藥物性肝損傷外周血清免疫學特點的初步探析

王 宇， 羅 瓊， 李 書， 沈曉萍， 李 爽， 陶艷艷， 劉成海，3

1 上海市寶山中西醫結合醫院 消化科， 上海 201999； 2 上海中醫藥大學附屬曙光醫院 a.肝病二科，b.肝病研究所， 上海 201203； 3 上海中醫健康服務協同創新中心， 上海 201203

藥物性肝損傷(DILI)是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑[1]及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷，其是最常見和最嚴重的藥物不良反應之一，重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡[2]。DILI的發病機制目前分為固有型和特異質型，其中特異質型主要取決于宿主的遺傳、免疫和代謝因素。目前關于DILI中涉及的細胞和分子機制報道甚少。DILI免疫機制中，損傷相關分子模式刺激免疫反應，炎性體在其中發揮的關鍵作用，特定人類白細胞抗原分子上的新抗原遞呈觸發適應性免疫反應，以及氧化劑和抗氧化劑防御系統之間的失衡均參與了肝損傷發生[3]。本文回顧性分析DILI患者病例資料，就其臨床特征、生化以及免疫學特點進行分析，為以后闡明DILI發生的確切機制及臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年8月于曙光醫院及寶山分院出院診斷為“藥物性肝損傷”“藥物性肝炎”的患者。依據病史、患者預后情況、2015版《藥物性肝損傷診治指南》[2]和2021版亞太肝病學會DILI共識指南[4]中DILI診斷標準再次評估，確認存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關系評估來確定肝損傷與可疑藥物的相關程度即RUCAM量表，極可能：>8分；很可能：6～8分；可能：3～5分；不太可能：1～2分；可排除：≤0分。收集DILI患者病歷資料，包括人口學數據、臨床特征、生化以及免疫學指標。從肝功能正常(無腫瘤性疾病、無自身免疫性疾病、無脂肪肝、無感染性疾病、外周血清學檢驗正常)且做過細胞因子及細胞免疫的胃腸鏡全身健康體檢者中選取29例作為肝功能正常組，從DILI病例中復核確認42例急性起病治療前1周內做過細胞因子及細胞免疫評價的作為DILI對照組。

2 結果

2.1 DILI患者的基本特征 共納入219例DILI患者，其中女122例，男97例。由傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑導致損傷89例，由非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物等西藥導致損傷130例。臨床分型肝細胞損傷型82例，膽汁淤積型17例，混合損傷型120例。發病與首次用藥間隔時間最長為180 d，最短為1 d，中位數為15 d，其中傳統中藥、保健品等潛伏期20.50(7.75～30.00)d，非甾體類抗炎藥等西藥潛伏期為14(7～30)d。

2.2 DILI患者的臨床癥狀分布 納入病例按照中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥類兩組分類，癥狀比例分布：乏力108(41∶67)例，納差59(24∶35)例，惡心35(19∶16)例，小便色黃者31(14∶17)例，腹脹22(15∶7)例，腹痛16(2∶14)例，皮膚瘙癢或皮疹8(2∶6)例，脅痛4(0∶4)例。大部分患者伴有兩種或兩種以上的癥狀(表1)。

表1 所有DILI患者臨床癥狀分布

2.3 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥兩組的外周血指標差異及損傷程度比較 兩組間在急性起病1周內的生化以及免疫學指標分析結果顯示：細胞毒性T淋巴細胞(%)和CD4/CD8比值比較差異均具有統計學意義(P值分別為0.011、0.002)(表2)。兩組在肝損傷程度分級上的分布特征比較，差異無統計學意義(P=0.13)(表3)。

表2 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥兩組的外周血指標比較

表3 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥DILI患者肝損傷程度分級

2.4 肝功能正常組與DILI對照組之間的外周血指標細胞免疫及細胞因子的差異比較 結果顯示IL-6、IL-10在組間差異均具有統計學意義(Z值分別為3.828、2.695，P值分別為<0.001、0.007)。TNFα、自然殺傷細胞(%)、細胞毒性T淋巴細胞(%)、輔助性T淋巴細胞(%)、總T淋巴細胞(%)、CD4/CD8比值，兩組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 肝功能正常組與DILI組的細胞免疫及細胞因子比較

3 討論

在DILI發病人群特征中，女性通常被認為是發生DILI的危險因素[5]。中國DILI的年發生率為23.80/10萬；其中半數以上DILI患者為肝細胞損傷型，28.3%為混合型，20.31%為膽汁淤積型；引起DILI的藥物中，中草藥和膳食補充劑占比26.81%[6]。本研究中由中藥或者中成藥導致損傷89例，由抗結核、抗腫瘤等西藥導致損傷130例。其中臨床分型肝細胞損傷型82例，膽汁淤積型17例，混合損傷型120例。DILI潛伏期差異很大，可短至數日，長達數月。本研究觀察到DILI發病與首次用藥間隔時間最長為180 d，最短為1 d，中位天數為15 d。DILI患者多數無明顯癥狀，僅表現為血清ALT、AST及ALP、GGT等肝生化指標不同程度的升高，經統計，乏力癥狀在本次研究中占比較高。

DILI的細胞死亡模式取決于損傷藥物，它也在很大程度上決定了損傷的機制和DILI嚴重程度[7]。相關特異性T淋巴細胞的激活取決于可溶性藥物的直接激活以及相關的半抗原機制反應。但是，本研究未發現外周免疫血清學在DILI的3種典型損傷模式(肝細胞損傷型、膽汁淤積型和混合型)中具有差異，可能與膽汁淤積型樣本量偏少有關，也可能由于外周免疫檢測指標未能直接反映DILI發生過程中早期肝組織學內部的免疫微環境特點。

DILI的發病機制仍然分為藥物及其代謝產物的直接肝毒性和特異質性肝毒性兩大類，亦有學者將其概括為藥物及其代謝產物所致的上游事件以及肝臟靶細胞損傷通路和保護通路失衡構成的下游事件，目前觀點傾向于認為適應性免疫攻擊是最后的共同事件[8]。在適應性免疫方面，DILI發生機制中源自蛋白質加合物的受損肽可導致CD4+輔助性T淋巴細胞活化，并被CD8+細胞毒性T淋巴細胞識別，從而通過免疫反應破壞肝細胞[9]。此前，關于抗腫瘤DILI的臨床研究[10]顯示，肝組織免疫染色顯示大量CD8+T淋巴細胞和較少的CD4+T淋巴細胞或CD20+B淋巴細胞。肝臟組織炎癥浸潤及外周血免疫的特征可以提高對DILI潛在發病機制的理解，并探尋不同藥物種類導致肝損傷的特征性效應淋巴細胞。在本研究中作者發現細胞毒性T淋巴細胞(%)以及CD4/CD8在中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥類兩組之間具有顯著差異(P值分別為0.011、0.002)，這提示中草藥及中成藥等多成分藥物導致的DILI可能更多為宿主相關性。不同于成分明確的西藥暴露于某種藥物特性或劑量，因此兩者可能在適應性免疫紊亂及先天性免疫耐受突破中具有不同的致病特點。中草藥及中成藥與成分明確的西藥在肝損傷程度分級上并未顯示出統計學差異，這或許與樣本量偏小有關，也可能與外周血免疫指標納入較少未能體現其真實免疫病理微環境水平有關。此外，急性肝損傷發生時，宿主幾乎沒有時間觸發有效的適應性免疫反應。從該角度來看，先天免疫系統可能比適應性免疫系統在早期具有更多的作用，因此這也是在外周血中適應性免疫指標沒有顯著差異的原因之一。

炎癥應激假說認為某些DILI是藥物暴露與急性炎癥相互作用所致，炎癥應激可能既是DILI的獨立易感因素，又是DILI的促進因素[11]。由藥物或反應性代謝物引起的直接肝細胞功能障礙和死亡導致DILI的發生，肝細胞損傷會刺激先天和適應性免疫反應的激活，進而分泌促炎細胞因子和趨化因子，產生組織肝毒性介質并釋放信號，進一步招募炎癥反應細胞到肝臟。DILI可能與免疫耐受的突破和肝臟炎癥的加劇有關[12]。既往臨床單藥肝損傷研究[13]顯示，肝組織的免疫組織化學特征為T淋巴細胞在肝細胞損傷區域浸潤，表明適應性免疫系統可能參與了發病機制。藥物與TNFα等細胞因子的相互作用可能導致會特異質性DILI[14]。適應性免疫和先天免疫的一個共同點是細胞因子的產生，包括各種細胞因子啟動細胞信號通路，最終導致細胞死亡或增殖修復受到抑制。在此次臨床回顧性觀察中發現，IL-6與IL-10在肝功能正常組與DILI組中具有顯著差異，IL-6可能在肝臟炎癥反應、氧化應激、內質網應激和細胞凋亡中發揮病理作用，但樣本量偏小，仍需進一步驗證。單核巨噬細胞在各種內源性和外源性介質的作用下激活后分泌IL-10，IL-10通過影響免疫介質釋放及抗原提呈發揮免疫抑制效應。對DILI發病中IL-10的進一步探索可能對其在DILI中起作用的具體分子機制以及治療靶點的潛在應用具有重要意義。本次觀察性研究，作者發現IL-10在肝功能正常組與DILI組中具有顯著性差異，提示其或在DILI發生機制中的損傷自限性方面發揮了作用，其可能被相關藥物-蛋白復合物激活，對肝臟炎癥反應及過度免疫激活產生抑制效應。但同樣基于樣本量的限制及免疫細胞因子指標納入較少，仍需要進一步驗證其特征性意義，為后續DILI損傷標志物及治療靶點做充分臨床研究。

通過此次回顧性臨床觀察，作者對DILI發病的潛伏期、性別比、臨床表現、損傷類型作了驗證，對關于DILI發病的細胞免疫及體液免疫的特點作了探索，發現了中藥及中成藥與西藥在外周免疫血清學分布上的差異，而且發現了炎癥因子IL-6以及免疫炎癥抑制因子IL-10在DILI發病血清學中的特征性表現。但本次回顧性研究，樣本量偏少，所納入的細胞免疫及細胞因子指標不足，仍需在前瞻性研究中進一步擴大樣本及研究項目，以便為DILI的防治診斷提供更好的參考依據。

倫理學聲明：本研究方案于2018年3月7日經由上海中醫藥大學附屬曙光醫院倫理委員會審核批準，批號：2017-560-43。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王宇負責課題設計，資料分析，撰寫論文；沈曉萍、羅瓊參與收集數據，修改論文；李書、李爽、陶艷艷、劉成海負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。