社區獲得性鮑曼不動桿菌性肺炎的臨床特征及耐藥性

祝 瑩，舒倩倩，陳復輝

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 呼吸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是常見的呼吸系統疾病，病死率較高，尤其是重癥患者[1]。由鮑曼不動桿菌引起的CAP常具有不良預后。既往認為鮑曼不動桿菌主要引起院內感染，常見于重癥監護病房，但近年來鮑曼不動桿菌感染逐漸在社區被發現，尤其是在CAP患者中[2-4]。此外，鮑曼不動桿菌具有多種耐藥機制，耐藥率較高，尤其是對碳青霉烯類耐藥，這為治療帶來難度。鮑曼不動桿菌已經成為世界衛生組織發布的迫切需要新抗生素的首批“優先病原體”[5]。鮑曼不動桿菌引起的CAP發病率增加，目前尚沒有研究全面描述由鮑曼不動桿菌引起CAP的臨床特征。本研究通過描述我院呼吸內科病房內社區獲得性鮑曼不動桿菌肺炎臨床特征，旨在增強臨床醫生對社區獲得性鮑曼不動桿菌肺炎的了解。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2020年1月-2021年6月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院呼吸內科符合CAP 診斷標準且病原體診斷為鮑曼不動桿菌的患者44例。納入標準：①年齡>18歲；②符合2016年CAP診斷指南診斷標準[6]；③病原體診斷為鮑曼不動桿菌。排除標準：①住院時間<7天；②沒有病原體數據；③臨床資料不完全；④醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎。

1.2方法 對入選對象進行細菌鑒定及藥敏試驗，并回顧性分析其臨床資料及轉歸。臨床資料包括一般資料、臨床癥狀、病情嚴重程度評估、影像學資料、病原體耐藥性。采用PSI評分對患者病情嚴重程度進行評估。轉歸包括好轉(癥狀好轉、臨床穩定出院)，未愈(癥狀未見好轉或加重，自動要求出院)，死亡(臨床死亡)。

由醫院微生物實驗室針對包括痰、胸水、支氣管肺泡灌洗液在內的標本進行細菌鑒定及藥敏試驗。采用法國梅里埃ViteK2 XL全自動微生物分析系統完成，補充藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，參照美國臨床實驗室標準化委員會指南判斷藥敏結果(耐藥、敏感、中介)。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC259、糞腸球菌 ATCC29212和銅綠假單胞菌 ATCC27853。多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的診斷符合標準[7]，耐碳青霉烯菌株指對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南等)一種或多種耐藥。

1.3統計學方法 應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。非正態分布的計量資料以M(P25, P75)表示，組間比較采用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 入選社區獲得性鮑曼不動桿菌肺炎患者44例，男26例，女18例；中位年齡67.5(56.5，79.0)歲，<65歲16例(36.4%)，≥65歲28例(63.6%)；合并心臟疾病、呼吸疾病、神經系統疾病占比超過40%；入院前有抗生素使用史占比超過40%；重癥肺炎16例(36.4%)、非重癥肺炎28例(63.6%)，見表1。

表1 患者一般資料

2.2臨床特征

2.2.1臨床癥狀 主要表現為呼吸系統癥狀，咳嗽(81.8%)、咳痰(75.0%)、呼吸困難(77.3%)、發熱(40.9%)較常見，發熱常見于重癥患者(χ2=8.062,P<0.05)，咳嗽在非重癥患者中常見(χ2=17.111,P<0.05)，部分患者可有消化系統及循環系統受累癥狀，見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較[例(%)]

2.2.2影像學表現 肺部CT顯示多種影像學表現，以多形態改變及雙肺受累常見。最常見征象包括炎性滲出(75.0%)、間質改變(45.5%)，超過50%病例合并胸腔積液；其中實變易見于重癥肺炎患者(χ2=5.634,P<0.05)，見表3。

表3 兩組影像學表現比較[例(%)]

2.2.3PSI評分及轉歸 65.9%的患者PSI評分≥4分，兩組PSI評分差異無統計學意義(P>0.05)；總病死率為2.3%，與重癥肺炎組相比，非重癥肺炎組好轉占比更高(χ2=4.122,P<0.05)，見表4。

表4 兩組PSI評分及轉歸比較[例(%)]

2.3細菌鑒定及藥敏試驗

2.3.1細菌鑒定 本研究共納入病菌株標本44株，來自于痰41株、支氣管肺泡灌洗液2株、胸水1株。多重耐藥與泛耐藥鮑曼不動桿菌分別占31.8%、15.9%，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌占54.5%，見表5。

表5 鮑曼不動桿菌耐藥分布

2.3.2藥敏試驗 鮑曼不動桿菌對環丙沙星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南的耐藥率大于50%；對復方新諾明、替加環素、多黏菌素敏感率較高，均大于70%；鮑曼不動桿菌對米諾環素中介率高達31.8%，見表6。

表6 抗菌藥物敏感性

3 討 論

鮑曼不動桿菌屬于革蘭陰性需氧菌，是肺部感染常見的革蘭陰性菌，且常具有較嚴重的耐藥性[8]，肺炎根據獲得環境分為CAP及醫院獲得性肺炎，兩種肺炎的病原體、預后常不同[9]。呼吸科常見肺炎患者仍以CAP為主，社區獲得性鮑曼不動桿菌所致肺炎的特征尚不清楚。本研究發現社區獲得性鮑曼不動桿菌性肺炎患者主要癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱，與Davis等[10]研究一致。Meumann等[11]研究證明，社區獲得性鮑曼不動桿菌性肺炎患者通常需要入住重癥監護病房，且病死率高，在其發病機制中，宿主風險因素(包括慢性肺部疾病、酒精攝入過度)比細菌毒力基因的變異更為重要。本研究發現重癥肺炎患者占36.4%，病死率較低，可能與本研究納入病例數較少，且沒有嚴格定義酒精攝入過度有關。本研究唯一的死亡患者來自非重癥肺炎，分析可能與該患者高齡、基礎疾病多(腦梗死、冠心病及糖尿病)、長期臥床有關。

本研究發現，鮑曼不動桿菌耐藥率較高的是β內酰胺類(碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦)和喹諾酮類(環丙沙星)，其中對碳青霉烯類耐藥率為54.5%，與2019年全國平均水平基本一致[12]。鮑曼不動桿菌擁有4類β-內酰胺酶使其對青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類耐藥，外排泵的基因表達賦予其對替加環素、碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素的耐藥性，氨基糖苷類修飾酶、膜通透性缺陷、靶位點修飾都可影響其對抗生素的耐藥性[13]。這些耐藥機制常使鮑曼不動桿菌很快對抗生素擁有耐藥性，其中碳青霉烯類藥物是治療鮑曼不動桿菌的有效抗生素。中國監測研究顯示，2010-2018年鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的敏感性低于40%，在耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的治療中，體外藥敏試驗表明抗菌藥物的選擇較少[14]。正確的初始經驗性抗生素治療與低病死率相關，極大增加了治療難度。在我國CAP診治指南中，針對不動桿菌屬推薦首選單用β-內酰胺類/β-內酰胺抑制劑、碳青霉烯類或喹諾酮類和氨基糖苷類聯用，多黏菌素、替加環素及其他聯合用藥為次選方案[6]。本研究顯示，鮑曼不動桿菌對替加環素、多黏菌素敏感性較高，在初始治療失敗或者存在耐藥時，這些抗生素是不錯的替代。值得注意的是，本研究發現了多重耐藥及泛耐藥菌株，這將進一步增加抗生素選擇難度，對這類菌株可考慮聯合療法。目前對多黏菌素研究較多，盡管多黏菌素單藥治療和聯合治療在臨床治愈率方面無明顯差異，但與多黏菌素單藥治療相比，多黏菌素與利福平、舒巴坦或其他抗生素(如碳青霉烯類)聯合使用可顯著提高微生物治愈率。此外，與接受舒巴坦和其他抗生素聯合治療的患者相比，接受多黏菌素和其他抗生素聯合治療患者的全因病死率顯著降低[15]。這提示多黏菌素與舒巴坦或其他抗生素的組合方案可能是多重耐藥菌感染的最佳治療選擇，但多黏菌素的腎毒性仍困擾著臨床醫師。Liu等[16]發現，當無法獲得多黏菌素或患者不能耐受多黏菌素的不良反應時，大劑量舒巴坦聯合其他抗菌劑可能是治療多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的潛在選擇之一。為應對鮑曼不動桿菌耐藥性的急劇增加，已經出現新療法，如新型抗生素(頭孢地洛爾、伊拉瓦環素)、噬菌體療法、納米銀顆粒等[17-20]。需要注意的是，部分研究仍處于體外試驗，僅有少量臨床研究，真正用于臨床還需進一步研究。

本研究尚存在不足：①樣本量小，只收集了44例患者信息。②關于預后，我們主要根據病歷資料來判斷患者預后，未對患者進行后期隨訪，可能會對最終結果產生影響。總之, 由鮑曼不動桿菌引起的CAP以老年人為主，常伴有心腦肺部疾病，重癥患者較多，但病死率低，病原體具有不同程度耐藥，需臨床醫師關注。