劉煥強教授治療白癜風經驗探析

于亞華 陳 越 廖藍飛 杜偉娟 劉煥強

1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院皮膚科，河北石家莊 050000

白癜風是一種黏膜及皮膚的黑素細胞消失或缺少所導致的色素脫失性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及毛發(fā)色素脫失，邊界清楚，周圍可見色素沉著，全身部位均可發(fā)病，組織病理示表皮的黑素顆粒及黑素細胞明顯缺失[1]。目前我國白癜風患病率為0.1%～2.7%，易發(fā)病人群為青少年[1-2]。白癜風在臨床中通過伍德燈、皮膚鏡等手段不難診斷，但其難以預防及治療。患者一般無自覺癥狀，但由于其具有一定的損容性，易給患者帶來嚴重的心理壓力及負擔，尤其是顏面及四肢暴露部位[3]。臨床中白癜風的治療方法多樣，包括口服或外用糖皮質激素、外用鈣調磷酸酶抑制劑、光療、維生素D3衍生物及手術移植等[4]，但大多存在臨床療效不確切、價格昂貴、副作用相對明顯的缺點。劉煥強教授在臨床治療中多采用中醫(yī)藥治療白癜風，安全性高，療效顯著。由于白癜風治療周期長，中藥湯劑口感差，長期口服患者很難堅持，而中藥熱敷直接作用于皮損部位，藥物直達病所，減少了口服中藥的痛苦，提升了患者的依從性和臨床療效。劉教授為中國中醫(yī)藥信息學會中西醫(yī)結合皮膚病分會常務理事、中國急救學會委員、河北省中西醫(yī)結合皮膚病學會委員、河北省醫(yī)療事故鑒定委員會成員、河北省高級職稱評審專家?guī)斐蓡T、河北省醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學分會常務委員，在皮膚病方向有較深的研究，曾主研《中藥熱敷治療白癜風的臨床觀察》等多項課題，在國家級雜志發(fā)表20 余篇論文，主編參編《常見皮膚病》《常見性病》《白癜風》等多部著作。現(xiàn)將劉教授自擬中藥熱敷方治療白癜風的部分臨床經驗總結如下：

1 白癜風概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對白癜風的認識

目前白癜風的發(fā)病機制仍不清楚。許多學者研究發(fā)現(xiàn)多與遺傳因素、自身免疫、代謝產物損傷、神經精神、微量元素缺乏、黑素細胞自毀、維生素D 代謝等有關[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，異常的神經細胞會產生毒性物質，使黑素細胞受到影響并缺失，產生白斑[6]。臨床中白癜風的發(fā)病常與自身免疫性疾病相伴隨，如自身免疫甲狀腺炎、斑禿、銀屑病等，故多認為免疫因素起著重要的作用[7]。另外，有研究顯示，化學物質、外傷、暴曬、飲食、妊娠、失眠等外在環(huán)境因素對白癜風發(fā)病的影響也是不可忽視的[8]。現(xiàn)代醫(yī)家大多認為，白癜風是在遺傳基因的基礎上，多種內外因同時作用下，表現(xiàn)出的神經精神、內分泌、免疫功能等多方面的紊亂，進而破壞黑素細胞或抑制酶系統(tǒng)，從而導致色素脫失[9]。

1.2 祖國醫(yī)學對白癜風的認識

白癜風，在中醫(yī)學中稱之為“白駁風”或“白癜”等。歷代醫(yī)家認為白癜風發(fā)病由內外多種病因導致。《諸病源候論》云：“白癜者，面及頸項、身體、皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜。此亦是風邪搏于皮膚，血氣不和所生也。”認為風邪致腠理氣血失和，血不養(yǎng)膚，故生白斑。《醫(yī)林改錯》中記載：“白癜風，血瘀皮里。”揭示了血瘀是白癜風發(fā)病的主要病機，并提出了祛瘀活血的治法。《素問·風論篇》曰：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄。”表明風邪侵犯人體肌表，氣機疏泄不通，日久有瘀阻滯脈絡，肌膚失于濡養(yǎng)，進而發(fā)為白癜風[10]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎上不斷探索，加深了對白癜風的認識。張志禮認為，七情內傷、五志不遂等情志因素致肝氣不舒，氣血運行不暢，肌膚失養(yǎng)而致病[11]。張美玉認為，肝腎不足，精少血虧，外有風邪犯膚，氣血失和，是本病的主要病因[12]。杭小涵等[13]認為，該病與外邪襲絡、脈絡瘀阻有密切聯(lián)系。綜上，白癜風的發(fā)病與風、濕、熱等外邪密切相關，與肝氣不舒、肝腎不足、氣滯血瘀、氣血失和等內因密切相連。

2 臨證經驗總結

2.1 補益肝腎以治本

《素問·六節(jié)應象大論》記載：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血。”精煉地概括出了肝的生理功能及特性，同時也提出了“肝生氣血”的觀點。《備急千金要方》曰：“精者，腎之藏也。”唐代王冰記載：“五臟六腑精氣淫溢，而滲灌于腎，腎臟乃受而藏之。”均表明腎具有納藏人體之精的功能。肝藏血，腎藏精，精血互源，兩者相互資生，保證人體氣血津液的正常運行，即“肝腎同源”“乙癸同源”。肝腎在五行相生關系中屬于母子關系，即“水生木”，肝腎相通，即精血同源、藏泄互用和陰陽互資[14]。

劉教授基于以上理論及多年臨床經驗總結認為，白癜風的病機以肝腎不足為本。《黃帝內經》有云“有諸于內，行諸于外”，腎精充盈，精足血充，肝氣調達，可將氣血運行至全身上下，官竅、肌膚、臟腑得以濡養(yǎng)，則臟腑功能正常，肌膚色澤明暗有序；若多種原因導致腎精虧損，氣血生化不足，肝血虧虛，肝主疏泄功能異常，精血運行不暢，使肌膚失于濡養(yǎng)而生白斑。故劉教授在中藥熱敷方中多用沙苑子、補骨脂、制首烏、牛膝等補益肝腎藥物。

2.2 理氣活血以治標

《難經本義》中記載：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”《黃帝內經》記載：“陽在外，陰之使也，陰在內，陽之守也。”均體現(xiàn)了氣血兩者不可分離，中醫(yī)有“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，因此兩者是相互滋生、相互影響的關系[15]。

劉教授指出，白癜風的病機中，氣滯血瘀也尤為重要。若氣血功能正常，氣推動血液的運行，促進血的生成，使官竅、肌膚、臟腑得以濡養(yǎng)；若肝腎不足，肝失疏泄，氣滯血瘀；或跌打、損傷等，導致局部氣血壅滯，肌膚失養(yǎng)，遂生白斑；又因白癜風具有損容性，患者大多情志不暢，肝氣郁滯，氣滯血瘀，肌膚失養(yǎng)，遂生白斑。故劉教授常在熱敷治療中配伍具有理氣活血功效的中藥，如當歸、丹參、紅花、雞血藤、川芎等。

2.3 祛風養(yǎng)血以散邪

白癜風的發(fā)病特點與風邪有著密切的聯(lián)系。《太平圣惠方·治白癜風諸方》中記載：“夫白駁者……多生項面，點點斑白……”風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，常侵襲人體上部或肌表，而白癜風好發(fā)于頭面、頸部或手背等處。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此癥自面及頸項，肉色忽然變白，狀類癍點，并不癢痛，若因循日久，甚至延及全身。由風邪相搏于皮膚，致令氣血失和。”白癜風患者皮損多發(fā)無定處，并且發(fā)展迅速，與風性善行而數(shù)變，致病多發(fā)病急驟、變化無常的特點極其相似[16]。

由此表明，白癜風的發(fā)生與風邪密切相關，外感風邪侵襲腠理肌表；或素體虧虛，復感風邪；或肝腎虧虛，氣血生化不足，血虛生風，均可導致氣血失和，肌膚失養(yǎng)，而生白斑。《醫(yī)宗必讀》中記載：“治風先治血，血行風自滅。”故劉教授在熱敷方劑中適當加入祛風養(yǎng)血的藥物，如桂枝、白芷、獨活、防風等，以達到補而不滯、散不傷正的目的。

3 中藥熱敷的特點

目前，白癜風的西醫(yī)治療包括糖皮質激素、免疫抑制劑、光療、手術等。臨床中糖皮質激素作為治療白癜風的常用藥物，其副作用相對明顯，連續(xù)使用會導致毛細血管擴張、局部皮膚萎縮等不良反應[17]。光療的療效可觀，不良反應少，但是其費用高，治療周期長，要特定地點治療，故多數(shù)患者不能堅持治療。在中醫(yī)治療中，口服中藥所需周期長，且口感差。相比之下，中藥熱敷操作簡單，費用低，安全性高，并且直達病所的優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。

中藥熱敷可從多方面進行治療：一方面通過熱敷可以使藥物直接作用于皮損部位，使藥物治療具有靶向性，減少了藥物在體內代謝的環(huán)節(jié)，使藥物在局部充分吸收發(fā)揮藥效，從而減少藥物對機體的副作用，安全系數(shù)高。另一方面中藥熱敷屬于熱應激范疇，熱應激本身對于治療白癜風就具有顯著療效。研究表明在熱應激的作用下，黑素細胞顯示活躍狀態(tài)，人體表皮內出現(xiàn)明顯增大的黑素細胞，樹突明顯變短并增多，部分呈多極化分叉的樹枝狀，這明顯增強了黑素細胞在熱處理前的功能，同時熱應激還可以激發(fā)酪氨酸酶活性，促進黑色素的合成[18]。此外，在機體可接受的最大程度內進行熱敷，可提高局部皮膚溫度，擴張血管，促進血流循環(huán)，加快局部新陳代謝，增強皮膚營養(yǎng)，促進藥液吸收，提高治療效果[19]。

4 典型病例

患者，女，30 歲，2020 年9 月17 日就診于河北省中醫(yī)院皮膚科，手背部出現(xiàn)白斑3 年余。首診：左手手背第5 掌骨處可見約長2 cm、寬1 cm 的瓷白色白斑，邊界清楚，表面光滑，無自覺癥狀。偶有頭暈目眩，常多嘆氣，腰膝酸軟，四肢無力，月經量少，寐差，二便調，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。診斷：白癜風。根據(jù)患者的四診辨證為肝腎不足、氣滯血瘀、血虛受風證。治法：補益肝腎、理氣活血、祛風養(yǎng)血。治療：口服靈芝粉2 g/次，1 次/d，并且進行中藥熱敷。中藥熱敷方：沙苑子20 g、補骨脂20 g、當歸20 g、雞血藤15 g、丹參15 g、紅花12 g、桂枝9 g、牛膝9 g、白芷12 g、獨活9 g、防風10 g。使用方法：根據(jù)皮損面積，制作紗布兜，將中藥裝兜中，封口放入砂鍋中，先用2000 ml 涼水泡30 min，用武火熬至沸騰后，轉用文火熬15 min，待藥液溫度降至45℃，將紗布兜取出，輕擰至不滴水，趁熱敷于白斑處，熱敷過程中如果溫度低于30℃時，需要繼續(xù)加熱進行熱敷，避免燙傷。每日1 劑，每天1 次，熱敷30 min 左右。治療1 個月后復診。二診：1 個月后患者復診，患者白斑部位出現(xiàn)散在針尖大小的黑點，頭暈、腰膝酸軟減輕，嘆息次數(shù)相對減少，寐差，舌苔脈象如前。繼續(xù)使用以上治療方法，治療1 月余。黑點面積在逐漸擴大，白斑面積在持續(xù)減小。

按語：本病例患者女性，病程較久，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，肝血不充，可見頭暈目眩，睡眠差且脈沉，精血不能濡養(yǎng)骨骼、肌肉，則見腰膝酸軟；病程久，情志不暢，肝失疏泄，多嘆氣；肝失疏泄，氣滯血瘀，則舌紫暗、脈澀。

靈芝入肝腎二經，具有健脾胃、益氣血、安心神的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有調節(jié)人體功能、提高人體免疫能力及抗病能力[20]。中藥熱敷治療局部，得到滿意療效。沙苑子、補骨脂歸肝腎經，補肝腎、固精血，兩者重用，補肝腎之效益彰，共為君藥；當歸、雞血藤、丹參、紅花養(yǎng)血活血，祛瘀通絡，為臣藥；桂枝、牛膝共為佐藥，桂枝透達營衛(wèi)，以助臣活血通絡，又解風邪，祛風通絡；牛膝補肝腎助君，通經絡助臣，可入肝經，有化瘀之功；白芷、獨活、防風散風邪以通絡消斑，引藥入肝腎經，提高療效，為使藥。諸藥合用，有標本兼治、補泄兼施之功。本方補而不滯、散不傷正，共奏補益肝腎、理氣活血、祛風養(yǎng)血之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示，沙苑子富含豐富的鐵、鋅、銅、錳、鉻、鈷、鎳、鉬和硒等微量元素，可提高白癜風患者體內酪氨酸酶活性[21]；補骨脂具有光敏性，可提高皮損對紫外線的敏感程度，同時可誘導黑素細胞黏附和遷移，激活酪氨酸酶活性，是治療白癜風的主要化學成分[22]；當歸富含豐富的揮發(fā)油、有機酸、多糖和黃酮等多種氨基酸以及微量元素，可促進黑素細胞增殖，增加黑素合成能力，激活酪氨酸酶活性[23]；雞血藤對酪氨酸酶具有雙向調節(jié)作用和免疫調節(jié)作用[24]；丹參對黑素生成量和酪氨酸酶活性呈劑量賴性上調和激活作用，此外還可促進黑素細胞黏附[25]；紅花[26]、桂枝[27]、牛膝[28]擴血管，增強血液運行動力，使局部血液運行通暢，肌膚得到濡養(yǎng)。二診、三診時患者皮疹明顯出現(xiàn)黑點，并逐漸擴大，全身癥狀明顯改善。此方案藥效明顯且用藥安全，故可長期使用，以補益肝腎、理氣活血、祛風養(yǎng)血。

5 小結

隨著人們工作以及生活等方面壓力的增加，白癜風的發(fā)病率逐步提高。同時在社會經濟的高速發(fā)展以及人們文化水平提高的背景下，人們對外在形象的注意也隨之提高。劉教授根據(jù)自己多年的臨床觀察及理論學習總結出了白癜風患者多本虛標實，并對其作出分析，提出了“補益肝腎，理氣活血，祛風養(yǎng)血”的治療原則。劉教授根據(jù)現(xiàn)狀變通中藥的使用方法，取得良好的臨床療效，發(fā)展了中藥外治法在治療白癜風上的應用，也為白癜風的治療提供了新思路。