足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術及腔內血管成形術治療下肢深靜脈血栓形成的安全性和有效性

蔡爭 宋建濤 梁樂樂 (遵義醫科大學第二附屬醫院介入科，貴州 遵義 563000)

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，主要是由血管內皮損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態引起，多發生于長期臥床患者、老年人、靜脈內放入起搏器等，老年人由于凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵降低是主要發病人群，下肢發病率高達84%，若不及時治療易產生肺動脈栓塞、下肢靜脈曲張等并發癥狀，嚴重影響患者的生命質量〔1,2〕。隨著醫療技術進步，下肢深靜脈血栓的治療多采用順行溶栓、綜合介入治療手段〔3,4〕。順行溶栓有溶栓效率高、疼痛小的特點，但外科治療下肢深靜脈血栓形成有一定的局限性，腔導管血栓抽吸術、腔內血管成形術減少溶栓時間，增強凝血功能〔5～7〕。本研究擬分析足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸極腔內血管成形術治療下肢深靜脈血栓形成的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫科大學第二附屬醫院2019年2月至2020年8月收治的100例下肢深靜脈血栓形成患者，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男26例，女24例，年齡60～75歲，平均(65.35±2.36)歲，病程1～14 d,平均(5.96±2.28)d，混合型12例，左下肢13例，中央型 13例，右下肢12例。觀察組男25例，女25例，年齡61～76歲，平均(66.24±3.05)歲，病程1～12 d,平均(6.01±2.45)d，混合型11例，左下肢10例，中央型 15例，右下肢14例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準 納入標準：①參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識》〔8〕診斷標準；②患者發病時間在14 d內；③患者及家屬愿意接受治療，且積極配合；④患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準：①經CT或下肢靜脈造影檢查無確診下肢深靜脈血栓； ②有濾器植入、靜脈血栓治療史； ③精神障礙、免疫缺陷等其他疾病，且無法配合本次研究；④重要臟腑器官存在器質性病變；⑤患者及家屬拒絕簽訂知情同意書。

1.3方法 對照組：采用足背靜脈導管溶栓治療。經患者足背靜脈植入下腔靜脈濾器。經小隱靜脈入路，把溶栓導管置于足背深靜脈血栓末處。手術過程中注射尿激酶15萬U/次，10 min內注射完畢，隨后經溶栓導管每1 h內注射15萬U/次尿激酶持續泵入，3次/d。1 w為1個療程。達到國際化標準比值2.0～2.5,患者即可出院且定期隨訪。

觀察組：采用足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術及腔內血管成形術治療。采用seldinger技術經患者健側股靜脈穿刺經髂靜脈和下腔靜脈造影確定雙腎靜脈開口和下腔靜脈血栓有無蔓延。距腎靜脈開口1.0 cm左右置入下腔靜脈濾器，然后在超聲引導下經患側腘靜脈穿刺入路，8F導管導絲(中山普利斯微創介入醫械有限公司)通過血栓閉塞段，調整導管方向進行下肢深靜脈多次抽吸，清除血栓后留置溶栓導管，術后患者推入含有50萬U尿激酶的50 ml生理鹽水，10 min推完。繼續溶栓治療2～4 d,患者進行二次靜脈造影，若患者造影無明顯變化，立即停止溶栓治療，若患者出現髂靜脈狹窄>50%以上，采用球囊擴張治療或經支架置入術治療。術后患者經患側足背靜脈注射每1 h內注射15萬U/次尿激酶，3次/d。1 w為1個療程。術后加壓包扎穿刺點。患者經下肢深靜脈順行造影是否取出患者下腔深靜脈濾器。達到國際化標準比值2.0～2.5,患者即可出院且定期隨訪。

1.4觀察指標 (1)觀察治療前后下肢消腫率 記錄兩組治療前后下肢肢體(距離髕骨上下邊緣各15 cm)患側周徑、健側周徑，然后計算出周徑差。消腫率=(治療前周徑差-治療后周徑差)/治療前周徑差×100%。(2)觀察治療后臨床療效。治愈：患者生命體征指標恢復正常，經CT或下肢靜脈造影檢查患側完全再通；好轉：患者生命體指標恢復70%以上，經CT或下肢靜脈造影檢查患側部分再通；無效：患者生命體征指標無明顯變化，甚至更差，經CT或下肢靜脈造影檢查患側無明顯改變。臨床總有效率=(治愈+好轉)/總例數×100%。(3)觀察治療后凝血功能指標：采用凝固法檢測活化部分凝血酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原定量(FIB)、凝血時間(CT)、血漿凝血酶時間(PT)指標 ，試劑由上海酶聯生物提供操作參照《全國臨床檢驗操作規范》〔9〕。(4)治療前后靜脈再通評分及靜脈通暢率：參照Porter等〔10〕方法觀察治療前后兩組下腔靜脈、股總靜脈、腘靜脈，經CT或下肢靜脈造影檢查再通情況。評分依次為0～10分，分數越高，則再通效果越好。管腔內未見造影為10分，部分顯示造影為6分，完全造影為3分，無造影為0分。通暢率=(治療后評分-治療前評分)/治療前×100%。(5)觀察治療前后并發癥發生情況：觀察治療前后兩組是否出現呼吸困難、低血壓、皮下血腫、穿刺置管處滲血等臨床不良反應。

1.5統計學處理 采用SPSS26.0統計學軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后下肢消腫率比較 治療后，兩組小腿周徑差、大腿周徑差顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組小腿消腫率、大腿消腫率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后下肢消腫率比較

2.2兩組治療后臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(98.00%；治愈35例，好轉14例，無效1例)高于對照組(86.00%；治愈27例，好轉16例，無效7例)，差異有統計學意義(χ2=4.891；P=0.027)。

2.3兩組治療后凝血功能指標比較 治療后，兩組凝血功能指標均趨于正常值，兩組FIB、PT水平差異有統計學意義(P<0.05)，APTT、CT水平差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療后凝血功能指標比較

2.4兩組治療前后靜脈再通評分及靜脈通暢率比較 治療后，兩組靜脈再通評分均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組靜脈通暢率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后靜脈再通評分及靜脈通暢率比較

2.5兩組治療后并發癥情況比較 觀察組并發癥總發生率(4.00%；低血壓1例、皮下血腫1例)低于對照組(18.00%；呼吸困難1例，低血壓3例、皮下血腫3例、穿刺置管處滲血2例)，差異有統計學意義(χ2=5.025；P=0.025)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是血管外科臨床上常見的外周血管疾病，具有潛在致命特點，及時清除血栓、維持血管通暢，可以改善下肢深靜脈瓣膜功能，有利于縮短患者恢復時間。西方國家每年發病人數為(110～183)/10萬例，亞洲國家每年發病人數為(13～57)/10萬例，且每年發病率持續攀升〔11〕。相關文獻報道〔12〕，下肢深靜脈血栓形成在5年時間內容易發生下肢深靜脈潰瘍癥狀。對下肢深靜脈血栓應采用早清除血栓、維持靜脈瓣膜功能。

導管接觸性溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成主要介入方法〔13〕。大腔導管血栓抽吸術直接吸取血栓降低血栓清除時間、藥物劑量，增強血栓功能〔14〕。腔內血管成形術是在下肢靜脈血管擴張過程中擊碎體積較大的血栓，一方面增減血管的表面積，另一方是增加藥物溶栓作用〔15〕。本研究結果表明足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術及腔內血管成形術治療下肢深靜脈血栓形成改善下肢深靜脈血栓形成腫脹疼痛、恢復凝血功能。相關研究表明〔16〕，足背靜脈順行溶栓聯合綜合介入治療下肢深靜脈血栓可以有效減輕下肢腫脹疼痛、改善凝血功能指標。研究發現，足背靜脈介入治療增加血栓脫離的發生情況，同時提高了肺栓塞的危險，嚴重影響患者的生活質量。本研究結果提示足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術及腔內血管成形術治療下肢深靜脈血栓形成便于溶栓藥物充分溶解發揮藥效，縮短患者住院時間，維護靜脈瓣膜功能，提高下肢深靜脈血栓通暢率，降低并發癥。蔣鵬等〔17〕、高鋒利等〔18〕研究表明，順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術或腔內血管成形術治療下肢深靜脈血栓形成對血管壁的損傷減少，減少溶栓時間和尿激酶用量，從而降低病發率，提高治療效果。

綜上，大腔導管血栓抽吸術及腔內血管成形術是快速減容的治療方法，聯合足背靜脈順行溶栓，對下肢深靜脈血栓形成的治療臨床療效較足背靜脈順行溶栓聯合大腔導管血栓抽吸術改善凝血功能，提高臨床效果，更快消除患者腫脹疼痛，縮短患者住院時間，有效控制安全性。