜30 g/L、尿蛋白排泄率＞28 mg/d、尿蛋白肌酐比值＞28 mg/g；③影像學所見結構異常，腎臟腫大、三維度經線增大，超聲提示腎臟回聲降低。B 超提示腎臟畸形，如重復腎等。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①與上述診斷標準吻合，確診腎病；②入院前接受10 周規律血液透析治療且每次透析時間≥4 h；③預計生存期≥6 個月；④對本研究無異議，已簽署同意書。排除標準：①有腎臟移植史、存在惡性腫瘤或處于急性傳染病發病期；②合并嚴重高血壓、心腦血管疾病；③違背單一原則，存在其他管理方法干預（如多元化連續干預等）影響實驗效果。

1.4 干預方法

對照組予傳統常規腎病患者血液透析管理，含癥狀管理、用藥管理等。觀察組參照精益管理理念于常規腎病血液透析管理基礎上行多學科協作聯合精益管理方法。包括：①組建多學科管理小組，按照自愿方式報名，選經驗豐富透析科專業醫生、護士、心理學醫師、工程師等多學科醫務人員。參照醫務人員能力將小組成員分為8 組，每組≥3 人。護士長、科室主任、經驗豐富專科護士、特長醫師擔任組長。8 個小組負責方向含患者基本護理、患者透析、管道通路、營養小、并發癥、急性腎病、工程處理、心理小。確保血液透析腎病患者醫療資源共享、小組成員高效合作。②進行專業培訓，制訂管理方案。組織小組成員行定期專業知識培訓，提升組內醫務人員技能水平與專業素養，改善患者血液透析治療過程中不良事件發生率。培訓內容含血液透析指標評價、患者臨床情況應對標準、營養與心理、風險與預防措施、物料管理與處置等。據培訓內容設定考核標準，小組負責人統籌組內成員培訓情況。專科醫師予明確診斷，關注患者治療過程中臨床指標變化；營養學家行營養指導，據不同病程患者定制個性化營養方案；基礎護理小組密切監測患者體征指標，準備不良事件處置預案；定時排查患者心理狀態，提高患者認知水平，增強社會歸屬感。③評估管理質量，按照患者臨床需求以及診斷治療指南制訂評估標準。如管道通路組以血管通路類型、數量為主設定評價指標；并發癥組評價指標以并發癥發生率及處理情況設定。各小組均行每月工作質量評估，將評估數據進行匯總、復盤。召開全體會議，共同探討管理重點、難點，提升管理質量，提出改進方案。兩組均干預6 個月

1.5 觀察指標

①臨床療效，顯效為癥狀完全消失，尿蛋白排泄率下降至正常范圍；有效指干預后癥狀有所改善，尿蛋白排泄率顯著降低；無效指癥狀無上述改善變化甚至存在加重；②生理指標，測量干預前后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、白蛋白（albumin，ALB），判斷其變化情況；③生存狀態，依據美國簡化舒適度量表[9]自擬生存狀態調查問卷，Cronbach’s α系數為0.893。包括心理狀態、軀體恢復情況、社會狀態3 個方面，每項最高得分100 分。④并發癥發生率，含鈣磷代謝紊亂、感染、裂管、出血、低血壓、瘺血栓堵塞。⑤滿意度，自擬滿意度評分表，Cronbach’s α 系數為0.896。含基本護理能力、透析效率、管道通路處理能力、營養支持護理、并發癥護理、急性病情護理、工程處理、心理護理8 項內容，單項≤10 分，總分≤80 分，得分＞65 分為滿意，50～65 分為一般滿意，＜50 分為不滿意[10]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預后臨床療效比較（例）

2.2 兩組干預前后生理指標比較

干預前，兩組生理指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），干預后，兩組SBP 指標較治療前降低，觀察組DBP、HGB、ALB 較治療前升高，且觀察組SBP低于對照組，DBP、HGB、ALB 高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后生理指標比較（）

表2 兩組干預前后生理指標比較（）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HGB：血紅蛋白；ALB：白蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組干預前后生存狀態比較

干預前，兩組生存狀態比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），干預后，兩組心理狀態、軀體恢復情況、社會狀態評分較干預前升高，且觀察組心理狀態、軀體恢復情況、社會狀態評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后生存狀態比較（分，）

表3 兩組干預前后生存狀態比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較

2.4 兩組并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥總發生率比較

2.5 兩組滿意度比較

觀察組滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較（例）

3 討論

血液透析又可稱人工腎，作為治療腎病、代替腎功能的主要手段，血液透析可模擬正常腎小球過濾原理，將機體血液中毒性物質清除的功效[11-15]。多數腎病患者在透析時，因操作透析機不及時、失誤甚至故障，或長期透析導致有效血容量減少，超濾過多，血管收縮顯著降低[16-17]，引發透析失衡綜合征、低血壓等，加快腎臟萎縮速度，使其完全喪失基本功能[18-19]。因此，如何有效調控患者在實施血液透析過程中產生的不良情況、降低并發癥發生概率、提升治療效率成為醫務工作者探討的重要課題。本研究從透析管理方法入手，將護理人員分為基本護理組、患者透析組、管道通路組、營養小組、并發癥組、急性腎病組、工程處理組、心理小組。確保血液透析腎病患者醫療資源共享與小組成員高效合作，達成患者透析全程保障。

王浩蓉[20]對60 例糖尿病腎病血液透析患者進行研究，發現當對患者進行循證式督導護理干預時，患者治療有效率得到顯著提升。這提示有效護理管理干預可提升腎病患者整體治療有效率[21-22]。隨著醫療水平不斷發展，醫療護理、管理理念與質量逐步提高，有效管理干預開始應用至各類疾病治療過程中[23-24]。多學科協作聯合精益管理通過對多個學科醫務工作人員進行集結，緊貼精益管理理念，實現醫療資源統籌調配，可為患者提供更全面、規范的干預[25-26]。目前將該理念與腎病血液透析結合案例較少，基于此，本研究著力于將多學科協作聯合精益管理方法運用至血液透析腎病患者治療中，結果顯示觀察組患者臨床療效顯著提高，同時患者生理指標如SBS、DBP 等得到明顯改善。這主要因為多學科協作結合精益護理遵循職責明確與不斷改進理念，每月進行工作評估并不斷調整、改善干預方案，可大幅提高治療效率、質量[27-28]。

本研究中，對照組生理指標DBP、HGB 干預前后比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），可能是研究納入樣本較少，且整體觀察時間較短，臨床數據穩定性欠佳，需有長期、大樣本研究予以證實。

綜上所述，多學科協作結合精益護理管理方式與傳統常規腎病血液透析管理比較，不但增強了各科室之間合作與互動性，還可顯著改善患者血液透析時發生的不良事件，提高治療效果。