經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病人心臟康復護理需求的質(zhì)性研究

夏瑤瑤，李 頤，熊曉云，鐘 雯，張 瑜

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種非外科的、有創(chuàng)的手術，其目的是緩解冠狀動脈狹窄或閉塞，改善心肌細胞的血液供應，最常見的治療方式是球囊擴張和支架植入，以保持動脈的開放[1]。盡管心血管介入手術方式不斷發(fā)展與更新，但有研究表明隨著時間的推移，由于沒有很好地控制危險因素，PCI術后病人的卒中率和血管并發(fā)癥也隨之增加[2-4]。心臟康復(CR)項目旨在阻止或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進展，減少猝死和再梗死的風險，改善心血管功能，幫助病人達到最高的生活質(zhì)量[5-6]。美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學院協(xié)會(ACC)也將心臟康復推薦為1級證據(jù)[7]，心臟康復適用于冠心病、心力衰竭、經(jīng)導管主動瓣膜置換術(TAVR)、心臟移植，已被證明可以改善運動能力、認知能力、心理健康和整體生活質(zhì)量[8]。對2012年—2015年大數(shù)據(jù)的分析表明，與沒有接觸過初級衛(wèi)生保健服務的人相比，在住院治療冠心病后，由初級衛(wèi)生保健提供者進行的延續(xù)護理能將與心血管疾病有關的緊急再入院風險率降低5%～11%[9]。過去的30多年里心臟康復作為一種循證策略已得到了迅速發(fā)展，但與許多二級預防一樣，干預措施并沒有得到充分利用[10]。目前國內(nèi)學者對PCI病人的研究大多集中在干預方面[11-13]，研究方式單一，而就PCI病人的心臟康復護理需求報道較少。本研究旨在研究PCI病人的心臟康復護理需求，為臨床護理人員對PCI病人制定有效的心臟康復護理服務策略提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法,于2021年5月—2021年10月選取江西省南昌市某三級甲等醫(yī)院在心血管內(nèi)科住院期間的16例PCI病人為研究對象。納入標準：①年齡>18歲病人；②確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[14]病人；③行PCI的病人[15]；④具有良好的溝通能力且自愿參加本次訪談病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(編號：ZZRIB2021-062)。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=16)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法為哲學理論指導，根據(jù)研究目的查閱相關文獻，初步確定訪談提綱，選取4例病人進行預訪談,經(jīng)課題組成員(3名江西省心血管專科護士、2名護理學碩士研究生)討論調(diào)整后最終確定訪談提綱修訂訪談提綱：①您對心臟康復是否了解？ ②您想從哪些途徑來了解心臟康復？③您希望獲得哪些方面的康復知識？④您對疾病的康復有哪些困惑或擔憂？有什么需要幫助的嗎? ⑤如果有心煩或抑郁等心態(tài)，您會采取哪些方式去應對疾病？⑥疾病對您的工作、家庭和生活習慣有什么影響？

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構式訪談的方法收集資料，訪談前以PCI病人研究者的身份接觸病人，向研究對象解釋本次訪談的目的和內(nèi)容，與研究對象建立良好的關系，以取得研究對象的信任和支持。根據(jù)研究對象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)、精神狀態(tài)等特征，選擇合適的溝通內(nèi)容。訪談地點在安靜的休息室或病房，盡量避開醫(yī)療護理操作的集中時間，營造一個輕松自在的氛圍。訪談時間統(tǒng)一安排在病人做完PCI術后3 d內(nèi)，每次訪談時間為20～40 min，采用記事本、或錄音筆等工具記錄訪談內(nèi)容，不給予過多的誘導性暗示，采用通俗易懂的語言提問，密切觀察病人的表情、神態(tài)等非語言行為，給予研究對象認可和鼓勵。

1.2.3 資料分析的方法 訪談結(jié)束后24～48 h，由研究者對錄音內(nèi)容和觀察筆記進行整理和轉(zhuǎn)錄，反復聆聽錄音材料，暫時擱置個人的假設和價值判斷，立足原始資料并仔細琢磨其中的意義，采用現(xiàn)象學中的Colaizzi 7步法提煉主題：①熟悉資料；②識別有意義的陳述；③構建意義單元；④聚類主題；⑤進行詳細描述；⑥產(chǎn)生基本主題；⑦驗證基本主題。通過轉(zhuǎn)錄編碼、分析、解釋現(xiàn)象的意義和實質(zhì)，提煉要素、主題或本質(zhì)，以明確主題與主題之間的關系。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①研究者為制定合適的訪談提綱，在正式訪談前對4例病人進行預訪談，根據(jù)預訪談的結(jié)果調(diào)整訪談提綱；②納入不同年齡、性別、心功能和支架的研究對象，以確保研究結(jié)果的可信性；③根據(jù)研究對象的年齡、性格、文化程度、職業(yè)等基本特征，選擇通俗易懂的溝通方式，避免誘導性提問；④由2名以上的研究者對訪談資料共同進行記錄分析，始終保持著開放的心態(tài)，盡可能客觀真實地收集和記錄各種原始資料，以保證研究結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：缺乏疾病知識

2.1.1 欠缺健康指導 大多數(shù)病人對疾病的康復不了解，擔心疾病的預后。B3：“我出院可以運動嗎？我可以擴擴胸或者拉拉雙杠嗎？不會把支架拔出來吧！騎騎電動車可以嗎？”B11：“還會擔心以后會胸痛，這個支架會掉嗎？還會出現(xiàn)原來的癥狀嗎？”B12：“就不知道做了手術后什么感覺，做完這個手術之后，還有什么要注意的？”B15 ：“術后能不能彎腰蹲下去？可以打太極拳嗎？放什么支架要注意什么嗎？”B16：“我想知道裝了支架以后對生活有什么影響？”

2.1.2 科普渠道局限 大多數(shù)醫(yī)院的健康宣教都一直沿用傳統(tǒng)的口頭宣教的方式，可結(jié)合微信公眾號、APP等多種網(wǎng)絡形式，開拓科普的新渠道。B5：“我年齡大了，記不住這么多術后的注意事項，可以發(fā)個疾病保健的小冊子嗎？” B7：“我平時喜歡看抖音視頻，你們可以在抖音上錄制冠心病康復的視頻，這樣我就可以隨時隨地地學習。”B14：“現(xiàn)在開始想了解這個疾病，我也會在網(wǎng)上搜索，就不知道是不是對的，建議推廣醫(yī)院的微信公眾號或者微信群。”

2.2 主題2：難以調(diào)節(jié)情緒

2.2.1 情緒困擾 少數(shù)病人經(jīng)歷不良情緒的困擾。B4：“我聽別人說，裝了支架還會堵血管，就是有點擔心這個。”B8 ：“我比較膽小，有點擔心，這幾天都沒睡好，有時候晚上睡覺的時候會做不好的夢！”B13：“以后遇到事不能太高興了，要不然心臟受不了，所以快樂的事情都與我無關。”B14：“ 醫(yī)生說裝了支架后藥就不能停，就怕有時候忘記吃藥影響疾病康復。”

2.2.2 容易急躁 病人意識到自身急躁的性格不利于術后的康復。B2：“(我)最大的毛病就是急性子、抽煙，其他都還好，這個好難控制自己的情緒，平時要怎么做到不急躁？”B3：“我的脾氣不好，我自己也知道，盡量會注意的。”B17：“性格容易急，以后不管碰到什么事情就是不要急，這個要靠自己調(diào)整。”

2.3 主題3：影響日常生活

2.3.1 轉(zhuǎn)變健康行為 大多數(shù)病人都知道誘發(fā)冠心病的危險因素，且愿意改變不良的生活方式。B1：“不能生氣，不能做重活，不能吃豬油、肥肉，多吃點水果、蔬菜，鍛煉身體散散步。”B6：“以前會抽煙，進了醫(yī)院后就沒抽煙，老人家就是吃點清談的，主要是要戒煙、禁白酒。”B7：“現(xiàn)在要開始戒煙。”B13：“戒煙需要一個過程。”B14：“酒說不定以后還會喝，不要過量，誰也保證不了就不會復發(fā)，也是要自己注意。”B16：“有些劇烈的運動不能做，如拉桿。”

2.3.2 增添經(jīng)濟負擔 由于冠心病是慢性疾病，再加上疾病治療的費用較昂貴，需要長期吃藥，加重疾病治療負擔。”B1：“這個疾病，治療費有點貴，一直都要買藥吃，但是該花的錢還是要花，希望能治好病。”B2：“對家庭的經(jīng)濟有影響，一些重體力的工作不能做，身體不好就不能拼命賺錢。”B4：“這個心臟康復，醫(yī)保可以報銷嗎？如果醫(yī)保不報銷，那治療費用承擔不起。”

2.3.3 社會支持不足 家人朋友的參與以及當?shù)氐尼t(yī)療設施也會影響病人健康生活方式的依從性。B3：“平時出去應酬的時候，朋友同事都抽煙喝酒，你不抽就覺得很另類。”B5：“我都抽了十多年的煙，之前也有一段時間沒抽，后來又控制不住煙癮，有什么方法可以戒煙嗎？”B9：“ 我身邊朋友都喜歡喝酒的，不喝酒又不好，我喝點紅酒可以嗎？”B10：“來大醫(yī)院看病不容易，坐車來回折騰要一天，有些藥在縣城還買不到。”B12：“我住在鄉(xiāng)下，鄉(xiāng)下不像城里，沒有什么鍛煉身體的器材，平時就是散散步。”B13：“我當時突發(fā)心肌梗死，家里離醫(yī)院有點距離，立即打了急救電話，救護車到醫(yī)院的急診科要1個多小時，還好搶救及時，不幸中的萬幸，這條命是撿回來的。”

3 討論

3.1 加強健康指導，拓寬科普渠道 大多數(shù)病人對術后的康復知識不了解，目前健康宣教的傳播方式單一，主要為口頭講解，內(nèi)容缺乏針對性，效果不明顯[16]。因此，如何將健康教育與互聯(lián)網(wǎng)有效的結(jié)合，這已成為國內(nèi)外學者研究的熱點[17]。國外一項Mate分析顯示，將遠程醫(yī)療應用在疾病的健康教育中，有助于冠心病的二級預防[18]。范麗琦等[19]研究發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)思維的全媒體健康教育應用于冠心病病人中，能夠提高病人健康素養(yǎng)水平，促進健康生活方式的養(yǎng)成，對于改善病人生活質(zhì)量有積極的應用價值。王靜等[20]基于大數(shù)據(jù)搭建了PCI術后延續(xù)護理信息化數(shù)據(jù)平臺，為冠心病病人提供個性化的健康指導，結(jié)果表明基于大數(shù)據(jù)PCI病人信息管理平臺的應用可以提高病人對心血管風險因素的管理，促進病人的康復。隨著科技的進步與發(fā)展，網(wǎng)絡和智能化平臺已經(jīng)日益滲透在人們?nèi)粘Ｉ钪校虼酸t(yī)護人員也應緊跟時代的步伐，積極地推動醫(yī)療信息化平臺的建設，拓寬科普服務渠道，重視疾病的健康宣教，多渠道傳播相關疾病的康復知識，從而降低疾病的復發(fā)風險。

3.2 評估病人心理狀態(tài)，做好情緒管理 大多數(shù)病人擔心因自身的性格急躁消極，影響疾病的康復。這與國外研究結(jié)果一致，具有A型行為模式的人更易于患上冠心病，其特征是脾氣比較暴躁、有闖勁、遇事容易急躁、不善于克制、易激惹、敵意，喜歡爭強好斗[21]。楊紅培[22]研究結(jié)果顯示，冠心病病人A型行為模式可以直接影響情緒，也可以通過影響心理一致感，來間接影響病人的情緒，因此通過對冠心病病人A型行為模式的矯正可減少或減輕抑郁、焦慮、人際關系敏感、敵意等心理問題的發(fā)生，此外薄海美等[23]研究結(jié)果顯示，A型性格是冠心病病人發(fā)生不良事件的危險因素，因此醫(yī)護人員要多關注病人的情緒狀態(tài)，善于識別病人的不良情緒，注意了解病人的心理活動，關心、體貼病人，對病人因焦慮抑郁而產(chǎn)生的痛苦體驗表示出理解和同情，最大限度地幫助病人減輕恐懼和焦慮心理，為病人提供全面、綜合的護理，有助于疾病的康復。

3.3 積極開展心臟康復，提高康復依從性 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)冠心病病人都意識健康生活方式的重要性，愿意改變不良生活習慣。《冠心病心臟康復/二級預防中國專家共識》指出，斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等因素均可導致斑塊不穩(wěn)定，而通過二級預防措施綜合控制危險因素，可以顯著降低心血管復發(fā)事件，提高冠心病病人的生存率[24-25]，因此需加強二級預防的有效管理。一項綜述指出將遠程健康應用于冠心病病人二級預防中，降低冠心病相關風險行為，改善心臟相關生理參數(shù)，提高健康相關生活質(zhì)量[26]。國內(nèi)喬秋萍等[27]評價居家護理平臺對PCI病人自我管理的應用效果，對200例PCI術后病人作為研究對象，結(jié)果顯示基于居家護理平臺的管理可有效提高PCI術病人的自我管理能力并促進生活方式改變。目前我國心臟康復的建設還處于探索階段，術后病人參與率低，社會支持不足，導致依從性不佳[28-29]。郭佳茹等[30]采用質(zhì)性研究的方法，了解冠心病病人參與心臟康復感知的障礙，研究結(jié)果表明缺乏社會及家庭支持、缺乏轉(zhuǎn)診、社會經(jīng)濟條件及醫(yī)務人員支持不足是冠心病病人參與康復的主要阻礙，因此還應結(jié)合現(xiàn)代科學技術，尋求家庭和社會力量的支持，家人的理解和社會支持對病人來說勝于良藥，讓病人家屬參與疾病的康復過程中，政府和醫(yī)院相關管理部門也應積極推動心臟康復中心的建設，改善病人的社會支持現(xiàn)狀，有利于提高病人的康復依從性。

4 小結(jié)

本研究通過訪談法深入分析PCI病人的心臟康復護理需求，共提煉出缺乏疾病知識、難以控制情緒、影響日常生活3個層面主題，建議臨床護理人員應重視健康指導在疾病康復過程中的作用，結(jié)合信息技術拓寬科普渠道，及時評估病人心理狀態(tài)，做好病人情緒管理，相關管理部門也應積極開展心臟康復建設，完善心臟康復的基礎設施，滿足病人的康復需求，從而提高病人的生活質(zhì)量。