不同手術方式治療合并退行性腰椎側彎腰椎管狹窄癥的臨床療效及遠期安全性評估

潘玉軍 時長江 孫賀 (承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

退變性腰椎側彎伴椎管狹窄疾病的主要患者人群是65周歲以上的老年人，該疾病會導致患者腰椎疼痛難忍，嚴重時患者出現跛行及下肢疼痛等癥狀，對患者的日常生活造成極大的影響〔1〕。經保守治療3～6個月無效的患者建議進行手術治療。研究人員認為，長期腰椎及下肢疼痛且無法保守治療的患者、患有明顯神經壓迫并進行性加重的患者及脊柱嚴重側凸的患者也應立即進行手術治療〔2〕。由于患有退變性腰椎側彎伴椎管狹窄疾病的患者多為高齡老人，多數該疾病的患者同時患有多種其他疾病，導致患者易出現椎體骨質疏松和骨量減少等癥狀，進而增加患者手術治療風險和手術選擇更為復雜等難題。因此，臨床上僅以修復患者腰椎側凸問題為目的來明確手術方式是不夠嚴謹的〔3〕。除此之外，對部分由于治療不及時而造成病癥較為嚴重的患者，可選擇的手術方式更加受局限，臨床上采用單純減壓、減壓短節段融合、減壓畸形矯正長節段融合等手術方式治療此類患者的風險較大，反復發作的概率也較高，所以目前對其仍存在較大爭議〔4〕。對治療合并退行性腰椎側彎的腰椎管狹窄癥手術方式的選擇，需要綜合考慮臨床與影像學的檢查結果與患者的意愿。醫務人員應根據患者腰椎病變節段、椎管狹窄程度、腰椎側凸Cobb角角度、椎體旋轉程度及腰椎失穩情況等各項檢查結果為患者制定手術方案〔5〕。無論哪種手術方法，進行手術的過程中都應該綜合考慮對患者整體的治療，而并不是只考慮患者的影像學檢查結果〔6〕。本研究旨在比較不同手術方式治療合并退行性胸椎側彎伴腰椎管狹窄癥的療效，并對這些手術方式進行遠期安全性的評估。

1 材料與方法

1.1臨床資料 隨機選取2016年1月至2018年1月就診于承德醫學院附屬醫院的存在合并退行性腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥患者并需要手術治療的患者80例，年齡>65周歲。入選標準：所有患者通過臨床影像學被確診為合并退行性腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥。除此之外，本研究要排除一些不具有代表性或患有其他能夠影響療效評價疾病的患者，例如有合并腰椎手術史的患者、單純腰椎間盤突出但無腰椎狹窄的患者、合并腰椎退變性滑脫或腰椎不穩的患者、合并其他脊柱節段、腦部、脊髓、中樞或周圍神經病變的患者、合并重癥心血管病變的患者及合并下肢血管性病變的患者等。在此基礎上，本研究要求所有研究對象未患有任何的精神類疾病且智力正常，保證患者能夠自愿簽署知情同意書并積極配合完成本研究。根據患者術前腰椎側彎Cobb角、側彎椎體穩定程度及患者的意愿等因素，其中40例患者使用椎管減壓側彎矯形融合內固定術為試驗組；而另外40例患者使用椎管減壓融合內固定術為對照組。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2手術方法 兩組術前要進行常規檢查。取俯臥體位，進行常規消毒、鋪巾等術前準備，均采用氣管插管全麻。對照組采用椎管減壓融合內固定術進行治療。患者通過影像學檢查確認減壓范圍，為下一步的手術過程做好準備。取棘突正中切口，對需減壓的短節段范圍進行椎管內減壓，并合并退行性腰椎關節進行切除處理，進行椎板切除減壓。若僅單節段病變，只需切開病變節段上位棘突；如多節段病變，需要劈開病變節段上位2～3個棘突。棘突根部劈開后，用磨鉆或彎骨刀向一側切斷棘突，并將附著于椎板的軟組織鈍性剝離后安裝微創拉鉤。分離術側棘突及其附著的多裂肌，使病變節段椎板充分暴露出來。切斷病變節段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。切除增生肥厚的黃韌帶和突出的腰椎間盤。一側減壓完畢，對側椎間盤同樣行黃韌帶去除、側隱窩潛行擴大，突出椎間盤切除等處理。采用凸側矯形的治療方法，融合節段凸側椎弓根均安置弓根釘，凹側僅在上下端椎安置弓根釘，其余的節段跳躍性地安置弓根釘。確認減壓治療徹底后將減壓過程中切下的骨粒植入到腰椎間隙內并進行聚醚醚酮(PEEK)融合。術后進行常規引流及抗生素治療。醫務人員應對患者持續隨訪15個月以上。試驗組在對照組基礎上使用矯形棒對患者腰椎進行矯形。試驗組在完成對照組相同的融合內固定手術之后，對于側凸角度較大者，同時對多個節段經關節突椎板間截骨，以利于矯正。確保減壓徹底之后，將凸側矯形棒預先壓彎成正常人腰椎矢狀面的形態，然后對其進行旋棒、節段性撐開或合攏、體內彎棒等矯形操作。在此基礎上，安裝凹側穩定棒和橫聯并鎖緊螺帽。完成矯形手術之后，其余步驟同對照組。

1.3觀察指標 記錄手術時間、術中失血量及術后觀察時間、并發癥等一般情況。評價術后 1 w、1個月、5個月、10個月、15個月時日本骨科協會評估治療(JOA)評分、視覺模擬評分(VAS)以及Oswestry 功能障礙指數(ODI)評分。術后進行影像學隨訪，觀察內固定及畸形矯正情況。

1.4統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1手術指標 試驗組手術時間〔(69±14)min〕長于對照組〔(54±17)min〕，術中失血量〔(54.74±10.52)ml〕低于對照組〔(61.27±9.83)ml〕，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后一般情況 對兩組術后觀察15個月，均未出現死亡、栓塞及傷口感染的狀況。對照組中3例患者術后出現輕微的肺部感染，術后治療后痊愈。

2.3腰椎側彎Cobb角 試驗組采用椎管減壓側彎矯形融合內固定術進行治療。患者在融合內固定手術之后，安裝矯形棒后繼續手術。此方法將在術后幫助患者的腰椎逐漸恢復到正常的結構和形態，使患者腰椎Cobb角的角度恢復到正常水平。試驗組術后數次隨訪所測的腰椎Cobb角無明顯變化，術后各時期Cobb角的角度之間差異無統計學意義〔術后1 w(9.92±2.71)°、術后1個月(9.52±1.38)°、術后5個月(9.58±1.82)°、術后10個月(9.49±2.13)°、術后15個月(9.53±1.86)°；P>0.05〕，但與術前Cobb角的角度〔(29.21±3.26)°〕差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.4各時期兩組ODI、JOA評分及VAS的變化情況比較 兩組術后數次隨訪所測的ODI、JOA評分及VAS與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組各個時期ODI、JOA評分及VAS無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 各時期兩組ODI、JOA評分及VAS的變化情況比較分)

2.5腰椎影像學檢查結果 在術前和術后1 w隨機對兩組中各1例患者通過X線檢查，對比分析手術治療的效果。圖1和圖2為試驗組和對照組各1例患者在術前和術后1 w的X線檢查結果。

圖1 兩組各1例患者術前X線檢查結果

圖2 兩組各1例患者術后1 w X線檢查結果

2.6術后內固定及畸形矯正情況 術后隨訪期間，兩組內固定均未出現松動及斷裂的情況，手術療效明顯，長期穩定性較高。試驗組矯形后，其腰椎病癥未出現復發現象，手術療效顯著且穩定。隨訪期間，行植骨融合的兩組腰椎間隙的高度與其術后1 w對比未出現明顯變化。

3 討 論

合并退行性腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥會造成患者腰椎疼痛和跛行等病癥，其嚴重地干擾了患者的日常生活。隨著年齡增大，人的各種代償性疾病會應運而生，其中就包括腰椎功能退變的逐漸加重，進而造成疾病的發生。腰椎管狹窄癥的患者通常表現為長期腰椎疼痛、下肢疼痛無力造成跛行、腰椎間盤突出及黃韌帶鈣化等〔7〕。臨床影像學檢查發現腰椎管狹窄癥通常會伴有合并退行性腰椎側彎，導致患者多節段病變率較大〔8〕。醫務人員對合并退行性腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥的患者一般都建議先從保守治療開始，但如果患者病癥較嚴重、病史較長時，保守治療一般效果較差，醫務人員會參考患者意愿，采用手術治療的方法〔9〕。椎管減壓融合內固定術治療方式的目的是椎管減壓并進行植骨融合。而在其基礎上發展起來的椎管減壓側彎矯形融合內固定術不但完成上一方法的任務，還可以進一步地重建脊柱的正常形態。臨床統計發現，該治療方法的植骨融合效率在95%左右，治愈概率較高〔10〕。但有報道指出，患者采用椎管減壓側彎矯形融合內固定術的手術方法治療后，其病變部位鄰近的腰椎節段會出現退變的情況，而且發病率達到5%～45%〔11〕。此外，該疾病的相關手術創傷較大，手術風險較高，尤其是年齡大、體質差、內科疾病多的老年患者。因此，正確地選擇手術方式對緩解患者臨床癥狀、減小手術創傷、降低手術風險、減輕患者經濟負擔等方面顯得尤為重要。

本研究結果說明椎管減壓側彎矯形融合內固定術和椎管減壓融合內固定術兩種手術方法的療效和遠期安全性都值得肯定。椎管減壓融合內固定術的優勢在于其較大程度地減少了手術后因神經根管狹窄、椎間孔空間變小等導致的神經根受壓來影響手術的療效，手術過程時間較短，更適合腰椎病變和腰腿疼痛較嚴重及腰椎Cobb角較大的患者進行手術治療。椎管減壓側彎矯形融合內固定術的優勢在于其對患者的腰椎椎管減壓更徹底，減少患者術后出現反復發作的概率；此外，該手術方法可以矯正患者腰椎的側彎畸形并糾正骨性椎管狹窄的癥狀，最大程度地幫助患者的腰椎恢復到正常的結構和形態。患者術后表現較好，未出現不良反應，患者腰椎矯形后也未出現明顯的復發情況，術后患者腰椎疼痛能夠得到極大緩解，生活質量顯著提升。

綜上，針對患有不同程度合并退行性腰椎側彎伴腰椎管狹窄癥的患者采用椎管減壓融合內固定術或椎管減壓側彎矯形融合內固定術進行治療，均能夠得到較好的療效。患者術后各項隨訪調指標的結果與術前相比均顯著好轉，且其再術后隨訪期間沒有反復發作的情況及其他病癥出現。