基于Donabedian質量理論的血管通路持續質量改進對血液透析病人營養狀況及凝血功能的影響

李 白，王妍云

目前血液透析病人全球約存在150萬例，死亡率高達10%～25%[1-2]，在血液透析過程中血管通路在體外完整外循環建立、減少死亡和充分透析中具有重要作用[3]，然而，若透析過程中相關醫療活動操作及管理質量不規范可導致院內感染事件的出現，誘發敗血癥、深靜脈導管感染及肺部感染等危及病人生命及生存[4-5]。臨床對血液透析病人常采用集束化干預措施，可實現利益服務的最大化，但對于血管通路相關并發癥及感染預防效果不甚理想[6]。Donabedian質量理論為一種對結構-過程-結果三維度法規、政策進行規范化管理和病人健康轉歸進行管理的措施[7]。已有研究發現Donabedian質量管理可有效改善血液透析病人的血管通路構成比，減少血管通路并發癥，以該理論為基礎進行血管通路質量的持續改進可能減少并發癥的同時，也有利于凝血功能和營養狀態的改善[8-9]。本研究探討血液透析病人行基于Donabedian質量理論的血管通路持續質量改進的效果及對凝血功能和營養狀況的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年7月本院接受血管通路術治療的107例血液透析病人為研究對象。納入標準：①均存活期預計>3個月；②均需血液透析持續>3個月；③簽署知情同意書，醫學倫理委員會許可。排除標準：①合并凝血先天性障礙者；②不符合血液透析相關指證者；③近期有抗凝相關藥物使用史者。按隨機數字表法分為對照組53例、觀察組54例。觀察組：女24例，男30例；年齡25～61(43.12±10.84)歲；腎梗阻4例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎4例，梗阻性腎病6例，安眠藥中毒3例，痛風性腎病8例，有機磷農藥中毒3例，急性腎小球腎小管壞死4例，多器官功能障礙6例。對照組：女25例，男28例；年齡24～59(42.89±10.39)歲；腎梗阻3例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎6例，梗阻性腎病7例，安眠藥中毒4例，痛風性腎病6例，有機磷農藥中毒2例，急性腎小球腎小管壞死4例，多器官功能障礙7例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 病人行注重結果指標的常規持續質量改進管理方法，遵循《消毒管理辦法》《醫療機構血液透析室管理規定》《醫院管理辦法》及《血液凈化標準操作規程》等，對相關設備、各科室儀器的滅菌工作、常規消毒進行設置，嚴格按無菌和手衛生、傳染疾病隔離等原則進行護理人員培訓和操作控制、預防，科室質量控制負責人定時對實施進行監督。

1.2.2 觀察組 在Donabedian質量理論指導下接受持續質量改進的干預管理方法。

1.2.2.1 結構維度 ①創建醫-護互相監督小組：由護士長、科主任擔當組長，主管護師和主治醫師各2人擔任副組長，共同負責科室醫護工作的組織與協同，對醫院感染方案進行落實。②將組內護理人員依據人機比分組，對院內感染措施的實施情況和透析機的登記檔案互相監督。③時間管理：對工作量和護理人員合理配置，將表面清潔、開窗通風及人員活動時間合理分配。④空間管理：休息區、污染區、清潔區及治療區合理布局外，還需對污染物、病人及工作人員通道進行分流，設置陽性隔離區，對交叉感染進行預防。

1.2.2.2 過程維度 ①環境干預：將血液透析室據工作功能劃分為治療室和準備室，內部物體表面隨時消毒；每日對透析室行1次紫外線照射消毒，每次1 h，空氣機早晚消毒；擦腳墊在分區室內入口處放置并用消毒液處理，嚴格限制高峰期流動人員量；空氣消毒機據隔離室空間、面積進行配置，每日消毒，專人專用；表面參考血液凈化標準操作作業進行消毒，透析機則采用量度好的消毒劑進行；無菌用品定時消毒，每班護士對床單等日常用品按時消毒、整理；每日對透析機的配置容器進行消毒，透析用水通路每3個月行1次消毒，反滲機每月1次消毒。②護理人員行為和觀念干預：加強醫護人員醫院感染知識，提高個人防護及血源性疾病防范意識；定期對技術、新知識培訓，每月考核保證其嚴格遵守血液凈化標準操作規程。③病人行為、觀念干預：護理人員構建微信群等線上平臺，向病人普及血液透析相關知識，加強其自我管理意識，均行3個月干預。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：病人干預前后對白蛋白、前白蛋白血清含量用酶聯免疫吸附法測定，對血紅蛋白含量用比色法測定。②血管通路再循環率：分析兩組病人血肌酐再循環率、血尿素氮再循環率。③凝血功能：干預前后以全自動凝血分析儀(型號：RAC-050，蘇州牧笛自動化科技有限公司)測定兩組病人纖維蛋白原(Fbg)、 凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(aPTT)。④血管通路相關并發癥：分析兩組血管通路并發癥情況。

2 結果

表1 兩組病人干預前后營養狀況比較

表2 兩組血管通路再循環率比較 單位：%

表3 兩組病人干預前后凝血功能比較

表4 兩組病人血管通路并發癥發生情況比較

3 討論

接受長期透析的病人多食欲下降、腸道功能紊亂，導致營養狀態不佳，影響透析效果，而透析過程中給予良好、科學的護理干預對其透析效果和營養維持有正向效果[10]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后前白蛋白、血紅蛋白及白蛋白均高于對照組(P<0.05)，肌酐再循環率及血尿素氮再循環率低于對照組(P<0.05)。提示血液透析病人行基于Donabedian質量理論的血管通路持續質量改進管理方法較常規干預對病人營養水平維持和血管通路相關物質再循環改善效果更佳。分析原因：Donabedian質量理論管理干預采用多科室人員構建小組進行干預的模式，固定的小組人員對其負責的每例病人病情和營養狀態進行專門的整理、記錄，可更加有效地掌握其機體指標變化，從而依據異常變化的指標及時、有效地調整其飲食結構和治療方案，有效規避營養不良的出現，提升透析效果[11-12]。

血液透析病人血液長期處于外循環、內循環血液通路間交換的動態變化狀態，病人體內凝血相關外源性系統激活，引起凝血功能的異常明顯變化，且血管通路易發生內漏堵塞和感染等并發癥[13-14]。美國腎臟病相關指南指出，血液透析病人透析過程中進行中心靜脈導管的病人應不超過10%，臨床應減少相關通路使用比率，以減少相關并發癥[15]。我國學者將基于Donabedian質量理論的血管通路持續質量改進管理應用于血液透析病人后發現病人采用中心靜脈導管率有效降低，病人預后也得到較佳改善[16]。本研究結果顯示，觀察組病人血管通路相關并發癥總發生率低于對照組，干預后Fbg水平低于對照組，PT、aPTT高于對照組(P<0.05)。提示基于Donabedian質量理論的血管通路持續質量改進管理可改善血液透析病人凝血狀態，減少血管通路相關并發癥的出現。分析原因：病人接受血液透析的過程中，執行流程與資源配置設計的不合理、醫院感染法規和制度的執行及實施問題、病人在醫院及家庭間往返導致的不對等感染預防干預及干預過程中傳統統計和處理的結果連續性和準確性欠佳等均是醫院感染和血管通路并發癥發生的重要原因[17-18]。Donabedian質量理論通過小組內護理人員提前規范化管理以及相關操作技能、法規系統性、嚴格培訓，以血液透析相關報告、規范為循證依據制定對應的質量控制和管理方案[19]，在治療過程中持續追蹤和質量持續管理，針對不同病人情況及時計算、調整出科學、合理的管理方案，提升相關人員執行力，同時嚴格把控、監督透析室人員、空間以及時間各維度的管理，全方位把控、提升血液透析的效果，減少透析對病人機體凝血功能的不良影響，減少并發癥的出現[20-21]。

綜上所述，血液透析病人接受以Donabedian質量理論為基礎的血管通路持續質量改進可有效提升透析效果，減少病人凝血功能、營養狀態的惡化和血管通路相關并發癥的發生。本研究觀察、隨訪時間僅為3個月，而血液透析治療多具有長期性，后期將延長研究、隨訪時間，補充遠期預后，以期為臨床提供參考。