老年系統性紅斑狼瘡的臨床特征及診療

田玉 楊玉淑 丁萌 雷玲彥 郭惠芳 彭晨星

(河北醫科大學第二醫院風濕免疫科，河北 石家莊 050000)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫介導的彌漫性結締組織病〔1〕。研究顯示〔2，3〕，SLE受性別、年齡、遺傳、環境等多種因素影響，主要發于女性或育齡期女性，少見于老年人群。然而，隨著人類預期壽命的延長，SLE等既往認為少見于60歲以上老年人群的疾病已并非罕見〔4〕。老年SLE患者較中青年患者在多個方面具有其自身特點，包括首發癥狀為不明原因的乏力、體重下降、關節痛等非特異性臨床表現，臨床診斷易誤診為類風濕關節炎、過敏性皮炎、骨性關節炎等疾病，實驗室檢查易忽略免疫學指標等〔5〕。臨床實踐發現，部分老年SLE患者的癥狀支持該疾病診斷，卻不足4項診斷標準。鑒于目前尚無老年SLE的統一診治標準，本研究擬分析老年SLE的臨床特征及診療情況。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取河北醫科大學第二醫院風濕免疫科2018年1月至2020年12月收治的SLE患者。按照患者年齡，71例老年SLE患者為老年組，100例中青年SLE患者為對照組。SLE診斷符合2019歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)/美國風濕病學會(ACR)分類標準〔6〕。排除單純皮膚型狼瘡和藥物性狼瘡。老年組男12例，女59例，年齡62～76歲，發病至確診時間14～25個月。對照組男8例，女92例，年齡22～39歲，發病至確診時間6～12個月。

1.2研究方法 收集兩組病例資料，并回顧性分析兩組臨床特征及診療情況，包括一般情況、臨床表現、實驗室檢查指標、誤診與治療情況。一般情況包括性別、發病年齡、發病至確診時間、滿足EULAR/ACR標準項目等。臨床表現包括間質性肺炎、漿膜炎、神經病變、繼發性干燥綜合征、血小板減少、貧血、蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、狼瘡性腎炎、淋巴腺病等首發及進展期的臨床表現。實驗室檢查指標包括ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、抗U1Rnp抗體陽性、抗Ro/SSA陽性、抗La/SSB陽性等。誤診情況包括類風濕關節炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等。治療情況包括靜脈滴注環磷酰胺(CTX)、羥氯喹、大劑量潑尼松等。

1.3統計學方法 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別無明顯差異(P>0.05)，兩組發病年齡、發病至確診時間、滿足EULAR/ACR標準的項目數差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組臨床表現比較 老年組間質性肺炎、漿膜炎、神經病變、繼發性干燥綜合征、血小板減少、貧血發生率顯著高于對照組，蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、狼瘡性腎炎、淋巴腺病發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床表現比較〔n(%)〕

2.3兩組實驗室檢查指標比較 老年組抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、抗U1RNP抗體陽性顯著低于對照組，抗Ro/SSA陽性、抗La/SSB陽性顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組實驗室檢查指標比較〔n(%)〕

2.4兩組誤診與治療情況比較 老年組誤診率顯著高于對照組(P<0.05)，誤診前三項依次為類風濕關節炎38.10%(16/42)、腎炎/腎病綜合征16.67%(7/42)、感染性疾病14.29%(6/42)；老年組靜脈滴注CTX使用率顯著低于對照組(P<0.05)，兩組羥氯喹、大劑量潑尼松使用率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組誤診與治療情況比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究結果提示老年SLE患者的男性比例有隨著年齡增長而上升的趨勢，在該疾病的發病過程中，雌激素仍然起到重要作用，與相關報道結果一致〔7,8〕。此外，老年SLE患者較中青年SLE患者的病程進展緩慢及病情緩和，在評估患者預后時，可將發病年齡作為重要因素〔9〕，且發病年齡在一定程度上可改變疾病模式，臨床診治過程中應盡量避免認識不足，以防止診斷延誤導致不良后果。老年SLE患者的發病至確診時間明顯增加，可能是由于老年患者的發熱率較低、皮膚表現發生率較低、心血管等內科疾病發病率較高、抗核抗體低滴度檢出率，導致早期診斷SLE存在較多困擾，進而延長發病至確診時間。老年SLE患者的臨床表現多樣且復雜，最初的臨床表現通常為體重降低、精神差等非特異性癥狀〔10〕，就診時可能容易出現難以鑒別所致誤診的情況，導致患者并非在最初就診時就診斷為SLE，而是對患者進行大量的檢查并排除其他疾病后，才得以確診。老年SLE患者滿足EULAR/ACR標準項目數明顯降低，可能是由于患者具有其獨特的臨床特點，ACR標準已并不適用于老年SLE的診斷。

本研究結果提示老年SLE患者在起病時，多數為臨床癥狀輕、病情較隱匿且臨床表現不典型〔11〕。起病最初可能僅表現為非典型癥狀，如體重降低、關節肌肉酸痛及性格改變等〔12〕，這與中青年SLE患者相似，患者臨床表現仍然以關節痛、關節炎、皮膚紅斑等最為常見。老年SLE患者間質性肺炎、漿膜炎的發生率明顯升高，可能是由于老年患者的肺功能差、肺順應性降低、合并基礎疾病等；SLE神經病變發生率明顯升高，可能是由于老年患者腦血管出血、腦梗死、老年癡呆等疾病的發生率增加，腦部功能減退和記憶力減退等所致神經系統受累癥狀增多。老年SLE患者的繼發性干燥綜合征發生率明顯升高，可能是由于對SLE合并干燥綜合征的認識不足，腺體活檢等普及率低；SLE血小板減少、貧血的發生率明顯升高，可能是由于老年患者的骨髓增生能力降低、血液系統受累比例較低。老年SLE患者蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍的發生率明顯降低，可能是由于老年患者皮膚老化、皮膚干燥、皮膚血管減少所致SLE基本病理生理表現較輕。老年SLE患者狼瘡性腎炎、淋巴腺病的發生率明顯降低，可能是由于老年患者病情較輕及SLE合并疾病較少。

本研究顯示，老年SLE患者的抗ds-DNA陽性率、抗Sm抗體陽性率明顯降低，可能是由于老年患者的機體免疫功能衰退所致對疾病反應變弱；抗U1RNP抗體陽性率明顯降低，可能是由于老年患者的疾病活動指數較低；Ro/SSA陽性率明顯升高，可能是由于老年患者的繼發性干燥綜合征發生率升高，抗La/SSB陽性率明顯升高，可能是由于SLE以女性患者居多，該抗體幾乎僅見于女性的原發性干燥綜合征、SLE等自身免疫病。提示，在SLE的診斷中，雖然抗ds-DNA、抗Sm抗體具有較高的特異性，但對于抗ds-DNA陰性、抗Sm抗體陰性的老年SLE患者而言，在臨床診斷時不應輕易否認SLE診斷。

老年組誤診率明顯高于對照組。主要原因分析，可能是由于老年SLE患者的皮膚表現發生率、發熱發生率相對較低，而心血管等內科疾病的發病率相對較高，加之抗核抗體低滴度檢出率， 均可能對臨床診斷造成干擾，從而誤診為類風濕關節炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等其他疾病。老年SLE患者的靜脈滴注CTX使用率明顯降低，可能是由于老年患者腎臟損害程度輕于中青年SLE患者。目前，關于老年SLE患者的治療，仍然使用年輕發病SLE患者的治療方案〔13〕。然而，老年SLE患者相對年輕患者，在病情嚴重程度、腎臟受累方面相對較輕或較少，如能及時診斷則可較少使用大量潑尼松或羥氯喹。潑尼松在老年SLE的治療中最適宜的劑量為30～45 mg/d(中等劑量)，患者病情穩定14 d后，可緩慢減少潑尼松的使用劑量〔14〕。羥氯喹作為一種抗瘧藥物，是光過敏等SLE皮膚表現的首選藥物，且是SLE妊娠婦女可應用的免疫抑制藥物〔15〕。本研究中老年SLE患者60 mg/d及以上劑量潑尼松(大劑量)、羥氯喹的使用率接近中青年SLE患者的使用率，可能是由于老年患者的病情較為嚴重、老年患者多數接受腎內科治療及女性患者較多。提示，使用大劑量潑尼松和羥氯喹可能會導致老年SLE患者產生較為嚴重的副作用，臨床治療過程中應嚴格監測并定期進行安全性檢測，以防止產生血栓事件等不良后果。

老年SLE具有起病隱匿、發熱和典型皮膚損害不明顯等臨床特征，相較于中青年SLE患者，其神經系統和肺臟受累比例更高，而血液系統和腎臟受累情況較好。臨床診療過程中，老年SLE易誤診為類風濕關節炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等其他疾病，較多應用SLE沖擊治療方案，大劑量激素和免疫抑制藥物使用情況與中青年SLE患者類似，治療過程中需對老年SLE患者的病情程度進行正確評估，重點權衡治療方案風險、效益并進行嚴格監測，為患者帶來最大收益。