外科治療早期老年非小細胞肺癌患者的預后

朱祎曜 何丹 吳小波

(1南京醫科大學附屬無錫市人民醫院胸外科，江蘇 無錫 214000；2新疆醫科大學第三附屬醫院胸外科)

肺癌是世界各國最常見的惡性腫瘤之一，在惡性腫瘤中居首位。根據其生物學特性，可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌(NSCLC)，NSCLC約占80%〔1〕。隨著計算機斷層掃描(CT)的不斷發展，肺小結節和乳玻璃狀病變的檢出率顯著提高，早期手術切除率和成功率也顯著提高，對提高患者遠期預后有重要意義。老年患者常伴有器官儲備功能下降，因此術后并發癥發生率也較高〔2〕。因此，臨床研究的重點是提高患者臨床療效和患者預后。本研究旨在明確影響老年NSCLC患者預后的因素，為臨床改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月在南京醫科大學附屬無錫市人民醫院胸外科行外科手術治療的早期老年NSCLC患者115例，其中男68例，女47例；年齡60～85歲，平均(68.94±5.13)歲；腫瘤直徑2.34～8.94 cm，平均(3.30±0.45)cm；病理類型：腺癌65例，鱗癌39例，其他11例；術式：開胸手術56例，胸腔鏡手術59例；病變部位：左肺53例，右肺62例。納入標準：(1)西醫符合早期NSCLC的有關診斷標準〔3〕，并經活檢病理確診;(2)屬于NSCLC TNM 分期標準中Ⅰ期;(3)無手術禁忌證;(4)臨床資料完整，患者及家屬知情且同意本次研究。排除標準：(1)合并其他腫瘤者；(2)合并嚴重心、腎等器質性疾病者；(3)合并精神疾病者；(4)術后生存期≤3個月者。

1.2研究方法 自制一般資料調查量表，收集患者年齡、性別、疾病史等一般資料，查閱病歷，收集患者手術方式、淋巴結清掃個數、病變部位等臨床資料；

生存情況及分組：所有患者進行隨訪，末次隨訪日期截至2021年5月1日，所有患者于化療結束后開始隨訪，隨訪終點為NSCLC的復發、轉移或死亡。根據疾病進展情況將患者分為預后不佳組及預后良好組。

1.3觀察指標 營養狀況：營養風險指數(NRI)〔4〕=1.519×白蛋白(ALB)+0.417×(當前體重/理想體重)×100%。NRI≤97.5%為營養風險高，NRI>97.5%為營養風險低。格拉斯哥預后評分(GPS)標準〔5〕:C反應蛋白(CRP)>8 mg/L 或 ALB<35 g/L計1分;CRP>8 mg/L和ALB<35 g/L計2分;CRP≤8 mg/L和ALB≥35 g/L計0分。 GPS=0分為評分低，GPS≥1分為評分高。

1.4統計學方法 采用SPSS19 軟件進行χ2檢驗、t檢驗及多因素分析,為提高統計效率并使回歸結果清晰，部分自變量指標進行兩分類轉化：連續數值計量資料參考兩組總均值進行分段(分層)，多層級的計數資料，參考專業人員意見進行適當合并。

2 結 果

2.1早期老年NSCLC患者預后情況分析 截至隨訪結束，115例早期老年NSCLC患者隨訪時間為3～45個月，中位隨訪時間33個月；中位無病生存時間(DFS)26個月(95%CI16.503～46.671)，中位總生存時間(OS)42個月(95%CI26.716～51.972)。根據疾病是否發生進展分為進展組52例和對照組63例。

2.2早期老年NSCLC患者預后單因素分析 預后不佳組和預后良好組性別、年齡、GPS、吸煙史、NRI比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 早期老年NSCLC患者預后單因素分析〔n(%)〕

2.3早期老年NSCLC患者預后多因素分析 以本研究資料為樣本，以早期老年NSCLC患者預后不佳為應變量，賦值1=差(n=52)，0=好(n=63)。以單因素分析中P<0.05的性別(女=0，男=1)、年齡(60～69歲=0，70～85歲=1)、GPS(低=0，高=1)、吸煙史(否=0，是=1)、NRI(低=0，高=1)指標為自變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。多因素分析結果提示，男性、年齡(70～85歲)、GPS評分高、NRI>97.5%是早期老年NSCLC患者預后不佳的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 早期老年NSCLC患者預后多因素分析

3 討 論

對于早期NSCLC的治療，手術治療是首選〔6，7〕。在NSCLC的早期，病變的定位是有限的，大多數淋巴結沒有轉移，特別是當小結節和磨砂玻璃陰影增加時，其中大部分早期原位癌和微侵襲性癌患者可能接受肺癌根治性切除以清除病變周圍淋巴結，但由于社會老齡化，老年NSCLC患者的數量正迅速增加。與年輕患者相比，老年人的預期壽命相對較短，并發癥較多，身體狀況和器官功能較差，對化療的耐受性較低，導致NSCLC患者預后不良〔8〕，研究顯示〔9〕，老年肺癌患者手術治療后的生存狀況明顯優于未經治療或未經放化療患者。

閆琛〔10〕對Ⅰ期NSCLC患者為期2年的隨訪顯示，120例Ⅰ 期 NSCLC 患者中發生復發及轉移40例(33.33%)，略高于本研究結果，分析認為可能是本研究納入患者均為60歲及以上的老年患者，且臨床病理分期為Ⅰ～Ⅱ期，患者疾病情況較上述研究嚴重。本研究結果顯示，患者男性、年齡較大為影響手術預后的獨立危險因素。根據文獻報道〔11,12〕，80歲以上老年肺癌患者術后并發癥的發生率為20%～40%，病死率24%～48%。分析認為高齡患者合并疾病較多，這會給身體帶來巨大的身體負擔，進而影響癌癥疾病的進展和相關治療的持續〔13〕。吸煙的老年男性患者數量相對較高。盡管多元回歸分析結果表明吸煙不是影響患者預后的獨立危險因素，長期大量吸煙會導致患者術后氣管分泌物大量增加，這可能導致肺部疾病〔14〕。腫瘤患者CRP的表達證明炎癥微環境持續存在并促進惡性細胞轉化和進展。研究表明〔15,16〕，系統性炎癥首先發生CRP升高，其次是低蛋白血癥。晚期腫瘤患者由于腫瘤負擔和消耗量高，常伴有營養不良和惡病質癥狀。因此，GPS在一定程度上反映了宿主持續的炎癥反應和營養狀況。本研究表明，高GPS評分是影響早期老年NSCLC患者預后的獨立因素。臨床證據表明，腫瘤在轉移前往往表現出全身炎癥反應。表明，GPS與結腸癌、卵巢癌、胃癌和其他實體瘤的不良預測密切相關〔17,18〕，但目前關于NSCLC的研究報道并不多。張艷芳等〔19〕研究結果顯示，GPS 0、1、2 分組OS分別為27.1、16.7、11.6個月，提示GPS越高，患者的預后越差，與本研究結果一致。NRI是一種更準確、更可靠的外科患者營養篩查工具，其主要優點是避免了限制對患者先前體重的評估。同時，加入血清ALB因子，以便更好評估患者當前的營養狀況〔20,21〕。張文珺等〔22〕研究顯示，NSCLC患者術后無進展患者NRI顯著降低，提示NRI水平低是早期老年NSCLC患者預后的獨立保護因素。

綜上，男性、年齡70～85歲，GPS高、NRI>97.5%是早期老年NSCLC患者預后不佳的獨立影響因素，應在臨床上予以高度重視，以提高患者預后。