急性心肌梗死的多位一體的健康宣教體系

蔡 晗 吳 鋒 高 靜 馬 靜 肖健勇 王 靜 劉 寅

1.天津市胸科醫院人事科，天津 300222；2.天津市胸科醫院院長辦公室，天津 300222；3.天津市心血管病研究所，天津 300222；4.天津市胸科醫院心內科，天津 300222

《中國心血管病報告2018》顯示，我國心血管疾病現患病人數2.9 億，其中冠心病患者達1100 萬人。目前，我國心血管疾病死亡率居城鄉居民死亡構成比首位（40%）[1]。我國政府高度重視心血管疾病的防治，近年頒布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025 年）》《“健康中國2030”規劃綱要》等重要文件均將心血管疾病的防控放在重要地位[2-4]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病嚴重急癥之一，具有高致死率及高致殘率的特點[5-7]。目前，我國AMI相關知識的普及宣教尚未全面展開。天津市胸科醫院依托胸痛中心，聯合基層醫療機構-社區構建了多位一體的AMI 健康宣教體系，旨在提高基層AMI 防治水平。本研究依托心血管病專家庫，組建以胸痛專家為主體，涵蓋臨床醫師、研究員、護理人員、醫院管理人員的AMI 健康宣教團隊，充分發揮胸痛中心醫院“專病”“急救”特點，制訂“由點及面，兩個重點”策略，構建急性心肌梗死的多位一體的健康宣教體系。急性心肌梗死發生后，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解[8-10]。輕者僅覺胸悶，甚至毫無癥狀，重者可突然伴發左心衰竭，嚴重心律失常，休克甚至猝死。因此，觀察病情，做出早期診斷、積極搶救是救治成功的關鍵[11-13]。因此，急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系可提高重點人群AMI 防治知識知曉率，并過渡到向全人群普及，可提升基層醫療機構AMI 防控與診療能力，有利于建立規范的宣教培訓機制，提高居民疾病預警意識和就醫依從性。

1 天津市AMI 健康宣教體系介紹

1.1 AMI 健康宣教框架

1.1.1 組建健康宣教團隊 依托心血管病專家庫，組建以胸痛專家為主體，涵蓋臨床醫師、研究員、護理人員、醫院管理人員的AMI 健康宣教團隊，在項目職責分配上，以臨床醫師與護理人員為主體的胸痛醫療組主要擔任科普活動講師與家庭簽約醫生培訓師，同時負責基層義診服務、心肺復蘇培訓與宣教素材設計；以天津市心血管病研究所研究員為主的研究分析組主要負責科普宣教項目設計與框架搭建、重點人群追蹤與隨訪、調查問卷的設計、數據的整合與分析；由醫院人力資源管理人員為主的調配管理組充分借助信息管理系統，采用標準化的人才測評方式對團隊人員的綜合素質（包括專業技術水平、工作主動性、問題解決能力、協調溝通能力、計劃管理能力等）和崗位勝任力進行測評，開展項目成員選拔，明晰權責分配，實時組織協調，階段性量化評估，定期績效考核與反饋總結。

1.1.2 確定重點，明確機制 充分發揮胸痛中心醫院“專病”“急救”特點，制訂“由點及面，兩個重點”策略（圖1）。一是提高重點人群AMI 防治知識知曉率，并過渡到向全人群普及；二是提升基層醫療機構AMI防控與診療能力，以社區為基本單位，共享優質醫療資源；三是建立規范的宣教培訓機制，提高居民疾病預警意識和就醫依從性。

1.2 細化宣教內容

根據群體的個性化需求，編纂發放AMI 健康教育預防、救治與隨訪手冊，內容涵蓋AMI 危險因素、誘發因素、發病癥狀、自我急救、就醫途徑、院前救治、綠色通道、早期再灌注治療、介入治療、門診隨訪、藥物治療、健康生活方式等由防到治的各環節。確定各層次人群的宣教重點，因地制宜制訂個性化健康教育策略。建立AMI 患者電子健康檔案，重點引導患者愈后自我健康管理；通過社區義診、健康講堂、真實案例講解等方式，強調AMI 及時就醫及選擇120 救護系統的重要性，提高公眾對AMI 的系統認知。

1.3 AMI 宣教下沉基層

1.3.1 聯合區縣，搭建平臺 AMI 健康宣教團隊在市衛生健康委員會主導下，與市內各區縣一級、二級醫療衛生服務中心建立合作關系。在市內形成規范、立體的宣教網，通過點對點的對接與幫扶，擴大受益面，為智慧化胸痛疾病診斷體系運行搭建橋梁[4]。

1.3.2 重點培訓家庭醫生 AMI 健康宣教團隊依托胸痛中心專家與技術資源，針對性地確定宣教培訓模式（圖2）。以家庭醫生的AMI 診療技能提升為重點，在天津市衛生健康委員會支持下，宣教團隊面向天津市25 家社區衛生服務中心從事家庭醫生簽約服務的骨干人員，開展AMI 臨床診療與社區防治管理集中培訓，將AMI 健康宣教延伸至基層。從社區管理層面控制AMI 的發生、發展及預后，指導居民通過開展規范化健康管理降低AMI 院前延誤發生率。

1.4 運用信息化平臺進行宣教

1.4.1 線上培訓 依托天津市健康扶貧基層衛生能力提升線上培訓項目，聯合相關部門制訂規范化、標準化的AMI 知識培訓教程，通過平臺發布。天津市16 個區，甘肅省、河北省、新疆和田地區42 個對口縣的基層醫務工作者、家庭醫生可通過網絡線上自主學習[5]。

1.4.2 多媒體直觀宣教 當前，AMI 的主要治療方式為經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention，PCI），大多數患者通常以相對被動、呆板的方式了解AMI 及治療方法，由于對PCI 術了解不深入而產生畏懼心理，這不利于治療的開展與預后。通過運用信息化多媒體方式，將文字、圖像、動畫、貼近生活的人物事件等因素融入AMI 日常宣教中，以通俗易懂的方式普及AMI 預防與治療相關知識[6]。

2 實踐成效

2.1 建立天津市AMI 健康宣教體系

在天津市衛生健康委員會主導下，天津市胸科醫院依托胸痛中心，聯合基層醫療衛生機構-社區建立了多位一體的AMI 健康宣教體系。見圖3。

2.2 提供公共衛生決策依據

在天津市開展城鄉居民AMI 相關知識知曉率摸底調查的同時，開展宣教后知曉率提升情況調查。完成知曉率摸底調查后分析重點要素，開展AMI 知識專項科普宣教，城鄉居民對AMI 五大癥狀的認知提高了12.6%～21.7%，發病后撥打120 急救電話的知曉率提高了5.3%。另外，通過對基層AMI 宣教標準化、規范化的管理，形成系統的AMI 患者健康服務標準與指標，為政府的公共衛生決策提供前期依據。

2.3 擴大收益人群

自天津市AMI 健康宣教開展以來，累計宣教社區居民4200 人，發放AMI 救治、預防手冊各5000 冊；院內開展宣教講座累計44 場，完成就診患者及家屬宣教732 人，發放AMI 救治、預防手冊各732 冊，AMI隨訪手冊420 冊。建立了AMI 患者便捷化隨訪制度，提升了AMI 患者追蹤隨訪效果。已完成隨訪患者受益人數2938 人次，患者6、12 個月門診隨訪率為85%和72%。截至2020 年8 月，AMI 線上培訓累計受益人數達5.1 萬人，提高了城鄉居民AMI“早識別，早呼叫，早就診”意識。

2.4 AMI 健康宣教可以縮短“胸痛發病-球囊擴張時間”，減少再灌注治療時間，作為健康宣教成果的重要考核指標

每個STEMI 患者總的FMC-to-B 時間（由轉診醫院接觸患者開始到PCI 中心的球囊時間）可分為三段：轉診醫院的初次接觸（door-in）到轉診醫院轉出（door-out）時間，轉運時間，和PCI 中心D-to-B 時間。轉診醫院的初次接觸（door-in）到轉診醫院轉出（door-out）時間如果＞45min，可能與以下情況有關：癥狀和/或心電圖不典型、診斷延遲、急診診療過程緩慢、心源性休克和/或心臟驟停、等待轉運等。影響PCI中心D-to-B 的延誤（＜30 min）的因素有：介入團隊延遲，病情復雜，在導管室出現心源性休克/心跳驟停。急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系凸顯胸痛中心的意義，即是要建立與基層醫院的一種聯動機制，讓區域內的所有STEMI 患者都能得到及時有效的救治，而不是PCI 中心在醫院坐等患者的到來[14-15]。急性心肌梗死的多位一體健康宣教體系可縮短從發病到再灌注的每一個環節的時間，可使我國每個STEMI患者總的FMC-to-B 時間達到指南要求的時間。

3 思考與體會

3.1 AMI 健康宣教及診療應一體化發展

天津市AMI 健康宣教模式具備獨特優勢：第一，AMI 常見且多發于中老年齡段，這個年齡段人群的社區活動參與率相對較高，更傾向于到就近基層醫院就醫，通過提高社區與基層醫療衛生機構的AMI 診療能力，可在較大程度上降低AMI 重點人群患病風險，節約醫療資源，減輕社會壓力與經濟負擔。第二，依托胸痛中心醫院高質量醫療資源，制訂規范的健康宣教內容，彌補了基層醫院的不足，使醫療服務充分利用。

AMI 健康宣教體系未來的持續建設與運行需依托良好的政策環境，其模式的進一步完善與推廣應加強頂層設計，堅持以政府為主導，持續統籌市區縣衛生健康委員會、醫院、基層醫療機構、社區，建立區域性AMI 聯防機制。隨著醫聯體建設與雙向轉診制度的深入發展，應明確各方角色定位，深化胸痛中心醫院與基層醫療衛生機構的溝通機制[16-18]。一方面擴大三級醫院AMI 優質醫療資源的輻射范圍，另一方面重點提升社區醫療衛生服務能力，促進AMI 健康宣教診療一體化良性發展[19-21]。

3.2 提升家庭醫生認可度，深化基層宣教

在AMI 健康宣教中，家庭醫生扮演著承上啟下的角色。社會老齡化背景下，老年病、慢性病的患病人數與日俱增，社會對家庭醫生服務模式的需求不斷增強[22-24]。當前，公眾對家庭醫生的認知度與認可度相對較低，家庭醫生的工作成就感、積極性普遍不高。建議：一是給予全科醫生政策傾斜，吸引畢業生報考，提升全科醫生獲得感；二是立足家庭醫生服務環境，強化激勵、考核與監管，同時增加家庭醫生崗位編制，提高相應補貼；三是相關部門應著力提高政策執行力，確保家庭醫生簽約服務落地；四是將AMI 健康宣教作為家庭醫生的服務項目之一。依此，不斷擴大家庭醫生覆蓋面，深化AMI 的基層宣教程度[25-28]。

3.3 進一步豐富線上宣教形式

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，天津市AMI 線上健康宣教得到了充分發揮。在防控趨于常態化的“后疫情”時期，可繼續開發線上宣教潛能，探索網絡直播宣教、醫患線上互動等宣教形式，提高AMI 相關知識的普及性。同時，通過健全相關制度，完善線上流程，設置線上宣教知識掌握度考核、普及度調查與宣教質量評估機制，加強宣教成效反饋與監管，確保模式落實。