雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者的效果觀察

劉洪濤，馮守寧， 董 梁

(鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)急診科，河南 鄭州 450000)

重度顱腦損傷是由外力作用于頭顱所引起的損傷，疾病發(fā)展速度較快、病死率和致殘率極高，是目前臨床上常見損傷類型。重度顱腦損傷患者在治療過程中伴有感染、應激性胃黏膜病變所導致的上消化道出血并發(fā)癥。有研究指出[1]，應激性胃黏膜病變致上消化道出血在重度顱腦損傷患者中發(fā)生率可達15%～40%。該疾病發(fā)生是由各種內(nèi)外源性因素刺激，誘發(fā)防御系統(tǒng)被破壞，胃腸黏膜血流量減低，胃蛋白酶和胃酸分泌增多等異常變化，進而引發(fā)急性上消化道出血病變。胃酸是其主要發(fā)病原因，如何改變患者胃液pH值是防止重度顱腦損傷患者并發(fā)應激性胃黏膜病變致上消化道出血的關(guān)鍵。奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑，可抑制胃酸分泌，半衰期長，藥效持續(xù)時間長，但單獨使用治療效果欠佳；雷尼替丁是一種H2受體拮抗劑，可減輕胃腸黏膜受損程度，抑制胃酸大量分泌，有效控制出血[2]。基于此，本研究旨在觀察雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū)收治的93例重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組46例和觀察組47例。對照組男29例，女17例；年齡49～70歲，平均(59.5±6.2)歲;損傷部位：彌漫性軸索損傷10例，硬膜下血腫并腦挫裂傷15例，原發(fā)性腦干傷4例，硬膜外血腫并挫裂傷17例。觀察組男31例，女16例；年齡50～70歲，平均(60.0±6.4)歲；損傷部位：彌漫性軸索損傷9例，硬膜下血腫并腦挫裂傷16例，原發(fā)性腦干傷3例，硬膜外血腫并挫裂傷19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：所有患者均符合重度顱腦損傷、上消化道出血診斷標準[3-4]；胃液隱血試驗、大便隱血試驗均為陽性；所有患者及家屬簽訂知情同意書。

排除標準：既往患有消化性潰瘍、慢性肝病、惡性腫瘤等疾病；伴有顱底骨折、充血性心衰、口鼻出血等出血性疾病；對本研究藥物過敏者。

1.2 方法

兩組患者均給予脫水、吸氧、改善腦功能、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)失衡、防治感染等常規(guī)基礎治療。

對照組在常規(guī)治療基礎上增加奧美拉唑治療，奧美拉唑(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20056108)，40 mg奧美拉唑溶入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，2次/d。

觀察組在對照組基礎上使用雷尼替丁治療，雷尼替丁注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準字：H32021589)，25 mg雷尼替丁+生理鹽水100 ml靜脈滴注，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標

①臨床療效。顯效：治療14 d后嘔血、黑便、胃腸減壓液呈暗紅色或咖啡色，胃腸出血癥狀完全停止，臨床癥狀明顯改善，生命體征恢復正常；有效：治療14 d后胃腸出血基本停止，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于正常；無效：治療14 d后仍發(fā)生出血現(xiàn)象，生命體征及各項指標未恢復正常。②止血效果。觀察并記錄兩組患者平均止血時間、輸血量、再出血發(fā)生率。③胃酸強度。治療前后采用便攜式胃內(nèi)pH檢測儀對患者進行24 h胃內(nèi)pH監(jiān)測，從8：00開始連續(xù)監(jiān)測，在此期間患者進食、活動均不受影響，第2天8：00拔除電極，結(jié)束監(jiān)測，統(tǒng)計患者平均胃液pH值及夜間平均胃液pH值。④胃腸激素。治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)分離血清，采用磁微粒化學發(fā)光法檢測生長抑素(SS)、胃泌素(GAS)、前列腺素(PGE-2)。⑤不良反應。觀察兩組患者發(fā)生腹痛、皮疹、肝腎功能異常、頭痛等不良反應及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率95.74%高于對照組76.09%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 止血效果

觀察組平均止血時間、輸血量、再出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組止血效果比較

2.3 胃酸強度、胃腸激素指標

治療后，觀察組平均胃液pH值、夜間平均胃液pH值、PGE-2、SS高于對照組，GAS水平低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃酸強度、胃腸激素指標比較

續(xù)表

2.4 不良反應

觀察組發(fā)生腹痛1例，皮疹2例，肝腎功能異常2例，頭痛3例；對照組發(fā)生腹痛1例，皮疹1例，肝腎功能異常1例，頭痛1例。兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.4339，P>0.05)。

3 討論

應激性胃黏膜病變致上消化道出血是重度顱腦損傷患者常見且嚴重并發(fā)癥，其多發(fā)生于顱腦損傷后1周內(nèi)，預示著損傷程度嚴重，病死率可達40%～50%[5]。該疾病發(fā)病機制尚不明確，可能是由于患者在顱腦損傷后會提高交感神經(jīng)興奮性，促使兒茶酚胺大量分泌，胃腸道黏膜血管收縮，胃腸內(nèi)血液灌注量不足，使胃腸道黏膜屏障被破壞，最終造成胃腸黏膜受損并出血。另外，在患者創(chuàng)傷應激狀態(tài)下，直接影響下丘腦傳導通路功能，造成下丘腦功能紊亂，誘發(fā)胃腸道迷走交感神經(jīng)失調(diào)，胃腸黏膜發(fā)生異常變化，降低了胃黏膜保護作用和機體免疫功能，進而產(chǎn)生大量組胺，導致胃黏膜發(fā)生病變而致出血[6]。因此，及時給予合理、有效的治療對控制應激性胃黏膜病變、上消化道出血及預后效果具有重要意義。

重度顱腦損傷后各種應激因素作用于胃腸道和中樞神經(jīng)方面，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和消化系統(tǒng)兩者相互作用，促使胃酸和腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌，造成胃黏膜應激性病變，胃黏膜保護因子和攻擊因子失衡，導致應激性上消化道出血。針對重度顱腦損傷并上消化道出血患者實施奧美拉唑治療。奧美拉唑是一種質(zhì)子泵抑制劑，通過靜脈滴注可與患者胃壁細胞上H+-K+-ATP酶充分結(jié)合，阻滯胃壁細胞管狀囊泡和分泌管膜上的H+-K+-ATP酶共同轉(zhuǎn)運至患者胃腔，進而抑制胃壁細胞增生，阻斷H+泵出，對胃酸分泌具有強且持久的抑制作用，使胃酸強度得以調(diào)節(jié)；同時其還可增大胃腸黏膜血流量，胃黏膜血液循環(huán)得以改善，保護細胞膜穩(wěn)定性，有效治療應激性胃黏膜病變致上消化道出血[7]。有研究指出[8]，奧美拉唑可充分抑制胃酸分泌，延長患者胃排空時間，但易增大細菌進入患者機體的機會，尤其是革蘭陰性菌在胃腔內(nèi)的定值成為可能，增殖細菌逆向移行至口腔和咽喉部位，隨著分泌物吸入至下呼吸道部位而造成肺部感染。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均止血時間、輸血量、再出血發(fā)生率、平均胃液pH值及夜間平均胃液pH值均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療，可有效調(diào)節(jié)患者胃酸強度，控制出血、縮短出血時間。雷尼替丁是一種新型的H2受體拮抗劑，其結(jié)構(gòu)中含有呋喃環(huán)，通過競爭性抑制胃壁細胞內(nèi)的組胺受體而抑制胃酸大量分泌，發(fā)揮了增加胃黏膜血流，保護胃黏膜細胞的作用，使胃腸黏膜防御功能得以活化，阻斷了重度顱腦損傷后應激性胃黏膜病變而導致的上消化道出血的病理過程。雷尼替丁與奧美拉唑聯(lián)合治療，通過抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化成胃蛋白酶，使胃液pH值得到中和，進而提高了胃液pH值和止血效果，降低了再出血事件發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PGE-2、SS、GAS水平均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑治療，可有效改善患者胃腸激素水平。GAS是多肽類腦腸肽激素，主要是由十二指腸黏膜和胃竇上G細胞分泌而成，大腦內(nèi)也含有GAS，具有強烈的促進胃酸分泌作用；PGE-2作為胃腸道黏膜合成前列腺素，廣泛存在于胃黏膜和十二指腸黏膜內(nèi)，可防止上消化道上皮細胞受損出血，保護胃黏膜；SS是由胰腺、胃竇組織內(nèi)的D細胞合成，可抑制胃腸道黏膜及腦垂體等多種激素的分泌，提高黏膜抗損傷、抗應激的能力。雷尼替丁對H2受體具有較高選擇性，可對組胺、五肽胃泌素及食物刺激引發(fā)的胃酸分泌得以抑制，降低了胃蛋白酶和胃酸對機體的攻擊作用，胃黏膜血管得以擴張，增大了肉芽組織內(nèi)微循環(huán)血流量，促進了應激性胃黏膜損傷的修復過程，強化胃黏膜防御能力，避免胃酸再次侵入，進而有效改善了患者PGE-2、SS、GAS水平[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示雷尼替丁與奧美拉唑聯(lián)合治療，可持續(xù)性維持機體pH值處于較高水平，可充分抑制胃酸分泌，減少胃酸對胃腸黏膜組織的腐蝕，進一步提高藥物治療效果，發(fā)揮止血作用，促進病情康復，提升臨床療效，安全性高。

綜上所述，雷尼替丁聯(lián)合奧美拉唑通過與H+-K+-ATP酶結(jié)合和抑制組胺受體對重度顱腦損傷并發(fā)上消化道出血患者治療，可有效中和胃酸，調(diào)節(jié)PGE-2、SS、GAS水平，提高治療效果，安全性高。