職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同對護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良的影響研究

劉 靜，李倫蘭，戴 晴，陶 蕾，宮 娟，韋紅梅，李 貞

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

臨床實習(xí)是護理專業(yè)教育的重要組成部分，是護生積累知識、技能和塑造品行的重要時期[1]。部分護生在臨床實習(xí)階段存在不同程度的適應(yīng)障礙，即實習(xí)適應(yīng)不良。臨床實習(xí)適應(yīng)不良是指護生在保持自身與臨床實習(xí)環(huán)境之間的和諧而進行自我調(diào)整的過程中，主動或被動地改變自身認知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以至于在短時間內(nèi)對臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列不適應(yīng)的現(xiàn)象[2]。研究發(fā)現(xiàn)，48.9%的護生存在臨床實習(xí)適應(yīng)不良[3]，且護生在臨床實習(xí)初期(1～3 個月)、中期（4～6個月）和后期（7～9個月）均會產(chǎn)生不同的適應(yīng)問題[4]，成為阻礙其身心健康和職業(yè)發(fā)展的重要原因。職業(yè)決策自我效能指決策者在進行職業(yè)決策過程中對自己完成各項任務(wù)所必需的能力的自我評估與信念[5]，是大學(xué)生職業(yè)適應(yīng)性的重要預(yù)測因素[6]。護生職業(yè)認同指護生對護理職業(yè)的看法和情感，以及決定自身職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[7]。研究顯示，職業(yè)認同越強的護生將來越可能適應(yīng)護理崗位[8]。臨床實習(xí)適應(yīng)不良不僅會降低護生的實習(xí)效率，而且對護生就業(yè)取向和職業(yè)認同有著重要影響[9]。目前，國內(nèi)關(guān)于護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良對其職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同影響尚未見報道。因此，本研究通過調(diào)查護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良、職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同現(xiàn)狀，為護理教育者針對影響護生臨床實習(xí)適應(yīng)的因素采取干預(yù)對策，以增強護生自身職業(yè)價值提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2019 年5 月，采用方便抽樣方法選取在安徽省某三級甲等綜合醫(yī)院實習(xí)的護生作為研究對象。納入標準：①臨床實習(xí)1 個月的護生；②知情同意，自愿參加。排除標準：①不能配合參與研究者；②中途退出者；③既往有精神病史。多因素分析的樣本量＝[Max(維度數(shù))×(15～20)]×[1+(15%～20%)][10]。本研究所采用的調(diào)查工具中維度最大的是5 個，考慮20%的失訪率，初步確定樣本量為109～150例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、性格類型、在校成績、對護理專業(yè)喜歡程度、對實習(xí)單位喜歡程度和畢業(yè)后去向等。

1.2.1.2 臨床實習(xí)適應(yīng)不良調(diào)查問卷該問卷由雷潔[2]編制，主要用于評估護理專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)適應(yīng)不良狀況。問卷包括人際關(guān)系、行為表現(xiàn)、認知方面、情緒方面4 個維度，共28 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“完全符合”到“完全不符合”分別計1～5 分。問卷總分28～140分，分值越高代表護生臨床適應(yīng)程度越高。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.921。

1.2.1.3 職業(yè)決策自我效能量表該量表由彭永新等[11]參照職業(yè)生涯決策自我效能量表（Career Decision-Making Self-efficacy Scale，CDMSE）[12]編制，是目前用于測量和研究大學(xué)生職業(yè)決策自我效能最為廣泛和有效的量表。職業(yè)決策自我效能量表包括自我評價、收集信息、選擇目標、制訂規(guī)劃和問題解決5 個維度，共39 個條目，采用Likert 5 級評分法，從“完全沒信心”到“完全有信心”分別計1～5 分。量表總分39～195分，得分越高表示越有信心成功作出職業(yè)決策。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.937。

1.2.1.4 護生職業(yè)認同問卷該問卷由郝玉芳[13]編制，用于評估護生職業(yè)認同水平。護生職業(yè)認同問卷包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性、社會說服5 個維度，共17個條目，采用Likert 5級評分法，從“很不符合”到“很符合”分別計1～5分。問卷總分為17～105分，分值越高代表護生的職業(yè)認同感越強。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.827。

1.2.2 調(diào)查方法在征得醫(yī)院護理部及臨床科室同意后，2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護理研究生作為調(diào)查者在護生進入臨床實習(xí)1 個月后，使用微信向護生解釋調(diào)查目的及問卷填寫注意事項并發(fā)送通過問卷星生成的電子問卷鏈接。2 名調(diào)查者在護生匿名填寫并提交電子問卷后對數(shù)據(jù)進行雙人核查。本研究共回收問卷270份，剔除規(guī)律作答、漏填過多條目、有邏輯錯誤的問卷，回收有效問卷261份，有效回收率為96.67%。

1.2.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分的影響因素分析采用多元逐步回歸分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料及臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分情況比較被調(diào)查的261 名護生年齡18～26 歲，平均年齡（20.73±0.99）歲，其他一般資料見表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同性格類型、在校成績、對護理專業(yè)喜歡程度、對實習(xí)單位喜歡程度護生的臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同特征護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分比較（N=261）

2.2 護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同與臨床實習(xí)適應(yīng)不良現(xiàn)狀及其相關(guān)性分析261 名護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同與臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分及各維度得分見表2。表3顯示，護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良量表平均得分與護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同平均得分及各維度平均得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表2 護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同及臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分及各維度得分 （N=261）

表3 護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同得分與臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分的相關(guān)性分析 （N=261）

2.3 護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良影響因素的多元回歸分析以臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量及職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同得分及其各維度得分為自變量進行多元回歸分析。變量賦值方法：性格類型（外向=1；偏外向=2；中性=3；內(nèi)向=4），在校成績（好=1；較好=2；中等及以下=3），對護理專業(yè)喜歡程度（非常喜歡=1；喜歡=2；一般喜歡及以下=3）；對實習(xí)單位喜歡程度（喜歡=1；一般喜歡及以下=2）；職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同得分及其各維度得分原值輸入。采用逐步多元線性回歸法進行分析，結(jié)果進入最終回歸方程的變量有職業(yè)決策自我效能得分、職業(yè)認同得分、對實習(xí)單位喜歡程度及性格類型，可解釋總變異的62.6%，見表4。

表4 護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良影響因素的回歸分析（N=261）

3 討論

3.1 護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同及臨床實習(xí)適應(yīng)較好研究表明，多數(shù)護生初入臨床難以適應(yīng)復(fù)雜多變的實習(xí)環(huán)境，會出現(xiàn)不同程度的情緒行為或心理功能障礙[14]。表2 顯示，護生職業(yè)決策自我效能得分為中等偏上水平，與閆鳳霞[15]的研究結(jié)果一致，說明護生實習(xí)前準備充分，自信心較高。這可能與本院開展基于臨床需求的院校聯(lián)合模式教學(xué)[16]，能提高護生的職業(yè)認同感和臨床決策能力有關(guān)。其中，選擇目標和收集信息維度得分較高，說明護生在制訂工作目標和收集職業(yè)信息方面的能力較高，可能與互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展以及護士職業(yè)信息資源共享有關(guān)；另外，自我評價維度得分最低，可能與護生初入臨床實習(xí)，對目標定位過高及缺少自我展示的機會有關(guān)。由表2 可知，護生職業(yè)認同得分處于中等水平，與劉蘭君[17]的研究結(jié)果一致，說明護生在進入臨床實習(xí)后，加深了對護理專業(yè)的了解和認同。其中，職業(yè)自我概念維度得分最高，說明在學(xué)校和醫(yī)院的共同教育下，護生能夠增加對護理職業(yè)的認知，具備一定的職業(yè)素質(zhì)和要求；此外，職業(yè)選擇自主性維度得分最低，可能與護理專業(yè)就業(yè)選擇較局限有關(guān)。研究表明，實習(xí)初期（≤3 個月）是護生正確理念、職業(yè)素養(yǎng)和臨床實踐行為塑成的關(guān)鍵階段，最易出現(xiàn)臨床適應(yīng)不良[18]。本研究結(jié)果表明，護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分為（103.11±17.99）分，高于曹海華[3]的研究結(jié)果。這可能與本院開展了實習(xí)前動員和多樣化實習(xí)教學(xué)，實現(xiàn)理論知識、操作技能與護理實習(xí)崗位緊密有效銜接有關(guān)。其中，人際關(guān)系與社交維度得分最高，可能與本院開展的治療性溝通實境培訓(xùn)能提升護生臨床溝通能力有關(guān)[19]；情緒維度得分最低，可能與護生在臨床實習(xí)初期沒能及時調(diào)整好自身狀態(tài)，易出現(xiàn)負面情緒有關(guān)。

3.2 護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良受多種因素影響

3.2.1 對實習(xí)單位喜歡程度、性格類型表4 顯示，護生對實習(xí)單位喜歡程度和性格類型是護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良的重要影響因素（P＜0.05），與黃紫晴等[20]的研究結(jié)果一致。護生對實習(xí)單位的態(tài)度越積極，臨床實習(xí)適應(yīng)越強。實習(xí)單位為護生提供臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，是護生臨床實習(xí)的主要場所，其實習(xí)教學(xué)和管理均會對護生臨床適應(yīng)產(chǎn)生影響，而良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有助于護生適應(yīng)臨床護士角色，增強其歸屬感[21]。性格越外向越能適應(yīng)臨床環(huán)境，性格外向的護生，可通過與他人的積極溝通和傾訴進行自我調(diào)整，積極主動融入新集體和適應(yīng)新環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，性格外向的護生在面對壓力時能進行良好的心理調(diào)試并保持心態(tài)平衡，比性格內(nèi)向者擁有更好的臨床實習(xí)表現(xiàn)[22]。建議醫(yī)院管理者注重培養(yǎng)護生積極向上的心態(tài)，給予性格內(nèi)向的護生更多社會支持；此外，在安排實習(xí)科室時，盡可能尊重護生第一志愿，為其營造支持性臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、開展豐富多樣教學(xué)活動，增強其對實習(xí)單位的喜愛。

3.2.2 職業(yè)決策自我效能、護生職業(yè)認同本研究結(jié)果顯示，職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同得分及其各維度得分與臨床實習(xí)適應(yīng)不良量表得分均存在強正相關(guān)（P＜0.05），且職業(yè)決策自我效能、護生職業(yè)認同是臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分的獨立影響因素（P＜0.05）。表明護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同越高，其臨床實習(xí)適應(yīng)不良得分也越高，即護生對臨床實習(xí)的適應(yīng)程度越高。職業(yè)決策自我效能越高，對自身完成相關(guān)任務(wù)、實現(xiàn)目標能力的自我評估與信念就越高，對護生職業(yè)發(fā)展有著積極的影響。此外，護理專業(yè)就業(yè)率相對較高，護生所能得到的社會資源和信息較豐富、對臨床工作了解較多，對實習(xí)環(huán)境也越適應(yīng)[23]。醫(yī)院、學(xué)校和家庭應(yīng)為護生提供更多支持，進一步提升護生職業(yè)決策自我效能感。職業(yè)認同是護生對自身護理工作從內(nèi)心上的接納程度和認可程度[7]。研究顯示，職業(yè)認同高的護生在實習(xí)中能不斷的進行自我總結(jié)與反思、以積極向上的態(tài)度追求職業(yè)的完善與發(fā)展，促進自身臨床適應(yīng)[24]。臨床實習(xí)適應(yīng)問題不僅直接影響護生實習(xí)效率和身心發(fā)展，而且還關(guān)系到護生就職意向和今后護理隊伍的穩(wěn)定發(fā)展。因此，管理者需要合理安排實習(xí)計劃、做好護生實習(xí)教育工作，幫助護生發(fā)揮自我效能、改善心理狀態(tài)、提高對護理專業(yè)的職業(yè)認知、提高臨床適應(yīng)能力，促進護理專業(yè)穩(wěn)定發(fā)展以更好地為臨床患者服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究所調(diào)查的261 名護生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認同及臨床實習(xí)適應(yīng)較好，對實習(xí)單位喜歡程度、性格類型、護生職業(yè)決策自我效能、護生職業(yè)認同是影響護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良的重要影響因素。護理教育者應(yīng)制訂科學(xué)的護生臨床實習(xí)培養(yǎng)方案，幫助護生增強對實習(xí)專業(yè)性和學(xué)科性的認知、提升職業(yè)決策自我效能與信念、增加職業(yè)認同感、提高臨床實習(xí)適應(yīng)水平，為護理事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)和儲備人才。由于時間、人力的限制，本研究僅對安徽1 家三級甲等綜合醫(yī)院臨床實習(xí)1 個月的護生進行調(diào)查，結(jié)果可能存在一定局限性。今后可選取不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院、不同實習(xí)時間的護生進行調(diào)查，深入探討護生臨床實習(xí)適應(yīng)不良影響因素，關(guān)注護生不同實習(xí)時期的臨床適應(yīng)動態(tài)變化，為制訂科學(xué)化護生臨床實習(xí)培養(yǎng)方案提供依據(jù)。