基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案構建及效果評價

施偉雄，谷 茜，楊 穎，王 楓

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200000）

危重癥患者轉運不良事件是指在危重癥患者轉運過程中發生的意外事件，包括患者病情惡化及轉運設備、人員和系統管理過程中出現非計劃性的相關問題[1-2]。降低危重癥患者轉運不良事件發生率是ICU的重要工作內容之一[3]。《中國重癥患者轉運指南(2010)》[4]強調危重癥患者院內轉運方案應根據患者的病情特征及臨床實踐等情況進行調整，做到與時俱進，滿足患者轉運需求。因此，本研究把基于最高級別JBI證據所構建的ICU 危重癥患者院內轉運方案[5]應用于臨床，評價其實施效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 構建基于循證證據的ICU危重癥患者院內轉運方案

1.1 證據檢索按照“6S”[6]循證護理資源分布圖，采取自上而下的檢索策略進行計算機證據檢索。以“critical”“Intensive care unit patient”/“transfer/transpor”“intra-hospita”/“evidence based”為英文檢索詞，在Ovid-JBI、CINAHL、Cochrane 及CRITICAL CARE 進行檢索。檢索時間自建庫至2016年4月，文獻語種為英文。文獻納入標準：①主題為危重癥患者院內轉運相關內容；②文獻類型為指南、系統評價、專家共識及證據總結。排除標準：指南、系統評價、專家共識及證據總結內容無法獲取或內容不完整。初步篩選出文獻64 篇，進一步閱讀標題、摘要和全文，排除研究主題不符合文獻，最終納入相關文獻2篇。

1.2 證據評價對最終納入的2 篇最高級別JBI 證據[7-8]進行總結，按JBI證據推薦系統（2014版）[9]進行證據評級，邀請5名重癥領域專家（副主任護師2名、主任醫師1名、主管護師2名）進行循證的可行性評價，確認所有證據的臨床適用性（appropriateness，A）、可行性（feasibility，F）、有效性（effectiveness，E），臨床意義（meaningfullness，M），并納入轉運方案。見表1。

表1 ICU危重癥患者院內轉運方案的最佳證據

1.3 形成ICU危重癥患者院內轉運方案

1.3.1 轉運流程及制度本院常規的ICU 危重癥患者院內轉運方案：①接送患者前后核對患者信息，聯系醫技部門；②做好檢查前的各項準備工作和準備需要攜帶的藥物及設備，通知醫師和工勤陪同外出；③返回病房后為患者接上各種儀器設備進行生命體征監測，觀察患者皮膚、導管等情況。本研究在常規ICU 危重癥患者院內轉運方案的基礎上，根據ICU 危重癥患者院內轉運方案的最佳證據，形成基于循證證據構建的ICU 危重癥患者院內轉運方案。方案補充優化內容如下：①核查轉運前設備、藥品和患者準備情況，轉運中患者生命體征和電梯安排等情況，轉運后患者安置和物品歸位情況。②通過模擬臨床轉運情景對護士和工勤進行培訓。護士培訓內容：轉運職責、準備轉運物資、轉運過程相關設備的使用方法、轉運患者所需核查的內容、患者因轉運出現的相關并發癥處置方法及特殊事項注意點等；工勤培訓內容：患者搬運方法、搬運床和轉運床的使用方法、電梯和檢查科室交接方法、危重癥患者轉運流程及心肺復蘇方法等。干預早期、中期及后期前分別對護士及工勤進行培訓，共3 次。③機械通氣患者轉運過程配備呼吸治療師及移動心電監護儀。④轉運人員明確自身在院內轉運患者過程中的崗位職責，醫師和護士掌握病情評估方法并進行應用。

1.3.2 轉運方案質量控制標準組建審查小組，共8名成員（護理部副主任1名、重癥醫學科主任1名、后勤主管1 名、病區護士長1 名、病區質量管理組長1 名、帶教老師1名、護理部質量控制組成員2名）。審查小組成員基于ICU 危重癥患者院內轉運方案的最佳證據開展論證會，制訂危重癥患者轉運質量審查指標。審查指標：①轉運前各轉運人員是否明確自身職責、轉運流程、轉運設備性能及患者病史和各項生命體征；②每月是否對ICU患者轉運流程進行評估；③是否進行轉運相關知識的學習和各類并發癥防范處置能力的培訓；④是否積極正確應對轉運過程中的突發事件并保證患者安全。

2 ICU危重癥患者院內轉運方案的效果評價

2.1 評價對象①患者：采用方便抽樣方法，選取2016年4月至2019年6月收治于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學二病區的患者作為研究對象。納入標準：因治療或檢查等原因由ICU 轉運至院內其他不同醫療區域。排除標準：①病情好轉由ICU 轉出者；②檢查后直接轉回普通病房者。干預前轉運患者67例，平均年齡（59.87±16.78）歲，男38例（56.72%），急性生理與慢性健康評估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ）平均評分（21.51±8.90）分；干預早期轉運患者176 例，平均年齡（61.06±18.54）歲，男115 例（65.34%），APACHE-Ⅱ平均評分（19.90±9.44）分；干預中期轉運患者216 例，平均年齡（64.2±16.10）歲，男157 例（72.69%），APACHE-Ⅱ平均評分（19.7±7.72）分；干預后期轉運患者145 例，平均年齡（67.12±13.11）歲，男98 例（67.59%），APACHE-Ⅱ平均評分（20.10±9.38）分。4 組患者性別、急性生理與慢性健康評分比較差異無統計學差異（P＞0.05），年齡比較差異具有統計學意義（P＜0.01）。②護士及工勤人員：采用整群抽樣方法，選取上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學二病區的34名護士及4名工勤人員作為研究對象。34 名護士的文化程度：大專19 名、本科15名；職稱：護士16名、護師15名、主管護師2名、副主任護師1名。4名轉運工勤人員工齡均大于5年。

2.2 方法①干預前（2016 年4—12 月）實施院內常規ICU危重癥患者院內轉運方案；②干預早期（2017年1—12月）實施基于循證證據構建的ICU危重癥患者院內轉運方案，中期（2018 年1—12 月）實施通過質量審查后逐步優化的轉運方案（包括在轉運物資準備中增加含搶救藥品和設備的轉運物資箱，患者搬運方法中增加使用搬運板等），后期（2019 年1—6 月）實施優化后的轉運方案。

2.3 評價指標及工具①轉運時間及相關不良事件：由負責轉運的護士進行記錄。轉運準備時間（護士接到患者院內轉運通知開始為危重癥患者進行轉運前準備至離開病房的時間）；轉運實際時間（危重癥患者離開病房至到達檢查科室路途上的時間）；不良事件（轉運過程中患者病情惡化及轉運設備、人員出現非計劃性的相關問題），不良事件發生率=（干預期間出現不良事件的例數/總例數）×100%。②轉運知識測評問卷：由研究者自行設計，問卷包括15 個單選題，每題4分，5 個多選題，每題8 分，滿分100 分，＞80 分為合格。本研究問卷總內容效度為0.95，各條目內容效度為0.71～1.00。每期干預結束后，研究者通過微信向護士發送由問卷星制作的電子問卷鏈接讓護士自行進行測評，共4 次。③工勤操作考核：包括轉運床的使用、患者轉運模擬流程和心肺復蘇3 項操作。每項滿分100分，3 項考核均＞80 分為合格。每期干預結束后，由監護室護士長和工勤主管聯合負責操作考核，共4次。

2.4 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗（包括連續性校正法），兩兩比較采用卡方分割法并進行Bonferroni校正；不服從正態分布的計量資料采用中位數及四分位間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗（Kruskal-Wallis 檢驗），兩兩比較采用全部成對法；重復測量的二分類資料采用Cochran Q 檢驗，兩兩比較采用McNemar 檢驗；本次檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05視為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 方案實施各階段危重癥患者轉運時間及不良事件比較干預前、干預早期、干預中期、干預后期患者轉運相關不良事件發生率和轉運準備時間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；轉運實際時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較分析，干預前患者轉運不良事件發生率高于干預中期（χ2=2.956，P=0.019）、干預后期（χ2=3.223，P=0.008）；干預前轉運準備時間高于干預早期（H=7.704，P=0.001）、干預中期（H=8.046，P=0.001）、干預后期（H=9.602，P=0.001），干預后期轉運準備時間低于干預早期（H=2.786，P=0.032）、干預中期（H=2.732，P=0.038）。見表2。

表2 各階段危重癥患者轉運時間及不良事件比較[M(P25，P75)]

3.2 工作人員轉運知識掌握情況護士在4個階段的轉運知識掌握合格率比較，差異具有統計學意義（P=0.001）。進一步兩兩比較分析，干預前護士轉運知識掌握合格率低于干預中期（χ2=-4.629，P=0.001）、干預后期（χ2=-5.555，P=0.001），干預早期護士轉運知識掌握合格率低于干預中期（χ2=-2.777，P=0.003）、干預后期（χ2=-3.703，P=0.001），見表3。干預前、干預早期、干預中期、干預后期工勤操作考核合格例數分別為0、1（25%）、3（75%）和4（100%）。

表3 各階段護士轉運知識掌握情況比較 （N=34）

4 討論

4.1 基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案有利于縮短轉運準備時間表2 顯示，干預前轉運準備時間均高于干預早期、中期和后期（P＜0.05）。實施基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案后，患者的轉運準備時間從干預前的16.72 min 降至干預早期的11.42 min。對方案進行優化并實施優化后的干預方案發現，干預中期、后期患者的轉運準備時間分別降至10.92 min、9.83 min，可見基于證據并持續優化的危重癥患者轉運方案，能有效提升危重癥患者轉運前準備工作的效率，減少轉運準備時間。此外，在干預中期繼續優化方案，加入轉運工具（搬運板）和轉運物資箱從而加快了患者搬運過床速度、提高了應對轉運過程不良事件的反應速度，使得轉運準備時間進一步減少。

4.2 基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案有助于降低相關不良事件發生率張偉英等[10]的研究指出，由于轉運類別、研究所納入患者樣本量、患者病情嚴重程度、轉運設備及轉運人員數量和資質的差異等原因，不同研究所報道的不良事件發生率的差異較大，高達46.2%～79.8%。徐麗群等[11]通過對院內轉運進行集束化管理后發現，轉運不良事件發生率由干預前的29.12%降至干預的15.38%（P＜0.05）。表2 顯示，干預前后4 個階段不良事件發生率依次為13.43%、5.68%、4.17%、2.76%。且干預前患者轉運不良事件發生率均高于干預中期、后期（均P＜0.05）。表明實施經不斷優化后的基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案能有效降低不良事件發生率。本研究方案要求轉運人員轉運前核查轉運設備、藥品和患者情況，聯系好電梯，通知醫師工勤陪同外出；轉運過程中嚴密監視患者生命體征，配備的轉運物資箱內物品能針對性的解決患者在轉運過程中可能出現的問題，減少不良事件的發生。此外，針對機械通氣的危重癥患者轉運還配備了轉運呼吸機和呼吸治療師以保障患者安全。今后研究將繼續應用PDCA 流程持續改進和優化基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案，構建更加完善的院內轉運綠色通道，將轉運不良事件的發生率降到最低。

4.3 基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案能提高轉運人員的轉運知識掌握情況劉晁含等[12]的研究結果發現，醫護人員在轉運認知方面分數均高于執行現狀分數。即醫護人員能意識到危重癥患者院內轉運的重要性，但是在實施方面存在許多困難和挑戰。表3 顯示，干預前后4 個階段，34 名護士的轉運知識掌握合格率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且干預前護士轉運知識掌握合格率均低于干預中期、后期（P＜0.05），干預早期護士轉運知識掌握合格率均低于干預中期、后期（P＜0.05）。提示在實施本研究方案前，本院ICU護士缺少系統的危重癥患者轉運知識教育和培訓，對如何快速、正確轉運危重癥患者及規避轉運過程中可能發生的風險等方面存在不足。在實施方案后，護士對危重癥患者轉運知識的掌握度大幅度提升，且在方案優化改進的過程中進一步熟悉轉運方案、了解危重癥患者轉運需求、知曉應急處理預案。此外，本研究結果發現，4名工勤在醫院實施方案后對轉運床的使用、危重癥患者轉運模擬流程和心肺復蘇的掌握度也得到進一步提升。本研究重視各個角色在轉運過程中的分工合作，對ICU 護理人員和工勤反復多次進行危重癥患者轉運相關知識和設備使用的培訓，不僅提高了轉運人員的專業素質、能力和自信心，而且還增加了轉運人員對轉運過程中保護患者安全的意識，值得推廣使用。

5 小結

基于循證證據的危重癥患者院內轉運方案能有效降低轉運不良事件發生率、減少轉運前準備時間、提高ICU 護士對轉運相關知識的掌握度和工勤轉運的實操能力并提升臨床危重癥患者轉運管理質量，可行性較高，具有推廣價值。本研究在不同干預階段所納入患者的年齡存在一定差異，且僅在1 所三級甲等醫院實施干預，結果可能存在一定局限性。對此后續研究將通過擴大樣本量，進行多中心研究從而對本研究結果進行論證。未來醫院相關制度、規范、質量標準，各工作人員職責、工作流程等工作內容還需通過PDCA 管理循環，從計劃、執行、檢查、處理進一步被探討、改進和實踐，使得危重癥患者院內轉運方案與時俱進，更加符合當下醫療機構對危重癥患者轉運的要求。