改良?xì)夤芴坠苊钡呐R床應(yīng)用與呼吸道傳染病防控思考

張曉艷 徐婷婷 倪克玉 陳 晨 丁金霞 杜 華

控制傳染源、阻斷傳播途徑和保護(hù)易感人群，是防治傳染病疫情傳播的三大原則[1]。臨床常見(jiàn)的氣管切開(kāi)、氣管造瘺術(shù)后長(zhǎng)期帶管的患者通過(guò)佩戴氣管套管確保氣道通暢，并非完全經(jīng)口鼻呼吸，佩戴口罩對(duì)于這類患者無(wú)法起到很好的防護(hù)作用。為解決帶管出院患者需面臨的空氣凈化、濕化、塵土、異物等易引發(fā)呼吸道堵塞、呼吸道感染因素[2-3]，作者通過(guò)自制防塵濕化帽對(duì)氣管造瘺術(shù)后長(zhǎng)期帶管患者進(jìn)行臨床應(yīng)用[4]，相對(duì)簡(jiǎn)單的措施可大大減少飛沫噴濺并保護(hù)健康人群；有效解決呼吸道濕化、堵塞問(wèn)題，降低了呼吸道感染發(fā)生率[5]。但所使用的雙層無(wú)菌紗布過(guò)濾及防護(hù)效果遠(yuǎn)低于醫(yī)用外科口罩，無(wú)法保障該類患者在外出、就診過(guò)程中對(duì)呼吸道傳染性疾病的感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[6-7]。

由于氣管切開(kāi)、造瘺患者的呼吸道失去了完整性，呼吸道的防護(hù)能力下降，氣管套管外口缺乏有效防護(hù)措施，痰液也容易通過(guò)氣管套管口發(fā)生噴濺，而呼吸道傳染病的傳播方式主要通過(guò)飛沫、塵埃、氣溶膠等方式傳播，以飛沫、霧化分泌物傳播方式為主[8]，所以，此類患者在日常生活、就診過(guò)程中，呼吸道傳染性疾病的感染及傳播概率就增加了，這是氣管切開(kāi)和造瘺術(shù)后帶管患者面臨的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。為此，我們對(duì)他們佩戴的氣管套管帽進(jìn)行改良和功能提升，使之具備“醫(yī)用口罩”防護(hù)功能。

1 氣管套管防塵濕化帽的改良及其前后功能評(píng)述

自制防塵濕化帽是在對(duì)患者個(gè)體健康教育和延伸護(hù)理理念的基礎(chǔ)上研發(fā)的，具有取材簡(jiǎn)便，成本低廉、制作簡(jiǎn)單、使用方便等特點(diǎn)。該裝置能夠起到濕化氣道、防止呼吸道分泌物噴濺污染衣物和環(huán)境；同時(shí)還能夠防止粉塵、飛沫、昆蟲(chóng)等異物被吸入，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改良的防塵濕化帽改良部分是在原有材料、方法和功能的基礎(chǔ)上進(jìn)行提升與改良，此改良成果已取得專利（專利號(hào)：ZL 2019 2 2177717.4）。

1.1 改良后的防塵濕化帽的裝置結(jié)構(gòu)分析 裝置結(jié)構(gòu)包括基座、一次性網(wǎng)布和蓋體，蓋體和基座上均開(kāi)有呼吸通道，蓋體與基座可拆卸連接，一次性網(wǎng)布放置于基座頂端并通過(guò)蓋體與基座連接后壓合固定，固定后一次性網(wǎng)布攔截于蓋體和基座的呼吸通道之間。從圖1（a）中可以看出，蓋體3和基座1的中間掏空形成有呼吸通道4，用于空氣流通；基座1和蓋體3之間通過(guò)螺紋連接；一次性網(wǎng)布2放置于基座1頂端并通過(guò)蓋體3與基座1連接后壓合固定，固定后一次性網(wǎng)布2攔截于蓋體3和基座1的呼吸通道4之間；基座1的側(cè)邊連接有彈性繩連接孔5，用于防塵濕化帽的固定，彈性繩可套在患者脖子上，便于將防塵濕化帽穩(wěn)定的罩在造口處；蓋體3和基座1均呈圓環(huán)形，一次性網(wǎng)布2呈圓形，且在一次性網(wǎng)布2的外圈邊緣包裹有環(huán)體6，環(huán)體6可以采用塑料或者其他材質(zhì)，一次性網(wǎng)布2通過(guò)環(huán)體6放置在基座1的頂端。基座1的頂端開(kāi)有環(huán)槽7，用于放置并卡住環(huán)體6。環(huán)體6和一次性網(wǎng)布2均為一次性使用，環(huán)體6起到支撐一次性網(wǎng)布2的作用，并且環(huán)體6被環(huán)槽7卡住，可有效防止一次性網(wǎng)布2在使用過(guò)程中被誤吸。基座1的內(nèi)部開(kāi)有用于存水的環(huán)形腔體8，環(huán)形腔體8的容積在3～5 mL，環(huán)形腔體8內(nèi)放置有若干根吸水棉繩9，所有吸水棉繩9從環(huán)形腔體8頂部延伸至環(huán)槽7內(nèi)，利用虹吸的原理，吸水棉繩9將環(huán)形腔體8內(nèi)的水吸引至環(huán)槽7內(nèi)并由一次性網(wǎng)布2接觸擴(kuò)散，水?dāng)U散至一次性網(wǎng)布2的網(wǎng)面后，空氣透過(guò)時(shí)，起到濕化空氣的作用，環(huán)形腔體8的底部為開(kāi)口結(jié)構(gòu)，用于裝水，且在環(huán)形腔體8開(kāi)口處設(shè)有可拆卸的密封底片10，密封底片10上設(shè)有螺紋座11，密封底片10通過(guò)螺紋座11與基座1螺紋連接，螺紋座11內(nèi)設(shè)有密封圈12，用于增加密封性。

圖1 改良的防塵濕化帽

1.2 改良后的防塵濕化帽的材質(zhì)分析 基座1、蓋體3、環(huán)體6、密封底片10可以由塑料制成，也可由其他輕質(zhì)合成材料制成，滿足衛(wèi)生、耐用的要求即可；在基座1和蓋體3的表面涂有抗菌涂層，例如載銀納米二氧化硅抗菌涂層，因?yàn)榧{米二氧化硅本身具有極強(qiáng)的表面活性，其能作為載體吸附金屬抗菌離子，而銀離子對(duì)致病細(xì)菌具有強(qiáng)烈的滅殺效果，當(dāng)載銀量為1%～2%時(shí)，即可對(duì)大腸桿菌以及金黃色葡萄球菌的滅除率達(dá)到100%，且對(duì)人體無(wú)害。另外，一次性網(wǎng)布2采用無(wú)菌、吸水性好的材質(zhì)，例如醫(yī)用的脫脂無(wú)菌紗布，材料成本低，吸水性較好，有助于促進(jìn)濕化[8]，疫情防控期間可采用醫(yī)用外科口罩本體材料修剪后覆蓋于一次性網(wǎng)布上，達(dá)到對(duì)病毒的阻隔作用。圖1(b)是通過(guò)3D打印技術(shù)采用樹(shù)脂材料打印出來(lái)的改良的防塵濕化帽實(shí)物，實(shí)物輕巧且方便佩戴；圖1(c)為改良的防塵濕化帽佩戴在患者身上，通過(guò)小范圍的使用，患者反映在呼吸道濕化度、咳嗽次數(shù)、吸入異物等方面均有良好的應(yīng)用效果。

2 臨床實(shí)驗(yàn)資料分析

2.1 研究對(duì)象 本研究納入了2019年12月-2020年12月在本醫(yī)院腫瘤放療科治療的喉癌術(shù)后患者進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)與觀察。采用序貫隨機(jī)法抽取兩組患者共44例，其中男30例，女14例，年齡30～75歲。將44例患者隨機(jī)分為觀察組21例（改良防塵濕化帽組）和對(duì)照組23例（普通防塵帽組）。兩組在年齡、病情及治療等方面基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)須機(jī)械通氣治療患者；全喉或部分喉切除術(shù)后佩戴氣管套管的住院患者；符合喉癌診斷學(xué)依據(jù)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開(kāi)后當(dāng)日出血量＞5 mL/h者；意識(shí)障礙或昏迷患者；患者住院期間佩戴防塵濕化帽小于14 d；達(dá)到防塵濕化帽脫落標(biāo)準(zhǔn)（防塵濕化帽脫離佩戴位置時(shí)間＞12 h/d）。

2.2 研究方法

2.2.1 對(duì)照組 患者佩戴普通防塵濕化帽，采用常規(guī)護(hù)理措施，包括均翻身叩背每2 h一次；均根據(jù)醫(yī)囑行霧化及抗生素治療；均根據(jù)肺部聽(tīng)診結(jié)果進(jìn)行吸痰；防塵帽無(wú)菌紗布均定時(shí)更換。無(wú)菌紗布Tid進(jìn)行更換，如遇破損、污染、滲液及分泌物多時(shí)予以更換；并根據(jù)患者痰液量和黏稠程度及時(shí)進(jìn)行濕化（操作方法詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[4]）。

2.2.2 觀察組 患者佩戴改良防塵濕化帽，包括均翻身叩背每2 h一次；均根據(jù)醫(yī)囑行霧化及抗生素治療；均根據(jù)肺部聽(tīng)診結(jié)果進(jìn)行吸痰；防塵帽無(wú)菌紗布均定時(shí)更換。另外無(wú)菌紗布及其醫(yī)用外科口罩本體過(guò)濾材料Tid進(jìn)行更換，如遇破損、污染、滲液及分泌物多時(shí)予以更換；在防塵帽環(huán)形腔體內(nèi)加入3～5 mL滅菌注射用水，再置入吸水棉繩，若儲(chǔ)水量＜1 mL及時(shí)加水。

2.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)觀察患者14天，記錄其呼吸道濕化度、日均咳嗽、吸入異物次數(shù)及術(shù)后感染情況。觀察記錄和觀察指標(biāo)在患者自主自愿的基礎(chǔ)上與患者及其家屬進(jìn)行充分的溝通，時(shí)間安排在患者當(dāng)日治療、護(hù)理活動(dòng)全部結(jié)束后。每次訪談時(shí)間25～35 min，共完成44例氣管切開(kāi)手術(shù)患者術(shù)后調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容和觀察指標(biāo)主要包括患者呼吸道濕化度、咳嗽次數(shù)（日均）、吸入異物次數(shù)、術(shù)后感染情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

觀察組患者呼吸道濕化度優(yōu)于對(duì)照組，其日均咳嗽次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者吸入異物和術(shù)后感染比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。結(jié)果提示裝置中的吸水棉繩起到了較好的濕化作用以及紗布能夠起到較好的隔離作用。

表1 兩組患者調(diào)查情況比較（例）

4 討 論

4.1 改良的防塵濕化帽應(yīng)用效果長(zhǎng)期帶氣管套管的患者，氣道濕化尤為重要，氣道濕化可以明顯減少痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道出血及肺部感染的發(fā)生，通過(guò)對(duì)使用改良的防塵濕化帽患者調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用改良后的防塵濕化帽后，可以確保患者氣道通暢，減少分泌物，降低上呼吸道阻塞和復(fù)發(fā)性。對(duì)使用改良的防塵濕化帽的患者調(diào)查總結(jié)如下：①患者裝置在頸部束縛感較小，同時(shí)能夠減輕患者對(duì)內(nèi)套管意外滑脫的擔(dān)憂；患者對(duì)內(nèi)套管痰痂堵塞和氣道黏膜干燥出血的擔(dān)憂減少。同時(shí)，結(jié)合患者家屬調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用改良后的防塵濕化帽能夠起到一定的防噴濺作用，使用較為方便。②患者呼吸道濕化感覺(jué)較好，咳嗽、咳痰次數(shù)明顯減少；明顯能夠感覺(jué)患者咳嗽減輕與減少，一定程度上減輕了家屬心里負(fù)擔(dān)；居家護(hù)理過(guò)程中，不用擔(dān)心紗布掉落，裝置清洗更換也非常方便。③通過(guò)加用醫(yī)用外科口罩本體材料加強(qiáng)防護(hù)，減輕了患者及家屬對(duì)被感染呼吸道傳染病的擔(dān)憂，患者就診和外出活動(dòng)過(guò)程中，一定程度上能夠降低患者及家屬感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 改良的防塵濕化帽的適用人群分析 改良的防塵濕化帽適合所有氣管造瘺、氣管切開(kāi)術(shù)后帶有氣管套管的患者，更適用于長(zhǎng)期或終身帶管患者的居家護(hù)理應(yīng)用，從而有效預(yù)防塵土、異物、飛蟲(chóng)誤吸，降低呼吸道感染發(fā)生率；同時(shí)還能起到濕化空氣的作用，避免氣管黏膜及肺黏膜表面干燥；此外，該防塵濕化帽成本低廉、干凈衛(wèi)生、使用更換方便、對(duì)皮膚無(wú)刺激、佩戴穩(wěn)妥且不增加身體束縛感等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前COVID-19疫情在全球傳播的形式仍然十分嚴(yán)峻，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)反彈趨勢(shì)，有關(guān)專家認(rèn)為，全球只要仍有疫源存在，如未治愈的確診病例、感染者，特別是尚未被發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀感染者，就存在著疫情繼續(xù)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此，此類患者佩戴改良的防塵濕化帽很有必要。我們倡導(dǎo)并實(shí)施對(duì)患者佩戴氣管套管防塵帽的改良，為易感人群中此類帶管生活的患者群體增添一項(xiàng)有效且容易實(shí)施的呼吸道感染性疾病防控措施。