無縫隙管理模式對硬式內鏡手術器械管理質量的影響

陳曉東，孫寶成

近年來，微創手術以其具有創傷小、恢復快、疼痛輕、并發癥少且療效顯著等優勢成為臨床外科常用術式，硬式內鏡作為該類手術常用器械，其日常管理與消毒達標率對手術整體療效與病人安全具有重要作用。既往研究結果顯示，臨床硬式內鏡及相關器械滅菌合格率僅為70%，嚴重威脅醫院感染防控力度，且因器械周轉頻繁與手術數量較多，器械損耗率較高，使用差錯現象繁多而影響診療工作的正常運行[1]。因此，優化和完善臨床管理現狀，制定專業、全程且無縫隙式管理制度與流程，提高硬式內鏡手術器械使用率，降低或延緩器械的損耗程度，對提高手術效率與臨床管理質量具有積極意義。無縫隙管理模式是以保障護理工作連續性與完整性為目標，通過在傳統管理薄弱環節實施全方位、專業和及時的改善制度，來減少各護理環節質量縫隙，達到護理管理質量持續改進的效果[2]。俞洋[3]將無縫隙管理模式應用于泌尿外科管理中，該模式能有效優化管理工作流程，實現職能分工、信息整合和共享，以促進醫院和臨床等多方面的整體質量管理成效。為此，本研究將無縫隙管理模式應用于硬式內鏡手術器械管理中，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2019年9月—2021年9月腹腔鏡手術(婦科手術或泌尿外科手術)相關硬式內鏡80例(相關手術器械330套)作為研究對象。納入標準：均為硬式內鏡相關器械；實驗前器械完整且無其他陳舊性污染；器械使用年限基本一致。排除標準：外來硬式內鏡手術器械；因其他原因(過期)無法正常使用。2019年9月—2020年9月實施傳統護理管理，作為對照組，2020年9月—2021年9月實施無縫隙管理模式，作為觀察組，對照組行各類硬式內鏡手術1 327臺，觀察組行各類硬式內鏡手術1 297臺。兩組手術次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 管理方法 對照組實施傳統管理模式，通過責任制小組分區管理、定期檢查維修，規范使用器械并登記、使用后采用常規清潔滅菌流程進行清洗后規范存放。觀察組實施無縫隙管理模式，具體內容如下。

1.2.1 確定質量縫隙環節 對常規管理期間硬式內鏡受損情況與類型、器械損耗率及損壞類型進行統計調查，采用可逆因素溯因分析模型[4]并結合專業人員鑒定結果，共同確定可逆性因素，采用魚骨圖分析可逆性因素發生原因，定位臨床質量縫隙環節，以此作為管理目標依據，制定涵蓋流程-清洗-人員等在內的針對性無縫隙管理方案，原因分析見圖1。

1.2.2 流程無縫隙管理 ①清點與交接：建立器械交接登記本，要求護士清點物品時詳細記錄，包含器械名稱、數量、器械有無損壞、交接時間等，確認完畢后由雙方共同簽字。②發放與回收：實施下送、下收策略，并定制符合各種硬式內鏡器械的包裝框、硅膠防護墊，實現器械分層存放，針對銳利器械配備橡膠保護套保護，最大限度降低發放與回收過程的損耗。③檢修和維護：完善硬式內鏡及相關器械的檢修和維護制度，增加對設備及器械的檢查頻率，制定設備及器械管理追蹤表[5]，包括每日檢查記錄表以及檢修與保養記錄表。見表1。以利于設備與器械實現一體化檢修和維護管理。

圖1 質量縫隙環節模型

表1 設備及器械管理追蹤表

1.2.3 清洗無縫隙管理 經調查以往常規管理期間內鏡及相關器械清潔不良事件與管理問題，通過頭腦風暴法究其原因，結果發現，影響內鏡及相關器械清潔管理質量的主要有清洗方法不當、消毒工作量大、清洗流程不規范以及消毒儀器配置低4個因素。以2009年新頒布的《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《腔鏡器械清洗規范》[6]為參考依據，制定改進清洗流程(見表2)，由專職人員嚴格按照規范化操作流程完成器械清洗。

表2 硬式內鏡及相關器械清洗流程

1.2.4 人員專業化管理 定期邀請硬式內鏡專業技術人員通過網絡平臺或集中講座形式對科室人員進行專業技能教學與培訓，內容包含硬式內鏡類型、名稱、組成、工作原理、操作流程、調式方式、性能、清洗、滅菌及保養頻率和方法，使用與閑置期間注意事項等。并通過以往內鏡設備及器械以往質量問題進行缺陷分析，尋找相關原因和預防措施。培訓結束后制定理論和操作問卷[7]反饋科室人員學習成果與專業知識掌握度，問卷涵蓋內鏡構造(10分)、工作原理(10分)、規范化使用和調適方式(10分)、消毒清洗方式(30分)、手術前后設備損耗檢查方法(20分)、保養知識(20分)，總分100分，以3次培訓為例，本科室30名護士專業技能與知識得分情況見表3。通過培訓與考核促進醫護人員硬式內鏡專業知識與技能掌握度提升，有利于降低日常使用期間因操作問題誘發的不良安全事件及器械耗損風險。

表3 人員專業技能與知識3次考核得分情況 單位：分

1.3 評價指標 ①統計并比較兩組實施期間器械使用異常發生率，包含標識不詳、包裝有誤、種類錯誤、功能不全、器械缺失等，總概率越低表明管理措施越有效。②記錄兩組干預期間硬式內鏡手術設備缺陷和故障率，包含軸節失靈、尖端不對合、彎曲變形、配件缺失、光源異常、顯示屏損壞(視野暗、黑點黑圈)、鏡身壓痕等指標，總發生率越低表明管理效果越好。③觀察并比較兩組干預期間器械消毒滅菌質量、包裝合格率、設備準時維護率(每周檢查設備及保養情況)、維修積極率(48 h內維修完成正常使用情況)以評定管理質量。其中器械消毒滅菌質量包含目測檢查(放大鏡觀察器械表面是否光亮與是否殘留血漬、污漬、銹斑，氣槍檢查管腔內是否殘留血漬、組織碎片及水漬顏色)、咬合部位檢查(通過試紙進行檢查，觀察試紙一定時間內的變色情況)、殘留細菌檢查(無菌操作下取樣、接種進行活菌計數培養，菌落數<20 cfu/cm2為合格)。

以上指標監測均由2位統一參加專業培訓且具備檢測證件的人員參與，同時兩輪參與人員均為一致。

2 結果

表4 兩組器械使用異常發生情況比較

表5 兩組器械損傷情況比較 單位：例(%)

3 討論

硬式內鏡是由氣腹機、二氧化碳(CO2)、電凝機、監視器、冷光源等多種昂貴易損材料組成的設備，在探查疾病病變部位、性質、病變程度和范圍以及手術治療等方面均具有重要價值與運用優勢。硬式內鏡器械的結構復雜精密、種類繁多且具有易損特點，日常處理或維護不當則將對手術治療病人造成嚴重生命威脅[8]。多項研究表明，隨著微創手術的廣泛應用，臨床器械也在不斷更新和增加，傳統器械管理方案已無法滿足當前現狀，導致近年來器械耗損率嚴重，設備損壞率與維修成本逐年遞增[9]。因此，綜合分析傳統管理中的薄弱環節，探究準確、有效的全方位管理模式對提高器械運作效率，改進臨床管理質量尤為重要[10]。無縫隙管理屬現代化管理中的全新突破，是在零缺陷護理質量控制基礎上發展而來的管理理念，相較于常規模式，更重視護理管理流程的完整與連貫性，核心內容為以當前護理管理問題為依據，實行全方位、無縫隙管理，強調各環節無縫鏈接，因人施護、按需管理，提高醫院管理和臨床醫療服務的專業化[11-12]。大量臨床證實，無縫隙管理模式在臨床疾病宣教、圍術期護理管理、臨床質量管理等多個領域中均獲得可觀價值[13-14]。

本研究通過明確傳統管理問題與質量縫隙環節，分析既往臨床硬式內鏡使用受損原因發現，工作人員專業知識有限、操作技巧掌握不佳、內鏡器械維護不及時或不當等均是導致內鏡器械損耗嚴重的主要因素[15]。本研究以此為管理改進依據，制定針對性無縫隙護理管理方案并嚴格實施，結果顯示，觀察組硬式內鏡手術設備缺陷故障率、使用異常發生率低于對照組(P<0.05)，設備準時維護率、維修積極率均優于對照組(P<0.05)。表明無縫隙管理模式對降低硬式內鏡手術設備缺陷和故障率，降低器械使用異常發生率是切實可行的。分析其原因與本研究無縫隙管理以完善細節管理為目標，通過制定管理流程與內容，及時更正當下現存問題及缺陷，進而有效彌補常規管理的不足有關。其中流程管理中完善清點與交接過程，建立交接記錄表，有助于護士掌握和熟悉設備狀態，避免交接遺漏；硬式內鏡器械使用率高，固定性差，在回收和發放過程中極易發生碰撞損壞事件，本研究通過定制針對性器械保護套能有效降低碰撞損耗率。張利云[16]調查結果顯示，儀器的損耗程度與損壞率與員工操作使用技術，檢查和保養及時率均存在密切相關性，為此本研究通過定期組織專業知識與操作技術培訓，促進其知識盲點與操作技術的掌握度，充分熟悉器械使用方法，降低器械的人為耗損率；此外通過完善硬式內鏡及相關器械的檢修和維護制度，制定設備及器械管理追蹤表(每日檢查記錄表以及檢修與保養記錄表)，有利于器械損壞的及時發現率和維修率以及后續器械管理的追蹤，保障性能的同時還能提高手術安全性。

內鏡器械結構復雜，帶有卡齒、勾紋、軸節、凹凸槽、細孔、管腔的手術器械以及各種型號的吸引管較多，導致日常清洗滅菌難度較高，傳統清洗方式是以初洗—多酶清洗5 min—超聲清洗5 min—漂洗—終末漂洗—干燥等流程為首[17]。結果發現，清洗不規范及不徹底現象普遍存在，導致滅菌質量合格率低下，增加醫院感染風險及影響手術質量[18]。傅淑英等[19]研究指出，硬式內鏡手術效率和質量與手術設備及器械的狀態高度相關，而日常清潔消毒和滅菌達標率將對其產生直接性影響。手術設備及器械的清洗是影響器械消毒效果和延長使用壽命的前提，而內鏡污染種類與程度、清洗前是否做預處理、沖洗壓力、時間、手工刷洗的技術熟練程度和質量方面均為影響清洗效果的主要因素[20-21]。本研究通過在常規清洗流程上增加超聲噴淋與全自動清洗消毒機，其中多酶清洗液能有效溶解多種器械表面多種有機物，超聲噴淋能利用超聲的“空化”作用對器械縫隙等部位污物進行處理，結合多酶溶液的酶解效應和超聲振動的松解效應，達到徹底清洗目的。全自動清洗機的使用能彌補手動清洗的盲區，減少清洗所需時間，提高清洗效率。本研究結果顯示，觀察組器械消毒滅菌質量、包裝合格率均優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，無縫隙管理模式的應用有助于準確分析和掌握目前臨床硬式內鏡手術器械的使用及維護問題，提出針對性解決和管理對策，對保障硬式內鏡臨床使用效率與管理質量、促進微創手術安全性與內鏡診療技術的發展具有重要意義。本研究屬單中心研究，且干預時間尚短，研究結果可能存在偏倚，今后將繼續開展多中心研究并延長管理時間，對本研究結果進一步證實，為臨床手術器械管理質量的發展提供科學依據。