針灸輔助治療急性感覺神經(jīng)病1 例

王迷娜 劉 璐 李 彬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）為一組與免疫相關(guān)的急性炎性周圍神經(jīng)病[1-2]。其中急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）最為常見，被稱為經(jīng)典型GBS[3]。僅累及感覺纖維的GBS 相對(duì)罕見[4-6]，1958 年Wartenberg 提出了感覺性吉蘭-巴雷綜合征的概念[7]。2019 年，中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南將以感覺神經(jīng)受累為主的GBS 定義為急性感覺神經(jīng)病[8]，其臨床特征為急性起病，癥狀在數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)達(dá)到高峰，表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體感覺異常，常有神經(jīng)電生理檢查提示感覺神經(jīng)脫髓鞘損害，可有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象[9]。西醫(yī)治療以免疫治療、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療、一般支持、激素沖擊等為主[8,10]。本文報(bào)道1 例較為罕見的急性感覺神經(jīng)病患者，經(jīng)激素沖擊治療和分階段針灸治療后其受累神經(jīng)得到較好恢復(fù)。

1 病例資料

患者，男，61 歲，主因“突發(fā)四肢麻木1 d”于2017 年1 月18 日入住北京中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房。患者1 d 前無明顯誘因突發(fā)四肢麻木，自覺腫脹，行動(dòng)遲緩，乏力氣短，時(shí)有心煩起急，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無言語不利，無意識(shí)障礙，無軀體束帶感及尿便障礙，納可，大便二日一行，偏干。既往高血壓、冠心病、反流性食管炎病史，個(gè)人史無特殊，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。入院查體可見C3 以下淺感覺消失，四肢腱反射減退，四肢肌力Ⅳ+級(jí)，雙側(cè)病理征陰性，其余專科查體無特殊。中醫(yī)舌脈可見：舌暗紅，苔黃，脈細(xì)澀。

入院后查血尿便常規(guī)、生化、血糖等未見異常；腰椎穿刺測(cè)腦脊液壓力為250 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），微混，腦脊液細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)：2080×106/L（0～8×106/L），氯化物：119.2 mmol/L（120～132 mmol/L），葡萄糖：4.23 mmol/L（2.5～4.5 mmol/L），蛋白定量：329.0 mg/L（150～400 mg/L）；血清及腦脊液TORCH（弓形蟲、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹1、2 型病毒）抗體：巨細(xì)胞病毒IgG 抗體、單純皰疹病毒1 型IgG 抗體陽性；頭CT、胸CT、頭核磁、頸椎核磁等均未見明顯異常。肌電圖檢查（2017 年1 月20 日）提示：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及波幅在正常范圍內(nèi)（表1）；雙正中神經(jīng)Ⅲ指、雙尺神經(jīng)、左脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（sensory nerve action potential，SNAP）未測(cè)出，雙正中神經(jīng)Ⅰ指SNAP波幅明顯降低；雙脛神經(jīng)H 反射潛伏期延長；雙正中神經(jīng)、右脛神經(jīng)F 波潛伏期正常（表2）。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷為急性感覺性神經(jīng)病。中醫(yī)診斷目前未有相應(yīng)病名，根據(jù)主要癥狀診斷為麻木，辨證為氣虛瘀熱證。因患者拒絕接受免疫球蛋白治療和血漿置換治療，故西醫(yī)治療以激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)為主。2017 年1 月20 日予靜點(diǎn)甲波尼龍1000 mg/d，使用3 d 后，于1 月23 日改為500 mg/d 靜點(diǎn)，使用3 d 后，于1 月26 日改為240 mg/d 靜點(diǎn)，使用3 d 后，于1 月29 日改為口服潑尼松60 mg/d，該劑量口服1 周后改為口服30 mg/d，1 個(gè)月后減停。同時(shí)以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。中醫(yī)治療：患者本虛標(biāo)實(shí)，雖氣虛為其本，但急性起病，熱象明顯，所謂“急則治其標(biāo)”，此時(shí)以清熱化瘀為主，活血瀉熱除邪為要，取膈俞點(diǎn)刺放血，十宣點(diǎn)刺放血，放血量不宜大，每個(gè)穴位5 滴左右，每周3 次。針刺取曲池、合谷、內(nèi)庭、血海、行間以清熱化瘀，行氣通絡(luò)為主，用瀉法，1 次/d，每次留針30 min。患者于2017 年2 月8 日自覺四肢麻木明顯緩解，四肢腫脹及乏力也明顯減輕，辦理出院。出院1 月余癥狀逐漸加重，于2017 年3 月1 日再次住院，感覺異常，除四肢外還逐漸蔓延至頭面及后項(xiàng)部，伴四肢關(guān)節(jié)酸脹疼痛，四肢腱反射消失，乏力明顯，自汗出，四肢遠(yuǎn)端涼，納可，大便溏，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。肌電圖檢查（2017 年3 月1日）提示：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及波幅在正常范圍內(nèi)（表1）；雙正中神經(jīng)Ⅲ指、雙尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)SNAP 未測(cè)出，雙正中神經(jīng)Ⅰ指SNAP 波幅明顯降低；右脛神經(jīng)H 反射潛伏期延長；右正中神經(jīng)、左脛神經(jīng)F 波潛伏期延長（表2）。患者病情復(fù)發(fā)時(shí)，非急性起病，且伴有乏力、自汗、四肢遠(yuǎn)端涼、大便溏、苔薄白、脈沉細(xì)等氣虛、陽虛的表現(xiàn)，故以補(bǔ)氣溫陽為主，兼以活血化瘀，氣足則瘀易去，瘀去氣自通，榮衛(wèi)流行暢通則麻木自消。予針刺“補(bǔ)中益氣針刺方”加減：百會(huì)、曲池、合谷、太淵、中脘、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交，太沖。其中百會(huì)、太淵、中脘、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交用補(bǔ)法，曲池、合谷、太沖用瀉法。1 次/d，每次留針30 min。背部大椎、至陽、命門、脾俞施艾條灸，每次30 min，隔日1 次。經(jīng)14 d 治療后，患者訴四肢麻木及頭面、后項(xiàng)部麻木較前明顯減輕，四肢關(guān)節(jié)酸痛完全緩解，偶有乏力；便溏好轉(zhuǎn)，辦理出院。出院后3 個(gè)月隨訪，患者訴四肢偶覺麻木，勞累時(shí)加重，余無不適。肌電圖檢查（2017 年5 月31 日）提示：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及波幅在正常范圍內(nèi)（表1）；左正中神經(jīng)Ⅲ指、左尺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙腓總神經(jīng)SNAP 未測(cè)出，雙正中神經(jīng)Ⅰ指、右正中神經(jīng)Ⅲ指SNAP 波幅降低，其余未見異常；右脛神經(jīng)H反射潛伏期延長，左脛神經(jīng)H 反射潛伏期未見異常；右脛神經(jīng)F 波潛伏期延長，雙正中神經(jīng)、左尺神經(jīng)、左脛神經(jīng)F 波潛伏期正常（表2）。

表1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌電圖結(jié)果

表2 感覺神經(jīng)肌電圖結(jié)果

2 討論

本文報(bào)道1 例急性感覺神經(jīng)病患者，表現(xiàn)為急性起病，進(jìn)行性加重，臨床特征以廣泛對(duì)稱性四肢麻木為主，神經(jīng)查體可見C3 水平以下淺感覺消失，四肢腱反射減低，繼而消失，四肢肌力輕度減低，其神經(jīng)電生理可見感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或消失，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅明顯下降或消失，符合2019 年中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南中急性感覺神經(jīng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。類似病例國內(nèi)外鮮有報(bào)道，Uncini 等[11]根據(jù)受累纖維的大小和可能的原發(fā)損傷部位，初步將急性感覺神經(jīng)病分為三種亞型：急性感覺性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、急性感覺性大纖維神經(jīng)病、急性感覺性小纖維神經(jīng)病變。三種亞型都以肢體感覺異常為主要表現(xiàn)，可具有前驅(qū)感染癥狀，急性感覺性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病和急性感覺性大纖維神經(jīng)病在感覺異常基礎(chǔ)上還具有共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)。此外，急性感覺性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病肌電圖可見運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及波幅減慢。本研究所報(bào)道的病例同時(shí)具有Uncini 等[11]提出的三種亞型的部分特征，因此無法單純歸類為某一類型。

GBS 的治療除一般治療（心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持、呼吸道管理、對(duì)癥治療）、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療外，對(duì)于發(fā)病2 周以內(nèi)病情較重的患者應(yīng)盡快給予免疫球蛋白或血漿置換療法[8,12-13]。本患者拒絕免疫球蛋白治療及血漿置換治療，故在急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕神經(jīng)根水腫，緩解其不適癥狀。患者應(yīng)用激素1 月余癥狀加重，故激素治療對(duì)本患者無明顯療效，事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素對(duì)于GBS 的療效一直存在著較大爭議，國外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS 無明確療效[14-16]。而近年來，針灸被證實(shí)能有效治療機(jī)體感覺障礙及GBS[17]。孫閣等[18]發(fā)現(xiàn)腕踝針配合常規(guī)針刺治療對(duì)中風(fēng)后偏身感覺障礙的肢體感覺障礙總積分、淺感覺及皮層覺積分均有改善。楊常青等[19]使用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療GBS 的效果顯著，可有效調(diào)節(jié)患者的免疫功能，幫助修復(fù)其受損神經(jīng)。

急性感覺神經(jīng)病的主要癥狀是感覺障礙，肢體麻木，“麻木”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“不仁”的論述，其作為醫(yī)學(xué)術(shù)語，最早出現(xiàn)在《針灸甲乙經(jīng)》中[20-21]。“麻”指肌膚如蟻?zhàn)吒谢蛴|電感，“木”指皮肉不仁如木厚之感，二者相合指機(jī)體感覺障礙或異常。麻木的病因病機(jī)可概括為“風(fēng)”“虛”“瘀”“痰”[22-23]。本患者既往高血壓、冠心病、反流性食管炎病史多年，是虛和瘀所致，又久病耗氣，中氣虧虛，生化不足，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣不行，則不仁，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用也。”氣虛推動(dòng)無力而致血瘀，瘀血停滯，新血不生，肌膚失養(yǎng)，麻木自生。此患者急性起病，突發(fā)四肢麻木，兼有心煩起急，大便偏干，舌苔黃，瘀熱象明顯，又瘀久不通導(dǎo)致熱盛，熱盛則進(jìn)一步耗氣，所謂“壯火食氣”。綜觀其癥、舌、脈，故辨證為氣虛瘀熱證，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。

本病國內(nèi)報(bào)道僅見2 例[24-25]，1 例[25]為急性感覺神經(jīng)病伴單側(cè)周圍性面癱，患者以腰骶疼痛伴四肢麻木為主要表現(xiàn)，左側(cè)面部發(fā)僵，左側(cè)額紋變淺，示齒口角右偏。另1 例[24]為急性感覺共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)病，患者以四肢感覺異常伴持物不穩(wěn)為主要表現(xiàn)，雙下肢麻木、疼痛，有足底燒灼感和足面腫脹感，可獨(dú)立行走，但行走速度緩慢并有踩棉花感；右前臂內(nèi)側(cè)麻木、脹痛伴燒灼感，平臥位用力伸肘時(shí)加重，伴右手持物不穩(wěn)和書寫不能。雖此2 例患者的臨床表現(xiàn)與本研究所報(bào)道的略有不同，但均以肢體感覺異常為主要表現(xiàn)，無明顯肢體力弱，運(yùn)動(dòng)功能無明顯異常，肌電圖均提示僅感覺神經(jīng)受累，故均屬于急性感覺神經(jīng)病范疇。不同之處在于此前2 例患者均采用西醫(yī)治療，并未涉及如針刺、中藥、艾灸等中醫(yī)療法，本研究報(bào)道了采用針灸療法輔助治療急性感覺神經(jīng)病，患者臨床癥狀明顯改善，肌電圖提示其受損神經(jīng)得到良好恢復(fù)，可為日后臨床診療此病提供借鑒。

綜上，本研究報(bào)道1 例較為罕見急性感覺神經(jīng)病，患者出現(xiàn)廣泛對(duì)稱性四肢麻木，自覺腫脹，行動(dòng)遲緩，乏力氣短；C3 水平以下淺感覺消失，四肢腱反射減低，繼而消失，四肢肌力輕度減低；肌電圖示感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅明顯下降或消失。經(jīng)激素沖擊治療和清熱化瘀及益氣化瘀兩個(gè)階段的針灸治療后患者癥狀明顯改善，可為日后臨床治療提供借鑒。