NLR、MMP-9對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者出血轉化的診斷價值

常青 楊宇英 薛茜 宋愛霞 王歡歡

(河北北方學院附屬第一醫院 1神經內科，河北 張家口 075000；2護理部)

急性缺血性腦卒中(AIS)是由于局部腦供血突然中斷或血流量驟減，引起支配區域的腦組織軟化、壞死并出現一系列神經功能異常。早期應用重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療是改善甚至完全恢復梗阻血管血流的最可靠治療手段之一，而應用rt-PA靜脈溶栓可增加血腦屏障通透性和AIS患者出血轉化(HT)風險〔1〕。HT是AIS最嚴重并發癥之一，HT的發生可加重患者病情，導致嚴重腦實質損傷，重者危及患者生命〔2〕，探尋HT發生的關鍵生物標志物有助于識別高危人群，更好指導臨床治療，改善患者預后。HT發病機制尚未完全闡明，炎癥反應、基質金屬蛋白酶(MMPs)增高、氧化應激反應、缺血再灌注損傷等與血腦屏障破壞和顱內出血有關〔3〕。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)是血管炎癥反應指標，被研究證實與血腦屏障破壞、AIS進展和不良預后均存在密切關系〔4〕。MMP-9又稱膠原酶B，是MMPs家族中最重要的成員之一，被證實參與 AIS病理過程，與AIS預后密切相關〔5〕。本研究旨在探討NLR、MMP-9在AIS患者靜脈溶栓治療后HT的預測價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年9月至2019年10月河北北方學院附屬第一醫院神經內科收治的187例AIS患者，根據靜脈溶栓后是否發生HT將患者分為HT組(28例)和NHT組(159例)。納入標準：①首次經臨床確診為AIS，符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準〔6〕；②發病4.5 h內接受rt-PA靜脈溶栓治療；③靜脈溶栓后均復查顱腦CT或磁共振成像(MRI)；④美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)6～20分。排除標準：①入院時初查顱腦CT或MRI發現出血性病灶；②既往AIS或腦出血病史、顱內巨大腫瘤等疾病；③行介入治療患者；④近3個月顱腦外傷史、顱內手術史患者；⑤合并惡性腫瘤、急慢性感染、免疫性疾病、冠心病患者。HT診斷標準〔7〕：靜脈溶栓后24 h出現嗜睡、偏癱加重等神經功能惡化表現，復查CT或MRI發現出血灶，NIHSS評分增加≥4分。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1rt-PA靜脈溶栓治療 所有患者入院后給予吸氧、抗感染、降顱壓、營養神經、改善腦循環等基礎治療，在此基礎上給予rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA(山東阿華生物藥業有限公司生產，批號20170316)使用劑量為0.9 mg/kg(控制最大劑量為90 mg，按公式計算超過90 mg時仍按照90 mg給藥)，前10 min靜脈緩慢推注總量的10%，剩余藥物以輸液泵的形式于1 h內靜脈輸注完畢。

1.2.2生化指標、NLR、血清MMP-9水平檢測 所有患者入院24 h采集空腹靜脈血3～5 ml，置于TDZ4-WS低速自動平衡離心機(長沙湘智離心機儀器有限公司)4℃ 3 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)，取血漿保存于-80℃超低溫冰箱(Thermo Fisher公司)。酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清MMP-9水平，儀器為意大利全自動酶免分析儀BIOBASE2000，試劑盒購自美國Epitope Diagnostics公司。希森美康XN-1000全自動血細胞分析儀檢測血常規，記錄中性粒細胞和淋巴細胞計數，計算NLR。強生血糖儀測定末梢血空腹血糖(FPG)。

1.3臨床資料收集 收集患者年齡、性別、體重指數(BMI)、腦血管疾病危險因素(吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史、房顫病史、短暫性腦缺血發作)、梗死面積(大面積梗死：直徑>300 mm并累及2個腦解剖部位；小面積梗死：直徑150～300 mm；腔隙性梗死：直徑<150 mm)、梗死部位(皮質、皮質下、腦干、小腦)、梗死病因學類型(大動脈硬化、小血管閉塞、心源性栓塞、其他)、發病至溶栓時間、入院時NIHSS評分。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、多元Logistic回歸分析、受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1兩組基線資料及NLR、MMP-9比較 兩組高血壓、糖尿病、房顫病史、梗死面積分布、FPG、NLR、MMP-9、入院時NIHSS評分差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料、NLR、MMP-9比較〔n(%)〕

2.2影響AIS靜脈溶栓后HT發生的危險因素分析 以AIS患者靜脈溶栓后發生HT為因變量，高血壓(賦值：0=否，1=是)、糖尿病(賦值：0=否，1=是)、房顫病史(賦值：0=否，1=是)、梗死面積分布(賦值：1=大面積梗死，2=小面積梗死，3=腔隙性梗死)、FPG(連續性變量)、入院時NIHSS評分(連續性變量)、NLR水平(連續性變量)、血清MMP-9水平(連續性變量)為自變量，建立多元Logistic回歸模型，校正年齡、性別等混雜因素，最終大面積梗死、入院時NIHSS評分、房顫病史、NLR、MMP-9水平均與AIS靜脈溶栓后HT的發生獨立相關(均P<0.05)，見表2。

表2 影響AIS靜脈溶栓后HT的多元Logistic回歸分析

2.3NLR、MMP-9對AIS靜脈溶栓后HT的預測價值 單變量ROC曲線分析結果顯示NLR、MMP-9水平預測AIS靜脈溶栓后HT的最佳截斷值為6.12、135 μg/L，曲線下面積(AUC)為0.747〔95%CI(0.652～0.843)，P<0.05〕、0.782〔95%CI(0.691～0.873)，P<0.05〕，多變量ROC曲線分析結果顯示NLR+MMP-9預測AIS靜脈溶栓后HT的AUC為0.923〔95%CI(0.879～0.966)，P<0.05〕，明顯大于單獨NLR、MMP-9(Z=3.265、2.851，P<0.05)，見圖1。NLR、MMP-9、NLR+MMP-9預測AIS靜脈溶栓后發生HT的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率見表3。

圖1 NLR、MMP-9、NLR+MMP-9預測AIS靜脈溶栓后發生HT的ROC曲線

表3 NLR、MMP-9、NLR+MMP-9預測AIS靜脈溶栓后發生HT的效能(%)

3 討 論

HT是AIS后自發或干預措施導致的復雜出血性疾病，其中靜脈溶栓治療相關HT發病率為10.00%～48.00%〔1〕。靜脈溶栓后HT發病機制尚未完全闡明，血腦屏障破壞是HT發生的主要病因，AIS后局部腦組織缺血缺氧破壞毛細血管內皮功能，導致血管通透性增加，局部出現水腫壓迫，同時缺氧刺激下細胞釋放有毒物質，破壞細胞內外環境，破壞血腦屏障，增加血腦屏障通透性，在靜脈溶栓恢復血液灌注時易發生紅細胞外溢，發生HT〔8，9〕。炎癥反應在AIS局部神經功能和血腦屏障損傷機制中扮演重要角色，AIS引起局部神經炎癥反應，導致神經元壞死、腦水腫〔10〕，并通過氧化應激、MMPs激活、血管異常增生等環節誘導HT發生和加重〔11〕。

NLR可更穩定反映炎癥狀態，現有研究顯示NLR與動脈粥樣硬化、AIS、腦出血等心腦血管疾病有關〔12～14〕。Guo等〔15〕報道顯示NLR≥10.59時AIS患者靜脈溶栓后顱內實質性血腫發生風險增加8.50倍，癥狀性顱內出血風險增加7.93倍。NLR在AIS患者靜脈溶栓后HT發病機制尚不完全清楚，可能的機制為：①AIS發病早期階段中性粒細胞在梗死區域募集，釋放炎性介質破壞血腦屏障，淋巴細胞在炎性損傷中發揮組織修復作用，如果中性粒細胞計數過高、淋巴細胞計數過低提示血腦屏障破壞進行性增加，而修復能力不斷下降，血管通透性不斷增大，在靜脈溶栓開通阻塞血管后更容易發生血流再灌注損傷。②中性粒細胞是MMP-9的主要來源〔16〕，中性粒細胞在梗死區域大量聚集可誘導腦細胞外基質蛋白結構破壞，誘導MMP-9產生增加，MMP-9通過降解細胞外基質增加血腦屏障通透性，導致梗死血管再通后顱內出血的發生。③中性粒細胞在缺血缺氧應激下可產生中性粒細胞彈性蛋白酶等特定蛋白，與組蛋白形成中性粒細胞外網狀陷阱，中性粒細胞外網狀陷阱參與血腦屏障破壞和神經細胞損傷〔17〕。本研究結果提示臨床對于NLR比值偏高的AIS患者應謹慎應用可能增加出血風險的干預措施。

MMP-9是參與降解細胞外基質重要酶之一，參與胚胎發育、血管生成、骨骼發育、傷口愈合、細胞遷移等多種生理過程。研究證實MMP-9在腦卒中、腦缺血再灌注損傷中發揮重要作用〔18～20〕。Dang等〔5〕報道顯示HT患者腦組織中MMP-9表達明顯升高，MMP-9水平與AIS溶栓后腦出血、蛛網膜下腔出血的發生有關。本研究結果證實MMP-9升高是AIS患者靜脈溶栓后HT發生的獨立危險因素，MMP-9每升高1 μg/L，HT發病風險將增加2.484倍。AIS患者MMP-9表達明顯增強，MMP-9過度表達與神經興奮性毒性、神經元損傷凋亡、血腦屏障損傷相關腦水腫和HT有關〔21〕。MMP-9參與AIS患者靜脈溶栓后HR發病的可能機制：①腦梗死區域缺血缺氧，產生大量氧自由基和活性氧物質，導致細胞外基質蛋白損傷，MMP-9表達升高，增加細胞外基質降解，增加血腦屏障通透性，導致腦水腫和出血。②外源性rt-PA可激活MMP-9活性和加速缺血誘導的MMP-9活性增加，有助于血腦屏障分解和開放，并可加劇梗死區腦脂質過氧化，增加受損腦組織死亡，加劇HT風險〔22〕。本研究結果說明MMP-9預測AIS患者靜脈溶栓后HT發生風險具有較高準確性，同時存在NLR、MMP-9升高的AIS患者靜脈溶栓相關HT風險較單獨NLR、MMP-9升高患者更大，臨床對于此類患者應避免應用增加出血風險的干預措施。

李佳艷等〔23〕發現AIS梗死面積大小與靜脈溶栓后HT關系密切，Balian等〔24〕在報道中指出房顫病史、高血壓是HT的高危因素。NIHSS評分是神經缺損程度評價標準，入院時高NIHSS評分與心源性栓塞型AIS患者HT密切相關〔25〕。以上結果提示高水平NLR和MMP-9、神經缺損程度加重、大面積梗死、合并高血壓、糖尿病、房顫病史均是AIS靜脈溶栓后HT的高危因素，臨床應做好HT高危預警機制，對高危患者應謹慎靜脈溶栓治療，以降低HT的發病風險。