呼吸與危重癥醫(yī)學科床旁交接班護理中斷事件的干預性研究

商偉娜

2020年以來新型冠狀病毒感染疫情的全球流行凸顯了呼吸系統(tǒng)疾病預防診治的重要性，再次充分體現(xiàn)了呼吸與危重癥醫(yī)學科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)發(fā)展模式的重要性[1-2]。目前我國PCCM建設尚處于起步階段，PCCM收治病人病情復雜、多樣且需多學科協(xié)作，因此不斷完善PCCM人才隊伍培養(yǎng)及相互協(xié)作具有重要意義[3]。交接班是病人信息傳遞的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)護人員準確溝通、連續(xù)了解病人病情變化及保證正常工作的基礎[4]。危重癥病人病情重、病情變化快、突發(fā)因素多，床旁交接班是危重癥護理過程中的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到病人病情變化、下一步診療計劃實施等，是病人安全管理及提高護理質(zhì)量的重要內(nèi)容[5]。護理中斷事件是指護理人員在提供規(guī)范的護理服務過程中，所遇到的突然發(fā)生的，能夠打斷或延緩當前事務、分散注意力的外來行為[6]。重癥監(jiān)護室治療護理項目多、時間緊迫、交班時間長以及多例病人并行管理等特殊性，更易發(fā)生護理中斷情況，且多發(fā)生于護理交接班過程中[7]。頻繁發(fā)生的中斷事件能夠影響護士交班質(zhì)量，導致交班內(nèi)容遺漏或重復、信息不準確或模糊等、延長交班時間、增加護士工作負擔，常引起不良臨床結(jié)局[8]。近年來，國內(nèi)逐漸關(guān)注護理中斷事件的影響并進行針對性干預研究[9]，但未見在PCCM中的應用。鑒于此，本研究針對PCCM危重病人床旁交接班護理中斷事件進行干預性管理，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取我院呼吸與危重癥醫(yī)學科危重癥一病區(qū)護士21名為研究對象，均為女性；年齡27～38(29.3±2.33)歲；專科5人，本科16人；護士2人，護師10人，主管護師9人；在本科室工作時間1～20(5.87±1.34)年。

1.2 觀察方法

1.2.1 成立研究小組 主要包括1名護士長，負責組織小組成員查找、分析交班護理中斷事件原因，制定SBARR溝通模版及針對性管理措施、監(jiān)督相關(guān)措施落實情況；1名質(zhì)量控制組長，負責督查干預措施落實質(zhì)量；1名帶教組長，主要負責對觀察員、對科室護士進行相關(guān)措施的規(guī)范化培訓并統(tǒng)一考核；3名PCCM高年資護士，負責健康教育及反饋交接班流程使用過程中的問題，并提出整改意見。

1.2.2 干預方案的制定與實施 本研究小組成員根據(jù)科室護理中斷事件分析，進行國內(nèi)外文獻檢索，結(jié)合PCCM科室特點及醫(yī)護管理準則進行臨床調(diào)查、專家咨詢、預試驗等擬定本研究干預方案。①研究小組基于SBARR溝通模式[10-11]制定交班表格，護士按照表格內(nèi)容進行交班，以保證在被打斷后快速回到交班狀態(tài)，保證交班信息完整、準確。交班完畢后簽名確認，以便后期質(zhì)量控制追蹤與質(zhì)量改進。大部分項目采用“√”方式填寫，方便護士快速記錄。在SBARR溝通模板中主要包括現(xiàn)狀(S)：病人姓名、年齡、住院號等一般資料、生命體征、尿量、意識、心理狀態(tài)等；背景(B)：病人的既往治療史、主訴、主要診斷、危急值處理、理化檢查、已采用的護理措施(翻身、叩背、口腔護理等)、相關(guān)治療(監(jiān)護、吸氧、血糖監(jiān)測、特殊用藥等)；評估(A)：主要評估病人皮膚受壓情況、意識狀態(tài)、管道固定及護理情況、呼吸機參數(shù)調(diào)整、出入量是否正常、病情變化可能存在的原因及之后可能出現(xiàn)的情況、相關(guān)護理評分等；建議(R)：結(jié)合病人目前的病情提供有效信息，為其主管醫(yī)生及下一班護士制定診療或護理措施提供建議；反饋(R)：接班護士對交接過程中不明確的問題可以向交班護士進行提問，并查看病人核實相關(guān)問題。②科室形成護理中斷預警氛圍。對醫(yī)護人員及病人家屬進行多角度宣教，強化預警意識，形成預警思維。護士床旁交班時參與交班的護士佩戴貼有“請勿打擾”紅色標簽的安全圍裙，或?qū)擞小罢埼鸫驍_”的警示牌掛在病人床尾。同時在交班時間段，科室門外放置“護士正在交班，請您稍等片刻”的指示牌，以減少由家屬或其他科室人員所引發(fā)的中斷事件。③多方面為護士提供安靜、不易被打擾的交班環(huán)境，減少護理交班中斷來源。統(tǒng)一家屬送餐時間，告知家屬護士交班的作用及交班時間，明確在該病區(qū)使用“請勿打擾”指示牌的目的及意義，取得家屬的理解和支持；彈性排班，保證每班護士數(shù)量，減輕護理工作量，關(guān)注低年資護士，合理安排高年資護士帶教低年資護士等。交班時由主班護士負責接聽入科電話、與醫(yī)生或其他相關(guān)科室溝通、應對突發(fā)事件等；在交班前檢查儀器設備并根據(jù)病人病情來調(diào)整報警參數(shù)，對護士進行儀器監(jiān)控參數(shù)設置的教育培訓，將報警參數(shù)設置納入交接班范圍，及時調(diào)節(jié)報警的音量和報警次數(shù)，減少可預知性報警的發(fā)生等。④加強護士培訓。培訓護士SBARR交班表格的應用。內(nèi)容主要包括SBARR溝通模式的概念、優(yōu)勢、意義、臨床應用及在護理床旁交接班中的作用等。此外，每月初開展1次護理中斷事件分析會。內(nèi)容包括上個月護理床旁交班中斷事件發(fā)生率、發(fā)生原因、應對措施及不良結(jié)局等，并遴選典型護理中斷事件現(xiàn)身說法，傳授實踐應對技巧等。

1.3 觀察指標

1.3.1 交接班護理中斷事件 研究小組參考國內(nèi)外文獻及臨床工作經(jīng)驗自行設計護理中斷事件記錄表。內(nèi)容包括：①交班護士編號(1～21)號、交班日期；②中斷事件頻次；③中斷事件來源：護士自身、同事、醫(yī)生、儀器設備、辦公電話、其他科室人員、環(huán)境等。④中斷事件持續(xù)時間：用“s”表示持續(xù)時間。⑤中斷結(jié)局：分為積極型與消極型結(jié)局。本研究消極型結(jié)局包括護士暫停當前事務、暫時丟失記憶力或增加工作負荷、發(fā)生不良事件等；積極型結(jié)局包括順利完成當前事務、未產(chǎn)生消極護理事件等。

1.3.2 護士交班滿意度 由研究者本人采用護士交接班評估量表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)評價交班護士對交接班的滿意度，NASR是由Sand Jecklin于2013年編制形成[12]，由國內(nèi)學者林燕平等[13]進行漢化。共17個條目，包括有效與高效交班(2個條目)、保證病人安全(2個條目)、促進病人參與(2個條目)、增進護士監(jiān)督、合作與責任(5個條目)、提供病人所需信息(6個條目)5個維度。采用Likert 5級評分法，從非常不同意～非常同意分別計1～5分，總分17～85分，得分越高表明護士對護理交接班滿意度越好。中文版NASR總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.855～0.975。

1.4 資料收集 正式調(diào)查前，統(tǒng)一培訓觀察員。選取6名在科室見習的護理在讀研究生，均具備一定的科研基礎，自愿參與本研究。帶教組長統(tǒng)一對觀察員進行培訓，包括本次研究的目的和意義、護理中斷事件的相關(guān)概念、危害、判定方法及護理中斷事件記錄表填寫方式等，考核合格后進入觀察科室，采取一對一、單盲的觀察形式。觀察記錄2021年1月—2021年4月180次床旁交接班護理中斷事件發(fā)生狀況，2021年6月—2021年8月實施干預性管理后的180次交班護理中斷事件發(fā)生狀況。觀察時間點為每周一到周日07：30及17：30早晚交接班，并記錄床旁交接班時長。此外，在干預完成時為相關(guān)護士發(fā)放護理交班滿意度量表。本研究共發(fā)放21份問卷，收回有效問卷21份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 干預前后PCCM床旁交接班護理中斷事件發(fā)生情況 干預前共交班180次，發(fā)生護理中斷事件1 134次，平均每次中斷事件持續(xù)時間為(69.13±8.94)s；干預方案實施后交班180次，發(fā)生護理中斷事件833次。平均每次中斷事件持續(xù)時間為(57.61±7.96)s，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后護理中斷事件發(fā)生情況比較

2.2 干預前后PCCM床旁交接班護理中斷事件發(fā)生來源 干預前病人或家屬引起的護理中斷事件有241次(21.25%)，干預后病人或家屬引起的護理中斷事件為168次(20.17%)，護士自身、環(huán)境等引起的護理中斷事件頻次見表2。

表2 干預前后護理中斷事件來源 單位：次(%)

2.3 干預前后PCCM床旁交接班護理中斷事件結(jié)局 干預前積極型結(jié)局203次(17.90%)，消極型結(jié)局931次(82.09%)；干預后積極型結(jié)局198次(23.77%)，消極型結(jié)局635次(76.23%)。見表3。

2.4 干預前后PCCM科室護士對交接班的評價 結(jié)果顯示，干預前護士交班滿意度為(64.58±4.19)分，干預后護士交班滿意度為(72.39±4.18)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，干預前后NASR各維度得分比較見表4。

表3 干預前后PCCM床旁交接班護理中斷事件結(jié)局 單位：次(%)

表4 干預前后PCCM科室護士對交接班的評價 單位：分

3 討論

3.1 本研究干預性方案能夠減少PCCM床旁交接班護理中斷事件的發(fā)生、縮短中斷持續(xù)時間、減少消極型結(jié)局 本研究干預前180次交班中發(fā)生護理中斷事件共1 134次，高于意大利學者Spooner等[14]的研究。說明PCCM床旁交接班護理中斷事件發(fā)生率較高，具有進一步干預的必要性。Sasangohar等[15]的研究也表明，重癥護理人員進行護理操作時被打斷次數(shù)遠高于普通病房。本研究實施干預方案后發(fā)生護理中斷事件減少至833次，其中平均每次交班中中斷事件的發(fā)生頻次降低，平均每次中斷事件持續(xù)時間縮短。病人或家屬、交班護士、環(huán)境、同事等各方面因素引起的中斷事件發(fā)生頻次也都相應減少。表明本研究干預方案能夠明顯減少PCCM床旁交接班護理中斷事件的發(fā)生。這與劉佳微等[7]在重癥監(jiān)護室的研究較一致。但低于國外干預研究顯示的護理中斷事件減少率[16]。分析原因可能為：本研究基于影響護理中斷事件發(fā)生的原因制定針對性的護理措施，如設置標準化預警項目、張貼警示性標語等，Westbrook等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)通過張貼“請勿打擾”警語能夠減少護理中斷事件的發(fā)生。此外加強家屬健康宣教，使家屬認識到護理中斷事件對病人安全的影響，同時為護士提供良好的交班環(huán)境、加強護士培訓等，在一定程度上減少了護理中斷事件的發(fā)生率。但任何干預措施都不能將中斷完全消除，因為有些干擾可能是必要的，能夠?qū)Σ∪税踩a(chǎn)生積極影響。研究表明積極型中斷能夠為護士提供新信息或防止錯誤行為產(chǎn)生等[18]，如監(jiān)護儀器的報警能夠使護理人員及時發(fā)現(xiàn)病人生命體征變化并采取針對性措施；工作同事的確定性詢問有助于護理人員及時發(fā)現(xiàn)可能存在的錯誤等。本研究結(jié)果顯示，消極型護理中斷事件在干預后明顯減少，但積極型結(jié)局的護理中斷事件比例上升，說明本干預方案能夠改善護理中斷事件結(jié)局，這與魏小華等[19]在產(chǎn)科病房的研究結(jié)果較一致。陳靜等[20]在老年內(nèi)科病房也取得了相似結(jié)果。提示臨床管理者可以借鑒此干預方案并結(jié)合本科室實際情況，以減少護理中斷事件的發(fā)生。

3.2 本研究干預方案能夠縮短床旁交班時間、提高護士交班滿意度 臨床護理工作中交接班護士雙方都十分注重交班質(zhì)量與交班時間，接班護士需接收有效信息盡快為病人實施各項護理措施，而交班護士則需準確傳遞病人相關(guān)事項，使病人及時得到延續(xù)護理和治療。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)危重癥病人交班時間較長，而有關(guān)病人的信息有限甚至模糊不清[21]。接班護士在臨床實施的過程中就某些信息需再次確認。護理本身工作量大、作息不規(guī)律，護士身心壓力較大，交班過程中頻繁出現(xiàn)中斷事件導致交班時間延長，可能導致護士出現(xiàn)不滿情緒，工作積極性降低，進而影響服務質(zhì)量等。因此，需要高效的交班流程減少交班過程中護理中斷事件，及中斷結(jié)束后能夠迅速回到交班狀態(tài)并避免病人信息的遺漏。本研究干預方案采用基于SBARR溝通模式的交班表進行交班，其內(nèi)容規(guī)范、完整、準確，使交班內(nèi)容條理清晰、重點突出，有效減少了交班耗時。呂靜[11]的研究使用SBARR溝通模式在急癥監(jiān)護室的應用中得到了同樣的效果。此外，研究方案中為護理人員營造良好的交班環(huán)境，同時加強培訓，使護理人員提高了應變能力，從而提高了護士對交接班的滿意度。

4 小結(jié)

在全球新型冠狀病毒疫情的背景下，日益突出呼吸與危重癥醫(yī)學科人才隊伍建設的必要性。本研究通過國內(nèi)外相關(guān)研究及呼吸與危重癥醫(yī)學科實際情況，制定危重癥病人床旁交接班護理中斷事件干預方案，從而減少了護理中斷事件的發(fā)生、縮短中斷事件持續(xù)時間，并減少了消極型結(jié)局，進一步提高了護士交班滿意度，具有較強的臨床借鑒意義。但本研究尚存在一些局限性，如只關(guān)注了干預方案實施3個月內(nèi)的護理中斷事件與干預前3個月的比較，只是初步驗證了本研究干預方案在床旁交接班護理中斷事件中的短期效果，隨著時間的延長這種干預效果是否可持續(xù)，還需要進一步證實。