2018—2020年廈門市狂犬病暴露人群流行病學特征變化及相關健康行為的調查研究

鄭菲菲，李智海，張詩霞，游 成，吳楊玲

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人獸共患傳染病，感染后病死率幾乎為100%，接種狂犬疫苗是預防和控制狂犬病發病最有效的措施[1-2]。我國是全球狂犬病發病數最多的國家之一，狂犬病是我國重大的公共衛生問題[3-4]。通過近年多方面管控措施，我國狂犬病新發病例已相對減少，正朝著實現“2030年消除狂犬病”的目標努力[5-6]。但隨著現代人生活方式的改變，家養寵物數量逐年增多，動物致傷病例數逐年攀升，為我國狂犬病的有效防控埋下巨大隱患[7]。國內各地區狂犬病相關研究的重心也轉向動物致傷暴露后的流行病學分析以及預防處置的規范化現狀。早在2011年相關學者對2008—2010年廈門市狂犬病暴露人群的相關特征進行過分析討論[8]。近10年來，廈門市居民生活方式、城市環境均發生了天翻地覆的變化。但是廈門市目前仍無統一的電子化信息上報平臺，各大醫院信息難實現共享，為評判狂犬病暴露者流行病學特征的變化、居民狂犬病暴露相關健康行為的改善情況造成巨大困難。因此本研究擬通過分析2018—2020年于我院就診的廈門市狂犬病暴露者的相關信息，與2008—2010年的相關數據進行對比，以探討相關政策法規、狂犬病健康教育的效果，旨在為完善防控策略、為社區、急診科醫護人員的健康宣教提供針對性的方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》[9]定義的狂犬病暴露人群為研究對象，采用回顧性分析的研究方法調查2018年1月1日—2020年12月1日在我院急診外科犬傷門診就診者的相關資料。

1.2 研究方法 就診病人經由急診外科犬傷門診醫生評估后，由醫生手動填寫廈門市狂犬病暴露信息登記表中的傷口暴露級別、處理措施、狂犬疫苗接種時間、接種劑次、接種劑量、是否需要接種狂犬病人免疫球蛋白以及相應劑量等內容。傷口暴露級別根據《狂犬病預防控制技術指南(2016版)》的界定標準[9]。Ⅰ級：接觸或喂養動物，或完好皮膚被舔。Ⅱ級：裸露皮膚被動物輕咬，或無出血的輕微擦傷、抓傷。Ⅲ級：皮膚被單處或多處貫穿性咬傷或抓傷，或開放性傷口，黏膜被污染，或破損皮膚被舔。由病人手動填寫包括姓名、性別、年齡、職業、受傷時間、就診時間、暴露部位級別、傷口處理方法、疫苗接種情況等內容。以2011年廈門市相關調查資料為基線數據進行對比分析[5]。

1.3 統計學方法 采用Epidate 3.0軟件進行雙人數據錄入。使用SPSS 16.0軟件進行統計分析，定量資料采用中位數(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，定性資料采用人數和構成比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 狂犬病暴露者一般資料現狀及變化情況 本研究共納入9 589例狂犬病暴露者，年齡1個月至99歲，年齡中位數28(21.0,39.5)歲；76.0%受傷者為40歲以下人群；男4 526例(占47.2%)，女5 063例(占52.8%)；共涉及29種不同職業，占比靠前的職業為學生(占14.2%)、家務/退休(占10.3%)、公司職員(占7.5%)、外賣員/快遞員(占6.4%)、工人(占6.2%)。詳見表1。

表1 狂犬病暴露者一般資料現狀及變化情況 單位：例(%)

2.2 狂犬病暴露者受傷狀況現狀及變化情況 本研究結果顯示，9 589例狂犬病暴露者中以Ⅱ級暴露為主，受傷部位主要為上肢。由狂犬病暴露例數的月份分布情況可見每年的6～10月仍為狂犬病暴露的高發時段。詳見表2。

表2 狂犬病暴露者受傷狀況、月份分布現狀及變化情況 單位：例(%)

2.3 傷人動物基本情況現狀及變化情況 本次調查結果顯示，傷人動物種類中犬類4 881例(占50.9%)，貓3 792例(占39.5%)，鼠類279例(占2.9%)，兔類134例(占1.4%)，其他動物如豬、猴、蝙蝠等139例(占1.4%)，不詳/不明動物364例(占3.8%)；其中家養動物占88.9%，流浪/野生動物/不詳共計11.2%；家養動物中疫苗接種率略高于10年前的3.7%(χ2=33.957，P<0.001)。見表3。

表3 傷人動物基本情況現狀及變化情況 單位：例(%)

2.4 狂犬病暴露后處理措施現狀及變化情況 本研究結果顯示，9 589例狂犬病暴露者的就診時間1～839 h，就診時間中位數為6(2,24)h；83.2%的病人能夠在傷后24 h內就診，8.2%在48 h內就診，1.9%在72 h內就診，6.7%就診時間長于傷后72 h；傷口處理方式：9 439例(占98.4%)在犬傷門診處理，147例(占1.6%)就診前已自行正確處理；在應進行狂犬疫苗接種的9 530例Ⅱ級、Ⅲ級暴露者中有8 657例(占90.8%)完成了全程接種，873例(占9.2%)未進行全程接種；381例Ⅲ級暴露者注射了狂犬病人免疫球蛋白，接種率占12.7%。病人傷后24 h就診率、全程接種率低于10年前，狂犬病人免疫球蛋白接種率高于10年前，差異均有統計學意義。見表4。

表4 狂犬病暴露后處理措施現狀及變化情況 單位：例(%)

3 討論

3.1 狂犬病暴露人群的人口學特征現狀及10年間變化情況 本研究結果顯示，目前廈門市狂犬病暴露人群以中青年人為主，與10年前數據一致，但區別于國內其他地區的相關研究[4,10]。40歲以下人群占76.0%，略高于10年前的71%；20～30歲人群占34.6%，高于10年前的29.3%，為狂犬病暴露的主要人群。在以往研究中，老年人、低收入、低文化群體被認為是狂犬病防治的重點人群[11-12]。本研究結果意味著在廈門市這種經濟較發達的特區城市，中青年尤其是青年人，應該作為今后健康宣教的重點人群。該人群接受能力較強，可利用自媒體平臺推廣狂犬病的相關預防知識。男女性別比由10年前的1.37∶1變為0.89∶1，女性現已轉變成為暴露的主要人群，這可能與當前女性飼主數量增加有關。在既往相關研究中，農民是狂犬病暴露的首要人群[4,10,13]。但隨著廈門市城市化進程的加速，傳統意義上的農民職業變得逐漸模糊，如今農民職業的占比已相對較少，外賣員/快遞員等新興職業開始成為狂犬病暴露的高危人群之一。學生群體現成為當前廈門市狂犬病暴露的主要人群。相關學者對2007—2018年我國狂犬病發病人群進行調查發現，其中11%的狂犬病病人為學生群體[4]。這一現狀極其不容樂觀，意味著將狂犬病預防知識帶進校園是迫切且必要的。

3.2 狂犬病暴露者受傷現狀及10年間變化情況 與10年前比較，目前廈門市動物致傷程度以Ⅱ級暴露為主，咬傷程度最重的Ⅲ級暴露者占比降幅明顯；咬傷部位由過去的下肢轉變為現在的上肢為主。這可能與當前傷人動物以家養寵物為主有關。家養動物性格相對溫順，與飼主互動多，但也增加了人類與其肢體接觸與受傷的機會。從受傷時間的月份分布來看，6～10月為動物咬傷的高發月份，與國內相關研究及10年前趨勢基本一致，即夏、秋兩季多于春、冬兩季[10,14]。廈門市地處福建省南部，6～10月仍氣候炎熱，人群著衣單薄，容易傷及皮膚；高溫也會導致犬狂躁、不安而出現攻擊行為[15]；同時也與動物的發情期有關[11]。根據國內相關狂犬病患病者的調查研究顯示，我國狂犬病病例亦多集中在夏秋兩季[11]。因此，相關部門在指定狂犬病防治知識培訓計劃時，應額外增加在夏秋季節的培訓次數和宣傳力度，減少高危人群的季節性暴露風險。

3.3 傷人動物基本特征及10年間變化情況 貓類、犬類一直是我國狂犬病致病與暴露的主要物種[11,14]。與10年前比較，犬類仍是目前動物致傷的主要物種，但是貓類致傷例數占比從10年前的5.2%暴漲到當今的39.5%。這與當前城市中寵物貓數量增加不無關系。據文獻報道，我國目前家養貓類的平均密度已由過去的1.48只/100人上升至1.83只/100人[11]。而在寵物貓的飼主中，接近80%為40歲以下人群，養貓的女性占比高達88.8%[16]。在當前城市社會流動和個體化進程加快的背景下，“空巢青年”數量增多，都市青年試圖通過養寵物的方式來緩解在社會關系網絡脫嵌過程中出現的孤獨感，而貓類體型嬌小更能帶給現代青年精神上的安慰[16]。這一現狀也反映了當前城市中寵物的功能轉變與中青年人的生活方式變化。本次調查結果還顯示，致傷動物的免疫率高于10年前。10年前傷人動物的低免疫率與流浪動物占比高存在一定關系。目前88.9%的致傷動物均為家養動物，但是僅5.8%的免疫率值得引起思考。世界衛生組織(WHO)認為，動物狂犬疫苗接種率達到80%將可切斷狂犬病的傳染源[17]。而我國近年來寵物免疫率有所下降，且貓的免疫率遠低于犬。人們一般認為家養的、外觀健康、無癥狀動物無須常規接種疫苗，不知動物先天狂犬病病毒攜帶率仍有4.1%～17.7%[15]。動物飼主的疾病預防意識差，在家養寵物數目的劇增的現代都市背景下，給狂犬病的防護帶來了極大的威脅[12]。

3.4 暴露后處理方式現狀及10年間變化情況 本研究結果顯示，目前僅83.2%的病人在能夠在傷后24 h內就診，這一數據遠低于10年前的96.0%。這一現狀可能和10年前傷人動物主要為野生動物為主有關。暴露后24 h內是接種狂犬疫苗的最佳時期[18]。暴露后就醫不及時，意味著面臨著無法達到最佳的免疫效果，仍存在感染狂犬病的風險[19]，尤其是本次調查發現最長有傷后35 d方來就診的病人。在今后的狂犬病防控知識宣傳中應強調及時就診的必要性。有98.4%的病人在犬傷門診進行傷口處理，一定程度上說明僅少數病人掌握傷口處理的正確方式。意味著廈門市的狂犬病暴露后處理知識的普及仍任重道遠。病人若能自行掌握Ⅰ級、Ⅱ級暴露傷口的處理方法，將極大降低犬傷門診的就診壓力與就診費用，也能夠降低交叉感染的風險，尤其是在當前疫情防控常態化的背景下。目前有9.2%的病人未進行全程的疫苗接種，未完成全程接種將無法提供疫苗的完整保護力。首診醫生及護士應在第一次接診病人時候做好相關宣教，強調按時、全程接種的重要性。目前廈門市狂犬病人免疫球蛋白的注射率高于10年前，但仍只有12.7%。狂犬病人免疫球蛋白低注射率是我國各個地區普遍存在的問題[15,20-22]。根據狂犬病防治指南的要求[9]，Ⅲ級暴露者在完成狂犬疫苗注射后還需注射狂犬病人免疫球蛋白。但是狂犬病人免疫球蛋白費用相對昂貴，尚未納入醫保報銷范疇；注射方式復雜，包括傷口局部封閉注射+臀部肌肉注射，病人的接種意愿低。目前狂犬病預防知識的宣教多強調狂犬疫苗的注射，對于狂犬病人免疫球蛋白的宣傳力度較低。病人對于注射狂犬病人免疫球蛋白的必要性持懷疑態度，而在病人認知不足的前提下大多數接診醫護人員也未盡到詳盡的宣教義務[11]。今后應在社區、醫院、學校等方面加強相關宣傳力度，讓病人及家屬更加積極、主動地完成狂犬病暴露的規范流程。

4 小結

本研究縱向比較了2008—2010年與2018—2020年2個時期廈門市居民狂犬病暴露者的流行病學特征變化情況，探討經過這10年的疾病知識的宣傳對目前廈門市居民對狂犬病的預防知識、健康行為的改善效果。研究發現當今廈門市狂犬病暴露人群數量較前激增，人口學特征、傷人動物特征出現了較大變化，廈門市居民對于狂犬病預防的相關健康行為得到了一定改善，但仍存在許多不足甚至退步現象。有關部門需要針對近年來的薄弱點和退步點開展針對性的干預，制定符合時代發展的宣教方案，為實現2030年消滅狂犬病的目標繼續努力。本研究也存在一定客觀局限：如廈門市尚未實現狂犬病暴露病人信息的電子化，仍是以紙質版的方式進行登記匯總，可能存在信息遺漏、記錄丟失情況，難以獲取其他醫院的相關數據；相關記錄表格近年來多次修改補充，10年前后相關信息存在一定的差異等。希望今后研究能由政府部門牽頭，完善相關電子信息平臺，制作統一的登記表格，挖掘更多有價值的信息。