甘油三酯葡萄糖乘積指數與BMI對2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的預測價值

王東旭， 南 楠， 邴 浩， 林連捷

中國醫科大學附屬盛京醫院 消化內科， 沈陽 110134

隨著經濟水平的發展和膳食結構的改變，我國2型糖尿病(T2DM)的患病率一直處于上升趨勢，流行病學調查顯示我國18歲及以上成年人中T2DM的患病率已達11.2%[1]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是肝細胞內脂質的過度沉積[2]，T2DM與NAFLD的關系已得到充分認可。T2DM合并NAFLD的全球患病率為55.5%[3]，對于T2DM合并NAFLD的預測具有重要的意義。肥胖和胰島素抵抗(IR)是T2DM合并NAFLD的危險因素[4]。BMI是判斷肥胖的常用指標，甘油三酯葡萄糖乘積指數(triglyceride-glucose index，TyG)可反應體內的IR。因此，本研究通過回顧性分析中國醫科大學附屬盛京醫院T2DM合并NAFLD患者的臨床資料，探討TyG聯合BMI對T2DM合并NAFLD的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2020年5月—2021年7月經本院診治為T2DM患者的臨床資料，T2DM的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]，按照有無NAFLD分為T2DM合并NAFLD組和單純T2DM組，NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[6]。

排除標準：(1)年齡<18歲或>65歲的患者；(2)1型糖尿病及其他類型糖尿病患者，2型糖尿病并發酮癥酸中毒或高滲昏迷等急性并發癥的患者；(3)酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等其他肝病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)近3個月口服保肝藥物的患者。

1.2 研究指標

1.2.1 一般資料測量 (1)測量患者的身高和晨起體質量，計算BMI；(2)測量晨起靜息狀態下右上臂收縮壓及舒張壓。

1.2.2 生化指標檢測 清晨空腹采肘靜脈血，采用日立7600全自動生化分析儀檢測AST、ALT、GGT、TBil、IBil、DBil、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。計算TyG指數，TyG=ln[TG(mg/dL)×FBG(mg/dL)/2]。

1.2.3 肝臟彩超檢測 使用TOSHIBA Aplio500彩色多普勒超聲于空腹狀態下檢查肝臟，NAFLD表現包括肝臟近場回聲增強、肝內管道結構顯示不清、遠場回聲衰減等特征。

2 結果

2.1 一般資料 共納入T2DM患者349例。T2DM合并NAFLD組213例，其中男139例，女74例，年齡21～65歲，平均(45.59±12.53)歲；單純T2DM組136例，其中男95例，女41例，年齡19～64歲，平均(43.82±12.95)歲。兩組的年齡(t=1.265)、性別(χ2=0.793)差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組BMI、血壓及生化指標的比較 T2DM合并NAFLD組的BMI、舒張壓、FBG、HbA1c、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、TyG均高于單純T2DM組(P值均<0.05)， T2DM合并NAFLD組的HDL-C低于單純T2DM組(P<0.05)，兩組在收縮壓、TBil、DBil、IBil間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 TyG、BMI與T2DM合并NAFLD的logistic回歸分析

以是否合并NAFLD為因變量，TyG和BMI為自變量納入logistic回歸方程，提示TyG和BMI為T2DM合并NAFLD的危險因素。校正單因素分析具有統計學差異的舒張壓、FBG、HbA1c、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、HDL-C后，仍具有統計學意義，表示TyG和BMI均為T2DM合并NAFLD的獨立危險因素(表2)。

表2 TyG、BMI與T2DM合并NAFLD的logistic回歸分析

2.4 TyG、BMI及TyG聯合BMI對T2DM合并NAFLD的預測價值 根據ROC曲線結果可見，TyG和BMI預測T2DM合并NAFLD的最佳截斷點分別為9.41、24.22，TyG預測的AUC、特異度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值均高于BMI，二者聯合可以進一步提高預測效能。Kappa系數顯示TyG聯合BMI預測T2DM合并NAFLD具有更好的一致性(圖1，表3)。

圖1 TyG、BMI及TyG聯合BMI預測T2DM合并NAFLD

表3 TyG、BMI及TyG聯合BMI對T2DM合并NAFLD的預測價值

3 討論

超聲作為最常用的影像學檢查方法，廣泛用于臨床上對于脂肪肝的診斷，但超聲對于輕度脂肪肝的檢出率及敏感性較低[7]，且超聲在診斷脂肪肝過程中易受操作者主觀判斷及患者皮下脂肪厚度、脾腎回聲、肝纖維化的影響，使其有一定的局限性[8]。因此，尋找一個簡單可行的，不受操作者主觀影響的無創指標，對于NAFLD的預測具有重要的臨床意義。BMI包含身高和體質量，TyG包含TG和FBG，均為日常工作中最基礎的指標，構成簡單，應用方便，因此具有用于預測T2DM合并NAFLD的基本要求。

BMI升高反映著超重和肥胖的存在，本研究結果顯示BMI是T2DM合并NAFLD的獨立危險因素，原因在于：(1)超重或肥胖時出現脂肪營養不良，肝細胞則會儲存多余的脂質[9]；(2)脂肪細胞肥大、增生的過程中產生細胞因子，釋放脂肪酸，在肝臟內積聚后誘發肝臟炎癥反應、細胞損傷及凋亡[10]；(3)肥胖時分泌的脂肪因子向更具脂肪及纖維生成性、炎癥性的方向轉移[11]，加重肝損傷。超重或肥胖與NAFLD有著密切的關系，因此BMI可用于預測T2DM合并NAFLD的發生。

IR是T2DM和NAFLD的發病基礎。TyG指數最早由Simental-Mendía于2008年提出[12]，與評估IR金標準的高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗顯著相關[13]，因此也被看作是IR的標志物[14]。IR在T2DM合并NAFLD中的影響在于：(1)IR時外周組織對胰島素的敏感性下降，胰島素對脂解的抑制作用也減弱，導致游離脂肪酸異位沉積于肝臟中[15-16]。(2)IR狀態下的高胰島素和高血糖上調SREBP1c和ChEBP活性，激活糖分解和脂肪生成酶，刺激肝臟脂肪的從頭合成[17]。(3)IR活化巨噬細胞，介導肝巨噬細胞和肝星狀細胞關聯，促進NAFLD發展為肝纖維化甚至肝癌[18]。因此，作為IR標志物的TyG可預測T2DM中的NAFLD。

本研究結果指出TyG聯合BMI對T2DM合并NAFLD的預測效能和一致性水平上高于單一指標檢測，考慮在于二者聯合綜合了IR和肥胖對T2DM合并NAFLD的影響，所以提高了預測價值。目前對于NAFLD的篩查要求，也指出在明確NAFLD的同時應評估患者是否同時存在其他代謝綜合征組分[19]，所以，TyG聯合BMI在預測NAFLD的同時，也能對肥胖、IR、血糖血脂等代謝組分的評估進行指導，因此具有較高的應用價值。

綜上所述，應重視T2DM合并NAFLD的預測，TyG和BMI可作為預測T2DM合并NAFLD的指標，聯合用于T2DM合并NAFLD的篩查與管理。

倫理學聲明：本研究方案于2021年9月10日經由中國醫科大學附屬盛京醫院醫學倫理委員會審查，批號：2021PS694K。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會、受試者及公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王東旭負責文章的構思與設計，數據收集與整理、統計學分析和撰寫論文；南楠、邴浩參與數據的收集與整理；林連捷負責選題，指導撰寫文章并最后定稿。