冠心病住院患者“雙心護理”方案的構建與效果評價

許 莉，周曉君，黃冉冉，韋兆玲，季陳鳳，毛家亮

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，據推算我國心血管病現患人數3.3 億，約50%的冠心病患者存在抑郁、焦慮等心理障礙，使冠心病的死亡風險增加約2倍[1]。“雙心”被譽為冠心病的第六條防線，“雙心護理”是指在護理患者軀體、緩解臨床癥狀的前提下，重視患者的異常情緒，并對其心理問題進行合理有效干預（如與患者進行有效溝通、對其進行放松訓練、調動患者支持系統等），是一種將存在器質性心臟病患者的生理和心理護理相結合的臨床護理方法[2]。2016—2020 年國家密集出臺相關政策支持心理健康建設[3-6]。在按照覺察、干預、治療3 個步驟對患者進行心臟器質性疾病治療基礎上，依照以上步驟對患者進行心理護理有助于患者改善負面情緒、提高生活質量、提升疾病自我管理能力及減少醫療費用支出[7]。近年來，關于雙心護理的文獻報道逐漸涌現，但在科學評估、干預和管理上有待考量[8]。因此，本研究通過專家咨詢構建冠心病住院患者雙心護理方案，并將方案試用于臨床，以期為及早發現冠心病住院患者心理問題并對其進行及時、有效干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由6 名核心成員和4 名研究者組成。核心成員包括雙心診療醫師1 名，心理醫學科醫師1名，心內科、心外科護士長各1名，具有國家二級心理咨詢師資質且工作年限≥20 年的心內科、心外科護士各1 名。核心成員主要負責專家遴選、護理方案指標的篩選與討論、設計并編制函詢問卷、函詢結果的分析及討論；研究者主要負責文獻檢索與評價、訪談資料的收集。小組成員高級職稱3名、中級職稱5名、初級職稱2名。

1.2 方法

1.2.1 文獻研究以“雙心/軀體化癥狀/焦慮/抑郁/精神障礙”“冠心病”“護理/診療/干預”為中文關鍵詞在萬方、中國期刊網、中國生物醫學文摘數據庫進行檢索。以“psycho-cardiology/somatization symptoms/anxiety/depression/mental health”“coronary heart disease”“nursing/care/treatment/intervention”為英文關鍵詞在Medline、Embase、CINAHL、Cochrane、JBI 數據庫及美國國立指南數據庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）進行檢索。檢索年限為2009—2019 年。文獻納入標準：①研究類型為實驗性、類實驗性研究、指南或專家共識；②研究對象為冠心病住院患者；③文獻語種為中文或英文。排除標準：①起搏器植入術后、譫妄、驚恐發作相關文獻。初步檢索出文獻1 069篇，通過閱讀標題、摘要，刪除重復文獻后剩余85 篇，之后閱讀全文，最終納入文獻52篇，其中中文13篇、英文39篇。

1.2.2 初擬護理方案研究小組成員對納入的文獻進行評價，并對納入的文獻中護理方案和結果進行羅列和整理，根據“雙心護理”3步驟（即覺察、干預、治療）[7]并結合臨床實際情況，經過研究小組2 次集體評議后初步擬定雙心護理草案。最終形成的冠心病患者住院期間雙心護理方案初稿包括5 項Ⅰ級指標（及時有效篩查，人員素質及要求，輕度心理障礙處理，中、重度心理障礙處理，實施效果評價）、10項Ⅱ級指標和27項Ⅲ級指標。

1.2.3 編制專家函詢問卷函詢問卷包括3 個部分。第1 部分為問卷的目的、意義、填寫方法和知情同意書。第2 部分為問卷正文，請專家對方案各指標的重要性及可操作性進行評價，評價意見采用Likert 5級評分，問卷每項均設置補充及修改意見欄，要求專家對認為不準確或不需要的指標提出意見。第3 部分為專家一般資料調查表，包括專家的性別、年齡、學歷、職稱、研究領域、工作年限，專家對問卷內容的判斷依據及熟悉程度。判斷依據評分等級為大、中、小，包括實踐經驗、理論分析、參考國內外數據、直觀感覺；熟悉程度為自評，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚。

1.2.4 遴選函詢專家2020 年8 月，采用方便抽樣方法遴選函詢專家。納入標準：①在三級甲等醫院心內科/心外科/心理醫學科工作年限≥10 年；②中級及以上職稱的護理/醫學/心理專家；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①從事基礎研究的專家；②習慣使用繁體中文的專家；③未在2 周內填寫問卷并返回結果者。最終共納入14名專家，男4名，女10名；年齡34～59 歲，平均年齡（43.64±6.79）歲；工作年限11～31 年，平均工作年限（18.93±6.31）年；本科5 名，碩士4 名，博士5 名；中級職稱6 名，副高級職稱3 名，正高級職稱5名；護理專業5 名，醫學專業5 名，心理專業4 名；上海市6名，其他省市（北京、江蘇、河南、河北）8名。

1.2.5 發放函詢問卷研究小組成員于2020年8—10月以電子郵件的方式進行兩輪函詢問卷的發放和回收。第1 輪問卷回收后，研究小組成員通過回顧原始文獻對有爭議的項目進行確認，結合專家意見，刪除重要性或可操作性評分均值＜4.00 或變異系數＞0.2 的指標[9]，對問卷內容進行修訂后形成第2 輪專家函詢問卷。2次問卷發放間隔時間為1個月。

1.2.6 方案的臨床應用效果評價2021年1—6月，上海某三級甲等醫院心內科重癥監護過渡病區的護士采用冠心病患者住院期間雙心護理方案對患者實施護理。2021 年7 月，采用方便抽樣法選取參與實施該方案的護士作為研究對象，遵循信息飽和原則，最終訪談護士4 名。研究者基于研究目及文獻研究制訂訪談提綱初稿，核心小組成員對訪談提綱初稿進行討論并提出修訂意見，形成正式訪談提綱如下：①該方案對您臨床護理工作產生了哪些影響？②該護理方案對臨床護理工作有哪些幫助？③該護理方案有哪些需要進一步完善的地方？訪談前向受訪者詳細說明本研究的目的和訪談內容，告知其訪談過程需要全程同步錄音，承諾對所有訪談內容保密，在征得受訪者理解同意并簽署知情同意書后，對其進行面對面半結構式深入訪談。訪談過程中，研究者保持中立，根據質性研究的訪談技巧對受訪者的回答進行深入挖掘，并做好相關表情及舉止變化記錄。訪談地點選在環境安靜、不被打擾的護理示教室，訪談時間控制在每人20～40 min。

1.2.7 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計和分析。計數資料采用頻數、構成比表示，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示；專家積極性采用問卷的有效回收率及提出建議的專家的百分比表示；專家的意見協調程度用變異系數、肯德爾和諧系數（Kendall’W）表示；專家權威性采用權威系數（Cr）表示，專家權威系數=（專家判斷系數+專家熟悉程度）/2；均以P＜0.05 視為差異有統計學意義。采用Nvivo Ⅱ軟件管理訪談資料，通過Colaizzi 7步分析法進行分析。

2 結果

2.1 專家的積極性及權威性兩輪專家函詢各發放問卷14 份，回收有效問卷14 份，有效回收率均為100.00%。第1 輪函詢有6 名（42.86%）專家共提出共24條建議，第2輪函詢有3名（21.43%）專家提出共8條建議，說明專家積極性較高。兩輪函詢專家權威系數均為0.86，表明專家權威性較高。

2.2 專家意見集中程度及協調程度經過2 輪函詢，專家對26 項Ⅲ級指標重要程度、可操作程度賦值的均分分別為4.14～5.00 分、4.00～5.00 分，均≥4.00；變異系數分別為0～0.186、0～0.196，均≤0.2。表明專家對各指標的意見較集中。由表1 可知，2 輪專家函詢中，專家對指標重要性、可操作性評價具有較好的一致性（P＜0.05）。

表1 兩輪函詢專家意見的協調程度

2.3 冠心病患者住院期間雙心護理方案的內容第1輪專家函詢結果：刪除1 項Ⅲ級指標、修改2 項Ⅲ級指標。Ⅲ級指標“加強飲食及戒煙指導”的重要性和可操作性變異系數均＞0.2，予以刪除；Ⅲ級指標“需經過專業培訓可使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、臨床療效總評量表（Clinical Global Impression，CGI）”因在臨床上使用這些評估量表時對評定者在專業性和人力方面都有要求[10-12]，故改為“臨床配備足夠經專業培訓的護理人員時，可使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）、臨床療效總評量表（Clinical Global Impression，CGI）”；Ⅲ級指標“強化心臟康復運動指導，如與患者共同制訂個性化運動處方”因結合最新指南和研究[13-17]，核心成員認為心臟運動康復有可能對冠心病住院患者心理障礙的預防和治療有益，并且目前我國對運動鍛煉越來越重視，運動處方有望在我國心臟康復中落地，故改為“予強化心臟康復運動指導，參考患者既往的運動愛好以及患者可以堅持下來的運動方式，與患者共同制訂個性化運動處方，并根據患者病情變化及時調整運動處方”。第2 輪專家函詢結果顯示，修改后該2 項條目的重要性變異系數分別為0.169 和0.074，可操作性變異系數分別為0.193 和0.136。研究小組成員結合2 輪專家函詢意見、指標納入標準，討論形成最終護理方案，最終確定的冠心病患者住院期間雙心護理方案包括5項Ⅰ級指標、10 項Ⅱ級指標和26 項Ⅲ級指標，詳見表2。

表2 冠心病患者住院期間雙心護理方案各級指標評分情況

2.4 訪談結果4名護士均表示該方案能為臨床護理工作提供規范且有效的實踐依據。該方案在提醒自身注重患者疾病護理的同時，可以強化對患者的心理護理；有助于避免與患者之間不必要的沖突；提升患者和家屬的就醫體驗感。

3 討論

3.1 構建冠心病患者住院期間雙心護理方案的意義患者的生理健康與心理健康兩者之間存在相互作用，給其帶來一定程度的影響，這種影響在心血管疾病患者上尤為明顯。醫療費用高昂，患者及其家屬對疾病發生、發展及預后不了解，對疾病康復及預后缺乏自信心等因素使患者較健康者更易出現心理障礙問題[18]。研究顯示，心血管疾病患者在住院期間出現焦慮或抑郁，會增加并發癥（如復發性缺血、再梗塞和惡性心律失常等）的發生風險，對遠期預后有重要影響[19]。Hagstr?m 等[20]研究結果表明，在冠心病患者的臨床管理中應重視心理社會問題。2021 年1 月，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）發布科學聲明，建議采用簡單的篩查工具常規評估心血管疾病患者心理和精神健康，以減少精神心理問題對健康行為的影響，降低心血管病發生風險[21]。臨床一線護士是患者最密切的接觸者，是患者病情、心理出現變化最及時的發現者。因此，亟需構建一套科學、可行的冠心病患者住院期間雙心護理方案。

3.2 冠心病患者住院期間雙心護理方案的科學性本次研究選取了全國5 個省市11 所醫院的14 名專家進行函詢，涉及護理、醫療、心理不同領域，且具有10年以上的臨床工作經驗，對雙心醫療或護理熟悉，具有一定的代表性。兩輪函詢問卷有效回收率均為100%，第1 輪函詢有6 名（42.86%）專家共提出共24 條建議，第2輪函詢有3名（21.43%）專家提出共8條建議，說明專家積極性較高。兩輪函詢專家權威系數均為0.86，表明專家權威性較高。本次研究在文獻研究的基礎上，結合臨床實際情況，經過研究小組成員頭腦風暴，形成冠心病患者住院期間雙心護理方案初稿，經2 輪專家函詢對方案的重要性和可操作性進行評價，根據評價結果對方案進行修改和完善，最終確定方案。為探究該方案對護士的臨床護理實踐是否具備指導作用，在臨床試行半年后，對護士進行訪談以了解護士的實踐體驗，結果表明護士均認為該方案能為臨床護理工作提供規范且有效的實踐依據。因此，本方案具有科學性。

3.3 冠心病患者住院期間雙心護理方案的分析第2輪專家函詢后，26 項Ⅲ級指標在重要性方面，變異系數為0～0.186，肯德爾和諧系數為0.327；在可操作性方面，變異系數為0～0.196，肯德爾和諧系數為0.150（P均＜0.001）。這說明專家函詢結果具有較高的協調性和可靠性。在不同能級護士的訪談中，護士對該方案實踐的體驗較好，表明該方案能被臨床接納和應用。

目前，雖然開展了很多關于雙心護理的研究，但基于文獻研究和專家函詢的系統化的雙心護理干預措施及對不同程度心理障礙患者的護理治療策略的研究較少。本方案“雙心護理”3 步驟（即覺察、干預、治療）為框架，指導臨床醫護工作者在合適的時機運用不同工具對冠心病患者進行及時有效篩查，并存在輕度心理障礙的患者進行積極干預（如健康宣教疾病知識、用藥知識、運動指導、放松訓練、動家屬及社會支持系統等）、對存在中、重度心理障礙的患者進行適當治療（如藥物治療、及時會診或轉診等），為保證冠心病患者的心理健康打下良好基礎。本方案指標較全面、詳細，不僅對人員素質及要求均做了詳細說明，還結合客觀指標、工具、照護者體驗等多方面指標對干預后結果進行全面評價，這對提升臨床護理工作質量及患者身心健康有重要意義。

4 小結

本研究構建冠心病患者住院期間雙心護理方案具有一定的科學性和系統性，符合臨床冠心病患者雙心護理要求及護理特點，同時強調對不同程度心理障礙的冠心病患者采用不同的干預措施，并對護理人員的能力和素質提出了具體要求，能為患者雙心護理的干預質量提供方向與參考，對臨床護理工作有一定的實際指導作用，具有良好的可操作性。受時間、人力、物力等因素影響，本研究僅對1家三級甲等醫院的4名護士就該方案的實施效果進行訪談，建議后續研究重點關注該方案對冠心病患者的身心影響，通過多中心、大樣本的干預研究進一步驗證該方案的臨床可行性和對臨床實踐的意義。