有氧-抗阻運動聯合分層干預在維持性血液透析患者中的應用

李藝楠 馬 濤 張 磊

安徽省阜陽市第二人民醫院血液凈化中心，安徽阜陽 236000

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者長時間接受治療易產生抑郁、絕望等負性情緒，影響治療的順利實施，且多數患者會發生機體代謝紊亂、低血壓等多種并發癥，不僅可影響患者的安全治療過程，甚至危及患者生命，不利于預后[1-2]。因此，血液透析患者仍需接受一定的護理干預和運動康復鍛煉，以提高患者身體機能，促進良性預后。分層干預是醫學-社會模式轉變過程中被提出的一種新興護理干預方法，該方法更加體現護理工作的系統性、完整性、決策性及科學性，更加強調患者的個性化護理需求，現已在臨床護理中得以廣泛應用，且效果顯著[3-4]。有氧-抗阻運動是將有氧運動和抗阻運動相互結合后所得到的一種運動鍛煉方式，運動過程中不僅能夠依靠有氧能量代謝，增強心肺耐力，還可利用阻力運動促進肌肉收縮，增強爆發力和肌肉容積，運動鍛煉效果更好[5-6]。因此，考慮將有氧-抗阻運動與分層干預聯合應用于血液透析患者中，或可進一步提高患者護理獲益，改善預后。基于此，本研究重點分析有氧-抗阻運動聯合分層干預在MHD 患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究實施獲得醫院倫理委員會的批準同意。選取2018 年3 月至2021 年3 月安徽省阜陽市第二人民醫院就診的100 例MHD 患者，全部患者及家屬對研究知情，且簽署同意書。納入標準：①血液透析治療時間≥3 個月；②血液透析治療3 次/周，4 h/次；③患者病情穩定，可配合研究；④能獨立行走。排除標準：①伴有重度焦慮、恐懼癥或精神障礙；②嚴重貧血；③近3 個月內接受腎移植手術治療；④伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等心肺疾病；⑤嚴重免疫系統疾病；⑥合并惡性腫瘤；⑦肢體缺失。將100 例患者依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。對照組中男25 例，女25 例；年齡28～77 歲，平均（52.64±12.11）歲；透析齡4～27 個月，平均（13.68±4.98）個月。觀察組中男23 例，女27 例；年齡24～83 歲，平均（53.28±13.17）歲；透析齡3～28 個月，平均（13.54±5.40）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可對比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規干預，參照《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[7]。①常規運動鍛煉：依據患者的喜好、習慣和病情等情況進行日常活動，如打掃衛生、簡單家務及散步等。②常規健康教育：常規健康教育宣傳，為患者發放健康手冊，講解血液透析的基礎知識，包括藥物使用、飲水及透析低血壓的防范等多種內容，10 min/次，1 次/周；口頭叮囑患者日常生活中的注意事項，定期電話隨訪。③定期（1 次/月）舉辦討論會：以運動為討論會主題，分享彼此的經驗，使患者了解運動鍛煉的知識和必要性，講解運動的益處。④合理飲食：確保每天攝入的熱量和蛋白質充足，避免攝入過多的水分和鹽。連續干預5 個月。

1.2.2 觀察組 實施有氧-抗阻運動聯合分層干預。具體內容如下：（1）有氧-抗阻運動。非透析日，每天進行1 組有氧蹬車運動及綁沙袋抗阻運動，以中低強度為宜，每次≥20 min，運動前進行熱身活動，涉及全身肩、肘等多個關節。上肢及下肢完成1 次規定動作為1 組，非透析日至少完成15 組，總時間≥10 min。患者在運動時，可自行或由家屬錄制視頻，在透析日時交由責任護士查看運動視頻。依據患者運動情況進行針對性指導。（2）分層干預。使用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[8]評估患者的病情程度和自理能力，共分為1 級（10～20 分，生活可正常自理）、2 級（＞20～30 分，病情較穩定，生活無法自理）、3 級（＞30 分，病情不穩定，生活無法自理，需行繁瑣護理）。根據患者的分層情況制訂針對性干預方案。對于3 級患者，每周采用播放視頻及幻燈片等方式對患者進行健康教育，記錄患者發生低血壓的原因，并進行相應的指導，3 次/周。患者在透析開始后的1～2 h 內可以少量進食，后期禁止進食，有饑餓感時可適當補充一些高熱量食物，如巧克力。定期抽查患者的健康教育情況，并監督、指導患者及其家屬掌握控制低血壓的預防措施和提高自我護理的技能。合理調整透析方案，了解患者低血壓發生的原因、時間段及病情細微變化等情況，在重點時段密切觀察患者的情況，定時監測血壓、心率和脈搏（透析前3 h 及以后每隔15～30 min 或5～20 min），密切監測是否有低血壓癥狀。對于1～2 級患者，每周進行2 次的健康教育，解答相關疑慮；可采用舉例成功案例的方式，樹立患者的信心，積極配合治療；傳授、指導患者自我管理，加強患者的自我護理能力，并鼓勵患者加強運動訓練，增強體質。教育患者掌握低血壓相關知識，根據患者發生低血壓的原因進行個體化的指導，針對性地提出建議，嚴格控制水、鹽，盡量選擇低鹽飲食。連續干預5 個月。

1.3 評價指標

全部患者均于干預前及干預5 個月時評估效果。①心肺耐力：使用Bruce 方案平板運動測定最大攝氧量（peakoxygenuptake，VOk）和代謝當量（metablicequivalents，METs）。②60 s 坐、站次數和握力：使患者雙手交叉抱于胸前，在45 cm 高的椅子前反復坐下、站起，以坐下、站起為1 次，記錄60 s 內的完成次數。使用四川南格爾生物醫學股份有限公司的握力測量儀器測量握力，間隔15 s，測量2 次，以最高成績為準。③透析低血壓：透析過程中，患者出現肌肉痙攣、心慌、惡心、出汗及嘔吐等癥狀之一，且透析中血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或收縮壓下降＞20 mmHg 和/或舒張壓下降＞10 mmHg。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心肺耐力比較

干預前，兩組VOk、METs 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預5 個月時，兩組VOk、METs 高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后心肺耐力比較（）

表1 兩組干預前后心肺耐力比較（）

注 t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預5 個月時比較。VOk：最大攝氧量；和METs：代謝當量

2.2 兩組干預前后60 s 坐-站次數、握力比較

干預前，兩組60 s 坐-站次數、握力比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預5 個月時，兩組60 s 坐-站次數、握力高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后60 s 坐-站次數、握力比較（）

表2 兩組干預前后60 s 坐-站次數、握力比較（）

注 t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預5 個月時比較

2.3 透析低血壓發生情況

干預5 個月后，對照組中有15 例發生低血壓，發生率為30.00%（15/50），觀察組中有4 例發生低血壓，發生率為8.00%（4/50）。觀察組透析低血壓發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.862，P ＜0.05）。

3 討論

MHD 患者的長期治療，不僅會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，也會給患者心理帶來巨大壓力，影響患者的正常生活和社交[9]。且MHD 患者常伴有體能及耐力下降癥狀，透析低血壓發生風險高，不利于患者的治療、康復[10]。研究指出，血液透析患者非透析日的每天活動量不足4000 步，患者的病死風險可提高2.38 倍[11]。可見，尋求一種能夠有效改善MHD 患者運動鍛煉情況的方案，并加以合理的護理干預，對進一步促進患者病情穩定，改善預后意義重大。本研究結果顯示，有氧-抗阻運動聯合分層干預在MHD 患者中的應用效果顯著，可為后續MHD 的治療與康復提供新的思路與方法。

有氧-抗阻運動是一種結合運動方式，其主要通過增加阻力的方式提高有氧運動的難度，將力量與有氧相互結合，運動鍛煉的效果可得到進一步提高[12-13]。趙醇等[14]研究結果顯示，有氧聯合抗阻運動可有效提高阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的運動能力，促進心率恢復平穩。分層干預是在常規護理干預基礎上發展而來的一種護理模式，可加強對護理過程各個環節處理的重視程度，并對患者進行綜合性評估，依據評估結果為患者提供更加適合和合理的護理干預[15-18]。本研究結果顯示，有氧-抗阻運動聯合分層干預更有利于提高MHD 患者的心肺耐力。有氧-抗阻運動將兩種運動方式相互結合，共同發揮各自的優點，可進一步增強患者的心臟自主神經功能，提高冠脈血管調節能力，增加心輸出量，增強有氧代謝能力，從而有效改善MHD 患者的心肺耐力[19-20]。且分層干預可依據患者的評估結果為患者實施相對應的運動鍛煉，進一步促進心肺耐力改善[21-23]。此外，有氧-抗阻運動聯合分層干預可更加有效提高患者的60 s 坐-站次數和握力情況。可能是由于有氧-抗阻運動對患者肌肉群具有積極作用，可提高患者上、下肢的協調能力，且可提高患者體內的乳酸水平，抑制糖分代謝，促進血液循環，加強肌肉合成代謝，加上護理干預，提高患者對運動的依從性，從而有效改善患者的運動能力[24-25]。本研究還比較了兩組透析低血壓發生情況。結果顯示，觀察組透析低血壓發生率低于對照組，提示有氧-抗阻運動聯合分層干預可有效降低MHD 患者的透析低血壓發生率。有氧-抗阻運動可改善患者左心室舒張功能，提高心肺耐力，從而降低MHD 患者透析低血壓的發生風險[26-29]。并且，分層干預可依據患者的病情、低血壓發生原因等多個方面針對性實施個體化教育和指導，不僅可提高患者自身控制透析低血壓發生的能力，護理人員還可及時給予正確的評估及預見性預防措施，進一步降低透析低血壓發生率[30-32]。

但本研究仍存在一定的局限，如本研究的觀測時間僅為MHD 患者干預5 個月期間的短期預后，并未對患者的遠期預后進行監測與分析，有氧-抗阻運動和分層干預聯合應用對患者遠期預后的獲益情況還尚不得知，未來還需開展更多的研究進一步探索、分析，以為MHD 的治療與康復提供新方向。

綜上所述，有氧-抗阻運動聯合分層干預可更加有效改善MHD 患者的心肺耐力，提高60 s 坐-站次數和握力，且可降低透析低血壓發生風險。