不同類(lèi)型腦分水嶺梗死危險(xiǎn)因素及頭頸部CTA特點(diǎn)

王云成 孫海燕 趙素崗 楊光 (吉林省一汽總醫(yī)院 CT科，吉林 長(zhǎng)春 300;神經(jīng)內(nèi)科)

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱(chēng)，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型，是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)將腦血栓形成分為大面積腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死和多發(fā)性腦梗死。腦分水嶺梗死為兩條非吻合的主要?jiǎng)用}交界區(qū)域之間的缺血性病變，約占所有腦梗死的10%〔1〕，皮質(zhì)型分水嶺梗死(CWI)和內(nèi)分水嶺梗死(IWI)是腦分水嶺梗死中被公認(rèn)的兩種類(lèi)型，IWI通常認(rèn)為與大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或急性低血壓有關(guān)，CWI被認(rèn)為由栓塞引起〔2〕。腦分水嶺梗死的病因及發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)論，包括血流動(dòng)力學(xué)障礙、微栓子學(xué)說(shuō)、血流動(dòng)力學(xué)障礙與微栓子協(xié)同作用學(xué)說(shuō)等，不同類(lèi)型的腦分水嶺梗死發(fā)生機(jī)制可能有所區(qū)別〔3〕。本研究對(duì)不同類(lèi)型腦分水嶺梗死危險(xiǎn)因素及頭頸部CT血管成像(CTA)特點(diǎn)進(jìn)行分析，旨在為闡明不同類(lèi)型腦分水嶺梗死的病因及發(fā)病機(jī)制提供一定參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 篩選2010年1月至 2016年12月在吉林省一汽總醫(yī)院就診的急性腦分水嶺梗死患者98例，男56例，女42例，年齡45～75歲，兩組均行頭磁彌散加權(quán)成像(DWI)及頭頸部CTA檢查，根據(jù)頭DWI病灶部位分為CWI組49例，IWI組49例，記錄兩組基線臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊例數(shù)，對(duì)兩組危險(xiǎn)因素及頭頸部CTA顯示的血管病變特點(diǎn)進(jìn)行分析。入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭DWI檢查證實(shí)為急性腦分水嶺梗死患者；發(fā)病時(shí)間在48 h內(nèi)；肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頭顱外傷史，顱內(nèi)出血及占位病變，感染性疾病，免疫系統(tǒng)疾病，心源性腦栓塞，嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，惡性腫瘤，惡性貧血，休克，低血糖癥，糖尿病酮癥酸中毒，骨折，近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史，支架植入術(shù)者，嚴(yán)重肝腎疾病，甲狀腺疾病，對(duì)碘造影劑過(guò)敏者等。

1.2分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦內(nèi)血液循環(huán)分布特點(diǎn)，腦分水嶺梗死分為皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型：(1)CWI 為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈(MCA)皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于額頂葉；MCA和大腦后動(dòng)脈皮層支之間的分水嶺區(qū)，位于角回和頂葉后部；大腦前動(dòng)脈、MCA、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)支供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)，位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部。(2)IWI為大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支與回返支、大腦中動(dòng)脈的皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室前角外側(cè)；脈絡(luò)膜動(dòng)脈與MCA之間的分水嶺區(qū)，位于側(cè)腦室體旁，沿尾狀核體外側(cè)呈條索狀前后走行；豆紋動(dòng)脈與島葉動(dòng)脈之間的分水嶺，位于殼核外側(cè)和腦島之間。少見(jiàn)的腦分水嶺梗死類(lèi)型有小腦分水嶺梗死和腦干的分水嶺梗死等。

1.3超聲診斷頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)回聲特點(diǎn)把斑塊分為4種類(lèi)型：軟斑塊、硬斑塊、扁平斑塊和潰瘍斑塊，其中軟斑塊和潰瘍斑塊為不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)。

1.4CTA診斷頭頸部血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)〔4〕管腔狹窄<50%為輕度狹窄，管腔狹窄50%～70%為中度狹窄，管腔狹窄>70%且≤99%為重度狹窄，管腔狹窄100%定為閉塞。若同時(shí)存在多處狹窄，以狹窄最嚴(yán)重處確定狹窄程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1CWI組與IWI組基線臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、飲酒史、高血壓史、冠心病史、TC、TG、HDL-C、UA、Hcy及CRP水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；CWI組吸煙、LDL-C水平及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊例數(shù)均高于IWI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);IWI組合并糖尿病例數(shù)高于CWI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

2.2兩組血管病變情況比較 CWI組頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)狹窄例數(shù)(32例)高于IWI組(21例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.972，P<0.05)；IWI組MCA及椎基底動(dòng)脈(VBA)狹窄例數(shù)(38例、17例)高于CWI組(14例、8例)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=23.599、4.350，均P<0.05)；CWI組與IWI組ACA(6例、7例)及PCA(9例、8例)狹窄例數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)；IWI組多支血管病變例數(shù)(34例)高于CWI組(18例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腦分水嶺梗死屬于腦梗死的特殊類(lèi)型，目前對(duì)分水嶺梗死的病理生理過(guò)程尚不明確，探討分水嶺梗死的病因及發(fā)病機(jī)制仍為研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)上，血流動(dòng)力學(xué)障礙已被廣泛認(rèn)為是分水嶺梗死的原因〔5〕，但微栓子及栓子清除能力受損也可能是其發(fā)病原因〔6〕。Caplan 等〔7〕認(rèn)為分水嶺梗死與血流動(dòng)力學(xué)障礙、低灌注和栓塞的相互作用有關(guān)，在血管狹窄遠(yuǎn)端的低灌注區(qū)域引起栓子清除障礙，在側(cè)支循環(huán)不良的情況下，在低灌注區(qū)域出現(xiàn)腦梗死。不同類(lèi)型和亞型的腦分水嶺梗死發(fā)病機(jī)制是否存在差異仍有爭(zhēng)議，在CWI中，前分水嶺梗死的患者比后分水嶺梗死的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的ICA狹窄，IWI與血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，在早期神經(jīng)功能惡化和恢復(fù)期預(yù)后不良情況比CWI更常見(jiàn)，容易出現(xiàn)不良預(yù)后〔8〕。

本研究入組患者均經(jīng)頭顱CT檢查排除出血，經(jīng)頭DWI檢查證實(shí)為急性腦分水嶺梗死，頭DWI可發(fā)現(xiàn)較小的新發(fā)梗死灶，應(yīng)用頭DWI檢查確定新發(fā)梗死灶的分布部位較頭顱CT的準(zhǔn)確性更高。本研究之所以選用CTA檢查頭頸部血管病變情況，是因?yàn)镃TA在顯示血管腔和血管壁的細(xì)微改變方面比較清晰，能夠根據(jù)血管腔面積變化更加準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管狹窄程度〔9〕，另外， CTA與導(dǎo)管血管造影術(shù)(DSA)在診斷頸內(nèi)動(dòng)脈完全或接近閉塞方面有很好的相關(guān)性，在證實(shí)超聲診斷頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞或接近閉塞的結(jié)果時(shí)，CTA被認(rèn)為是DSA的一種替代檢查手段。應(yīng)用CTA檢查頭頸部血管病變，與DSA相比，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便快捷、相對(duì)安全的優(yōu)點(diǎn)〔10〕。

董斌等〔11〕研究結(jié)果顯示在性別、年齡、高血壓史方面，CWI和IWI兩組無(wú)明顯差異，但在吸煙、頸動(dòng)脈斑塊形成、ICA狹窄方面，CWI組發(fā)生率高于IWI組；而伴糖尿病、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄方面，IWI組發(fā)生率高于CWI組，提示 CWI 和 IWI 在顱內(nèi)外血管病變程度上存在一定差異。朱延霞等〔12〕研究結(jié)果顯示CWI 組LDL-C水平及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊例數(shù)均高于IWI組，IWI組MCA 狹窄例數(shù)高于CWI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并提出分水嶺梗死的形成與ICA、MCA狹窄或閉塞密切相關(guān)，MCA狹窄是 IWI 的重要危險(xiǎn)因素，LDL-C水平升高及頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是 CWI 的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果部分一致。

吸煙是顱外頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔13〕,長(zhǎng)期吸煙可損傷血管內(nèi)皮功能，使動(dòng)脈彈性降低，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。Shen 等〔14〕研究表明，血 LDL-C水平升高增加頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。還有文獻(xiàn)〔15〕報(bào)道高脂血癥為頸動(dòng)脈重度狹窄(70%～99%)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著血LDL-C水平的升高，頸動(dòng)脈重度狹窄與輕中度狹窄患者間有明顯差異，LDL-C水平對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生起到重要作用。不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血LDL-C值升高有明顯相關(guān)性〔16〕，不穩(wěn)定斑塊者血LDL-C水平高于無(wú)斑塊及穩(wěn)定斑塊者〔17〕，而且血低密度脂蛋白與高密度脂蛋白濃度比值的增高和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性也密切相關(guān)〔18〕。DeMarco 等〔19〕簡(jiǎn)明地闡述了不穩(wěn)定斑塊包括富含脂質(zhì)的壞死核心和覆蓋的薄纖維帽、斑塊炎癥、裂隙斑塊和斑塊內(nèi)出血。耿延磊等〔20〕報(bào)道不穩(wěn)定斑塊是分水嶺梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，脫落的斑塊可引起動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞或繼發(fā)血栓形成。

頸動(dòng)脈易損斑塊是CWI的重要危險(xiǎn)因素，微栓塞在其發(fā)病過(guò)程中起重要作用。顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄或閉塞是皮質(zhì)下型分水嶺梗死的重要危險(xiǎn)因素，血流動(dòng)力學(xué)障礙是其發(fā)病機(jī)制，皮質(zhì)下型病情更嚴(yán)重，惡化概率更高，預(yù)后更差〔21〕。皮質(zhì)下型分水嶺梗死腦血管狹窄所占比例高于CWI〔22〕。有文獻(xiàn)〔23〕報(bào)道ICA、MCA、VA狹窄與分水嶺梗死關(guān)系密切，CWI血管病變主要以輕-中度狹窄為主，皮質(zhì)下型主要以重-閉塞為主。分水嶺梗死中，MCA與ICA狹窄的發(fā)生率顯著高于其他顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率，IWI組MCA狹窄的發(fā)生率顯著高于CWI組，其中IWI與MCA重度狹窄或閉塞關(guān)系密切〔24〕。歐鴻儒等〔9〕報(bào)道IWI組出現(xiàn)異常低灌注比例高于CWI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低灌注是IWI重要的誘發(fā)因素且與預(yù)后不良有關(guān)，IWI較CWI預(yù)后差。

糖尿病與腦梗死患者的顱內(nèi)動(dòng)脈病變密切相關(guān)，糖尿病性腦梗死患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度及血管狹窄程度明顯較非糖尿病性腦梗死嚴(yán)重〔25〕。有研究〔26〕表明與非糖尿病組患者相比，糖尿病組患者顱內(nèi)動(dòng)脈多支狹窄率更高，受累動(dòng)脈更多，糖尿病性腦血管病變存在病變廣泛的特點(diǎn)，同時(shí)還提出糖尿病患者顱內(nèi)動(dòng)脈多支狹窄率高可能與內(nèi)皮微粒增多、內(nèi)皮功能損傷較嚴(yán)重有關(guān)。本研究結(jié)果說(shuō)明糖尿病對(duì)血管損害嚴(yán)重而廣泛，同時(shí)表明IWI患者中MCA狹窄更多見(jiàn)。方良等〔27〕研究分水嶺腦梗死患者顱內(nèi)外血管狹窄情況，多支血管狹窄較單支血管狹窄多見(jiàn)，皮質(zhì)下型前循環(huán)血管的狹窄率顯著高于皮質(zhì)型，顱內(nèi)外血管狹窄以MCA 最為常見(jiàn)，ICA次之;皮質(zhì)前型、皮質(zhì)下型前循環(huán)多支血管狹窄率顯著高于皮質(zhì)后型。IWI患者發(fā)病原因多為血管狹窄或閉塞所致,TCD 檢查可發(fā)現(xiàn)血流速度增快并有渦流,DSA 檢查可見(jiàn)血管狹窄。CWI患者發(fā)病原因多與微栓子及栓子清除能力下降有關(guān)，TCD 檢查可發(fā)現(xiàn)血流及頻譜未見(jiàn)明顯異常，DSA 檢查可見(jiàn)潰瘍斑塊〔28〕。王雪等〔29〕報(bào)道在IWI患者中，存在 MCA 狹窄或閉塞者高于 ICA 狹窄或閉塞者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與上述研究結(jié)果一致。在不同亞型IWI中，融合性IWI和串珠樣腦梗死 ICA或MCA嚴(yán)重狹窄發(fā)生率高，融合性IWI和串珠樣腦梗死是 ICA 或 MCA 嚴(yán)重狹窄的有效預(yù)測(cè)因子〔30〕。劉家敏等〔31〕報(bào)道了不同類(lèi)型 IWI 均與 MCA 狹窄密切相關(guān)，但融合型IWI是 ICA 串聯(lián)狹窄發(fā)生的有效預(yù)測(cè)因子，ICA 串聯(lián)狹窄在融合型IWI更多見(jiàn)。

本研究通過(guò)頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)MCA及ICA狹窄或閉塞是腦分水嶺梗死的主要血管病變特點(diǎn)，其中MCA狹窄或閉塞主要與IWI有關(guān)，IWI的發(fā)病機(jī)制主要與血流動(dòng)力學(xué)障礙和低灌注相關(guān)。吸煙、血LDL-C水平升高、頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊形成及ICA狹窄為CWI的重要危險(xiǎn)因素，微栓子脫落及栓子清除能力障礙在CWI發(fā)病過(guò)程中可能起到重要作用，糖尿病對(duì)血管損害嚴(yán)重而廣泛。因此，評(píng)估腦分水嶺梗死患者顱內(nèi)外血管病變情況比較重要，盡早識(shí)別疾病風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)血管病變特點(diǎn)給予有針對(duì)性的治療措施，積極控制危險(xiǎn)因素，可抑制病情進(jìn)展，減少腦卒中復(fù)發(fā)率及致殘率，改善預(yù)后，有利于腦卒中二級(jí)預(yù)防。