地西他濱聯合低劑量CAG方案治療對老年AML患者血清VEGF、TSGF、TGF-β1、免疫功能及生存預后的影響

鄧黎黎 張壯苗 梅瑜 顏榕辛 羅偉 李洪芳 (三亞市人民醫院血液腫瘤內科，海南 三亞 572000)

急性髓系白血病(AML)是一種來源于髓系的腫瘤細胞迅速增殖的侵襲性癌癥，隨著年齡的增長其發病率也在不斷上升，且男性較女性更易患病〔1〕。國際上通常將年齡在60歲及以上的AML患者定義為老年AML患者。因老年人器官老化，功能逐漸衰退，加上常伴隨多種基礎性疾病，導致老年AML患者的治愈率和生存率較低〔2〕。因此，應積極探索適用于老年AML患者的臨床治療方案。CAG方案是目前治療AML的常用方案，但由于老年患者機體耐受力較弱，無法承受該方案大劑量的誘導化療，且研究發現，老年AML患者在接受CAG方案化療后，有20%左右的患者會出現復發的情況，針對復發性AML患者，目前國內外尚無理想方案〔3〕。地西他濱是一個可以逆轉異常DNA甲基化的藥物，它通過消耗細胞內的DNA甲基轉移酶，而抑制DNA甲基化，最終促進腫瘤細胞分化、凋亡，在腫瘤性疾病的治療中有著不可替代的優勢〔4〕。研究指出，地西他濱可以增強AML患者的近期和遠期療效〔5〕。本研究旨在探討地西他濱聯合低劑量CAG方案應用于老年AML患者的治療效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014年8月至2020年8月三亞市人民醫院老年AML患者100例，隨機數字表法分為觀察組與對照組，各50例。納入標準：①符合《血液病診斷及療效標準》〔6〕中有關AML的診斷標準；③初次診斷為AML；④經細胞形態學、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學等明確分型診斷。排除標準：①入組前接受過AML治療；②伴其他部位癌癥；②重要臟器功能不全；③對本研究相關藥物過敏或不能耐受者。該研究得到醫院倫理審查委員會批準，患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 對照組實施標準的CAG方案，注射用鹽酸阿克拉霉素(Acla，揚州奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20060196，規格20 mg)20 mg/(m2·d)，臨用前加滅菌生理鹽水溶解，靜脈滴注，從第1天開始，連用4 d；阿糖胞苷(Ara-C)注射液(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20054695，規格100 mg∶5 ml)15 mg/(m2·d)，皮下注射，從第1天開始，連用14 d；重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字S19990050，規格150 mg∶0.9 ml)400 mg/(m2·d)，皮下注射，從第1天開始，連用14 d。觀察組實施地西他濱聯合低劑量CAG方案，注射用地西他濱(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20140051，規格100 mg∶1支)15 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1天；注射用鹽酸Acla，劑量10 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第3～6天；Ara-C 注射液，劑量10 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天；G-CSF注射液，劑量200 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天。化療期間若患者WBC超過20×109/L，則停用G-CSF，待WBC低于10×109/L，則恢復使用。以14 d為1個療程，兩組均化療2個療程。在化療過程中，注意抗感染、止吐、保護肝功能等，必要時給予適當的紅細胞或血小板輸注。

1.3隨訪方法 化療期間患者需每2 w到門診進行1次復查，化療結束后第1年患者需每3個月到門診進行1次復查，之后每6個月復查一次。護士通過電話方式每月對患者隨訪1次。隨訪截止至2020年8月。總生存期(OS)定義為化療之日起至末次隨訪或死亡的時間。

1.4觀察指標 ①血清因子?；熐昂?，抽取患者空腹靜脈血4 ml，加入到含有乙二胺四乙酸鉀溶液的抗凝試管中，輕輕顛倒10次使之充分混勻，2 000 r/min離心5 min，分離血清，-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清中血管內皮生長因子(VEGF)、轉化生長因子(TGF)-β1水平，采用生化免疫比色法測定腫瘤相關物質群(TSGF)。試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。②免疫功能：化療前后，取上述血清樣本2 ml，采用FACSVia流式細胞儀檢測CD3+、CD4+和CD8+水平。③安全性評價：根據美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準(NCI-CTC)3.0〔7〕對不良反應進行評價，涉及不良反應的嚴重程度分為5級，其中1級為輕度不良事件，2級為中度不良事件，3級為重度不良事件，4級為威脅生命或喪失功能的不良事件，5級為不良事件相關的死亡。

1.5療效評價 根據《血液病診斷及療效標準》〔8〕對近期療效進行評價，完全緩解(CR)：AML癥狀與體征全部消失，Hb在100 g/L及以上(男)或90 g/L及以上(女，紅細胞與巨核細胞系列無異常)，外周血白細胞分類中未見白血病細胞；部分緩解(PR)：AML患者上述指標中有1項及以上沒有達到CR，骨髓原始細胞在5%～20%；未緩解(NR)：治療2個療程后AML患者上述指標均未好轉或化療期間死亡?？偩徑饴?ORR)=(CR+PR)/可評價病例數×100%。

1.6統計學分析 利用SPSS21.0進行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確檢驗，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組ORR(84.00%，CR 15例、PR 27例、NR 8例)顯著高于對照組(62.00%，CR 12例、PR和NR各19例；χ2=6.139，P=0.013)?；颊唠S訪6～27個月，中位隨訪時間為16個月；觀察組中位OS(17.2個月)與對照組(12.8個月)差異具有統計學意義(Z=4.267，P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組生存曲線

2.2血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平 化療前，兩組血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平差異無統計學意義(P>0.05)?；熀螅瑑山M血清VEGF、TSGF水平較化療前均顯著下降(P<0.05)，TGF-β1水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述血清因子水平與對照組差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平比較

2.3免疫功能 化療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)。化療后，觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平與化療前差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組CD3+、CD4+、CD8+水平較化療前均顯著降低(P<0.05)，觀察組與對照組差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組T淋巴細胞亞群比較

2.4安全性評價 兩組均發生不同程度的白細胞減少、血小板減少、感染、惡心嘔吐、肝功能損害和骨髓抑制等不良反應，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同程度不良反應比較(n，n=50)

3 討 論

本研究結果顯示，觀察組ORR顯著高于對照組，分析原因，①在CAG方案中G-CSF的作用是加快腫瘤細胞從G1期進入S期，而地西他濱恰好可以殺死處于S期的腫瘤細胞，因此地西他濱聯合低劑量CAG方案可以發揮協同抗腫瘤作用；②Ara-C在人體內被轉化為阿糖胞苷三磷酸，發揮抑制DNA聚合酶合成的作用，地西他濱可以提高腫瘤細胞中阿糖胞苷三磷酸含量，從而提高了Ara-C對腫瘤細胞的殺傷力，降低了Ara-C的使用量；③地西他濱還可以激活腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(TRAIL)，誘導腫瘤細胞凋亡〔9〕。本研究表明地西他濱聯合低劑量CAG方案有助于延長患者生存期。但陳冬等〔10〕研究指出，地西他濱聯合低劑量CAG方案治療的老年AML患者的中位OS為13個月，而常規CAG方案治療的老年AML患者的中位OS為10個月，兩組比較差異無統計學意義，造成結果差異的原因可能與研究的樣本量大小有關，另外陳冬等〔10〕研究對象為老年急性復發/難治性AML患者。雖然兩個研究結果存在差異，但均提示地西他濱在延長老年AML患者生存期方面有一定效果。

近年來，隨著對腫瘤分子靶向治療研究的深入，人們認識到新生血管也參與了白血病的發生發展過程，提出抑制血管生成的腫瘤治療新策略。VEGF是一種具有高度特異性的多功能因子，研究發現，白血病患者體內VEGF異常高表達，使骨髓血管新生活性增強，同時VEGF受體的表達也相應增加，進而促進白細胞增殖，并抑制其凋亡〔11〕。TSGF被認為是腫瘤發展過程中所產生的多種小分子的總稱，隨著惡性腫瘤的增長，TSGF逐漸被釋放到血中。研究發現，TSGF對惡性腫瘤具有高度敏感性，在腫瘤早期就可以在外周血中被檢測到，常被用于惡性腫瘤的早期診斷及病情監測〔12〕。TGF-β1是迄今為止已知的抑制造血干細胞增殖作用最強的細胞因子，它能夠調控造血干細胞保持靜息狀態，避免異常增殖，誘導AML細胞分化和凋亡〔13〕。有研究指出，VEGF、TSGF、TGF-β1是影響AML患者OS的危險因素，監測上述血清因子水平變化可以判斷AML病情和生存預后情況〔14～16〕。本研究結果與以往研究結果一致〔17～19〕，提示地西他濱聯合低劑量CAG方案治療老年AML患者較常規CAG方案預后更佳。分析原因可能是高水平的VEGF會進一步刺激內皮細胞分泌更多的有利于白血病細胞增殖的細胞因子，使腫瘤細胞凋亡受到抑制，從而為腫瘤進展創造了有利的內環境；正常人體內TSGF水平很低，此時的TSGF對免疫應答有利，而AML患者血清中高水平的TSGF會刺激腫瘤增長和擴散；TGF-β1也可以調控白血病細胞的生長，內源性TGF-β1降低被認為是AML發病的機制之一，高水平的TGF-β1能夠誘導腫瘤細胞的凋亡。因此，VEGF、TSGF、TGF-β1水平的改善有利于老年AML患者預后。

現代研究發現，腫瘤生長會對機體免疫系統造成破壞，甚至可以完全抑制免疫系統〔20〕。T淋巴細胞亞群之間的平衡是維持免疫系統內部環境穩定的重要環節。CD3+為成熟的T淋巴細胞，代表人體內的總T細胞水平，其水平降低反映機體免疫功能減弱；CD4+為誘導/輔助性T細胞，其水平降低提示細胞免疫減弱，特異性抗腫瘤效應下降；CD8+為殺傷性T細胞，可抑制B細胞活化和抗體生成〔21〕。已有研究證實，T淋巴細胞亞群在機體抗腫瘤免疫反應中發揮著重要的調控作用〔22〕。因此，檢測腫瘤患者外周血T淋巴細胞亞群的變化可了解機體細胞免疫功能狀況，同時可用于判斷療效和預后。本研究結果提示老年AML患者在化療后，其細胞免疫功能有降低趨勢，這是因為化療藥物大都存在免疫抑制作用，不可避免地會損害腫瘤患者的免疫系統，而觀察組化療前后T細胞亞群差異無統計學意義，提示地西他濱可以減輕常規CAG方案的免疫抑制作用，這可能與聯合化療降低了CAG方案的藥物劑量有關。本研究提示地西他濱聯合低劑量CAG方案治療老年AML患者不會加重藥物不良反應。

綜上，地西他濱聯合低劑量CAG方案治療老年AML患者療效顯著，可有效改善血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平，提高機體免疫力，延長患者生存期，且安全性良好。